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低密度脂蛋白膽固醇5.2nmol/L甘油三酯3.8mmol/L是否一定需要用他汀類藥物聯(lián)合貝特類藥物治療？ 這是半年前我遇到的一位43歲體態(tài)較胖的男性患者，體檢發(fā)現(xiàn)總膽固醇7.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇5.2mmol/L ，甘油三酯3.8mmol/L，肝酶輕度增高，頸動(dòng)脈超聲有輕度狹窄和脂肪肝。醫(yī)生讓他每天口服瑞舒伐他汀10mg，非諾貝特200mg和阿斯匹林。他聽說這幾種藥物聯(lián)合用副作用太大，又有過胃出血史不知該怎么辦，于是找到我。 我問了一下病史，父有高血壓，本人不嗜煙酒，近5年來胃口好，吃得較多體重增加了近20多斤，近二年發(fā)現(xiàn)血壓平時(shí)常在140/90mmHg上下徘徊，平時(shí)服用氯沙坦鉀100mg，冬天血壓常超標(biāo)需要加氨氯地平片。體檢報(bào)告高密度脂蛋白膽固醇僅0.87mmol/L,空腹血糖5.9mmol/L，糖化血紅蛋白確高達(dá)6.3%，肝酶ALT67，B超聲輕到中度脂肪肝。頸動(dòng)脈超聲提示左右各有2-3個(gè)5-15mm的小斑塊，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈20%-30%狹窄。 類似中青年有早期輕度三高的患者并不少見，往往與進(jìn)食過多高熱量的動(dòng)植物脂肪和各種糖類而導(dǎo)致肥胖有關(guān)，尤其是有三高家族史的人。 患者空腹血糖5.9mmol/L（3.9-6.0mmol/L)仍屬于正常范圍內(nèi)，是指胰島細(xì)胞經(jīng)過12個(gè)小時(shí)尚能分泌足量的胰島素使血糖降到6以下），但從糖化血紅蛋白達(dá)到6.3%（正常值4%-6%）相當(dāng)長時(shí)間以來內(nèi)你每天24小時(shí)的平均血糖值已達(dá)到7.5mmol/L，則餐后2小時(shí)血糖值必然超過7.8，甚至可能己大于11.1mmol/L夠得上糖尿病的診斷，這種情況必須檢查餐后2小時(shí)血糖或做糖耐量測試。因此他即使不夠糖尿病的診斷就屬于糖前期，離糖尿病僅半步之遙。 甘油三酯3.8mmol/L導(dǎo)致脂肪肝及轉(zhuǎn)氨酶升高都與吃有關(guān)系，包括肥胖和糖化血紅蛋白異常。且甘油三脂和髙密度脂蛋白膽固醇呈反比。這種情況如任其發(fā)展下去必然會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎等主要臟器和大動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展加速；尤其是他的低密度脂蛋白膽固醇較高。因?yàn)槿吆蛣?dòng)脈粥樣硬化病變都是慢性進(jìn)展性疾病，如果服藥將是長期甚至是終身的。 尤其是患者的低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯均明顯升高，而高密度脂蛋白膽固醇有明顯偏低，頸動(dòng)脈已經(jīng)發(fā)現(xiàn)板塊和輕度狹窄。 對于因此這樣的患者首先必須改變他以往不健康的飲食習(xí)慣，少吃多動(dòng)，只有產(chǎn)生饑餓感才會(huì)使體內(nèi)多余的脂肪通過三羧酸循環(huán)，轉(zhuǎn)化為血糖提供人體活動(dòng)所需要的的能量。于是我與患者進(jìn)行了充分的溝通，分析了目前他所處于的健康情況，讓他自己選擇是靠意志和毅力，嚴(yán)格的控制飲食并增加運(yùn)動(dòng)量，使攝入食物中的熱量和身體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等所消耗的熱量成反比，才能達(dá)到減肥和縮小胃容量的目的。體重下降20斤非但甘油三酯會(huì)明顯的下降或正常，脂肪肝也會(huì)逆轉(zhuǎn)消失，肝酶也會(huì)正常（脂肪過度侵入肝內(nèi)非但搶走了肝細(xì)胞的血供還會(huì)擠壓肝細(xì)胞導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡釋放出肝酶），血糖和糖化血紅蛋白完全可能恢復(fù)正常。 不少發(fā)胖后出現(xiàn)原發(fā)性高血壓的患者，減肥后血容量明顯下降，四肢和腹腔內(nèi)過多的脂肪對肌肉內(nèi)和腹腔臟器內(nèi)血管的壓迫減輕了，往往血壓也會(huì)明顯下降或恢復(fù)正常。因?yàn)橐酝愃频幕颊叽蠖嘣跍p肥后獲得成功，少數(shù)控制不了自己的食欲和饑餓感的患者只能長期依靠藥物治療。 他汀類藥物的藥物是必須要用的。由于甘油三酯也高，如果要想降低下來，效果較好的必然是貝特類藥物。但是同時(shí)用這兩類藥物雖然可以分別降低膽固醇和甘油三酯，但這兩類藥物相互作用產(chǎn)生的毒副反應(yīng)可能性也會(huì)增大，如果還有其他降壓、降糖等藥物同時(shí)長期服用產(chǎn)生肝損、肌損概率會(huì)增高。但占總膽固醇65%的低密度脂蛋白膽固醇LDL增高往往遺傳因素導(dǎo)致以肝臟為主體力膽固醇代謝功能障礙有關(guān)，而與飲食因素關(guān)系很小。對于他這樣的情況必須把LDL降到2.1-2.6mmol/L以下，即要使原來的5.2mmol/L降低60%左右，同時(shí)最好也能降低些甘油三酯。因此我建議他服用瑞舒伐他汀10mg 依折麥布10mg，從理論上來說聯(lián)合使用可以使LDL下降50-55% 18%-20%。阿斯匹林根本就不需要用。 6個(gè)月后他通過自已的意志和毅力減掉22斤，血壓只吃50mg氯沙坦可維持在120/80mmHg左右。空腹血糖4.9mmol/L，糖化血紅蛋白5.4%。肝酶小于40，甘油三酯降至1.6，HDL上升至1.4。LDL最近保持在2.0-2.2mmol/L之間。B超未見脂肪肝，頸動(dòng)脈粥樣斑塊僅剩左側(cè)二個(gè)小的，左頸動(dòng)脈狹窄僅10%左右。我相信堅(jiān)持下去一定會(huì)更好。 類似這樣的青中年患者不少，通過該例患者的兩種治療模式可以看到控制不住嘴巴會(huì)導(dǎo)致代謝綜合征：肥胖 高血壓 高血糖 高脂血癥=動(dòng)脈粥樣硬化，十年、廿年、卅年后一定會(huì)找你算帳。那時(shí)也許你巳擁有可以擁有的一切而唯獨(dú)擔(dān)心自己的健康的時(shí)候。 2021.2.11給讀者拜個(gè)早年    |
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