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⊙作者 / 趙卉霖 ⊙單位 / 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 肺動(dòng)脈高壓 （PH） 是一大類由多種病因引起的，以肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高，伴或不伴有小肺動(dòng)脈病變?yōu)樘卣鞯膼盒苑窝芗膊?，往往可引起右心功能衰竭甚至死亡?/span>其血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為海平面靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓力 ≥25mmHg （1 mmHg=0.133 kPa ） ，介于 20-25 mmHg 者為臨界 PH 。不同病因?qū)е碌?PH 3 年存活率為 20%-80% 。其中先天性心臟病導(dǎo)致的 PH 預(yù)后較好， 3 年存活率約 80％ 。結(jié)締組織病和人類免疫缺陷病毒相關(guān)病變導(dǎo)致的 PH 預(yù)后較差， 3 年存活率為 20%-40% 。而特發(fā)性 PH 從診斷到死亡的平均存活年限僅 2.8 年。由于 PH 總體預(yù)后較差，也被稱為心血管系統(tǒng)的癌癥。右心導(dǎo)管檢查是診斷 PH 的「 金標(biāo)準(zhǔn) 」。超聲心動(dòng)圖是篩查 PH 最重要的手段之一，不僅可以定量測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，評(píng)估 PH 嚴(yán)重程度，還可為 PH 提供病因?qū)W診斷（例如先天性心臟病或者瓣膜?。?，但對(duì)特發(fā)性 PH 作用有限。利用多普勒超聲心動(dòng)圖可以對(duì) PH 嚴(yán)重程度分級(jí)（圖 1 ）如下：3. 呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)性 PH ；5. 不明原因性和/或多因素導(dǎo)致的 PH 。二、 多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)估 PH 的常用方法超聲心動(dòng)圖能夠全面提供心臟的解剖信息和功能信息，較準(zhǔn)確的無創(chuàng)性定量評(píng)估肺動(dòng)脈壓力，操作便捷，有較高的敏感性和特異性，是目前篩選 PH 的最主要方法。超聲測(cè)量肺動(dòng)脈壓力主要有以下幾種方法：這個(gè)方法對(duì)超人們來說應(yīng)該并不陌生，幾乎是最常用的方法。適用于無右室流出道梗阻及肺動(dòng)脈狹窄、無室間隔缺損等的患者。在沒有右心室流出道梗阻及肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，收縮期右心室內(nèi)壓力與肺動(dòng)脈收縮壓近似相等。右心室內(nèi)壓力可通過三尖瓣口跨瓣壓差與右心房內(nèi)壓力 （ RAP ） 間接獲得，故肺動(dòng)脈收縮壓也可以通過三尖瓣口跨瓣壓差進(jìn)行評(píng)估。公式為肺動(dòng)脈收縮壓=右室收縮壓=三尖瓣跨瓣壓差+右房壓= 4×VTR2 （三尖瓣反流最高流速平方）+RAP 。操作方法為心尖四腔心切面 CW 取三尖瓣反流最高流速即 VTR （圖 2 ）。RAP 代表右心房壓力。右心房大小正常，輕度三尖瓣反流時(shí)， RAP 約 5 mmHg ；右心房輕度增大，中度三尖瓣反流時(shí)， RAP 約 10 mmHg ；右心房明顯增大，重度三尖瓣反流， RAP 約 15 mmHg 。RAP 還可以通過下腔靜脈內(nèi)徑及其隨呼吸變化率進(jìn)行評(píng)估（圖 3 ）。RAP 的評(píng)估也可以依據(jù) RA 大小、下腔靜脈（ IVC ）內(nèi)徑和IVC塌陷率。其中， IVC 塌陷率=（呼氣末 IVC 內(nèi)徑－吸氣末 IVC 內(nèi)徑）/呼氣末 IVC 內(nèi)徑。根據(jù)肺動(dòng)脈瓣反流頻譜可以估肺動(dòng)脈平均壓和間接評(píng)估肺動(dòng)脈舒張壓。有研究認(rèn)為，肺動(dòng)脈瓣反流舒張?jiān)缙冢ㄗ⒁馐窃缙冢┑姆逯祲翰钆c肺動(dòng)脈平均壓高度相關(guān)。即肺動(dòng)脈平均壓=肺動(dòng)脈瓣舒張?jiān)缙诜逯档姆戳鲏翰? 4×VPAEarD2 （圖 4 ）。圖 4 測(cè)量肺動(dòng)脈瓣反流舒張?jiān)缙诹魉?/span>在無三尖瓣狹窄時(shí)，右心室舒張壓與 RAP 相等，肺動(dòng)脈舒張壓與右心室舒張壓壓力階差為 4VPR2 。即肺動(dòng)脈舒張壓=肺動(dòng)脈瓣舒張晚期的反流壓差+ RAP = 4×VPAED2+RAP 。測(cè)量方法為胸骨旁心底主動(dòng)脈短軸切面 CW 取肺動(dòng)脈瓣反流舒張?jiān)缙诹魉倩蚴鎻埻砥诹魉佟?/span>當(dāng)無左室流出道系統(tǒng)狹窄時(shí)，左室收縮壓=肱動(dòng)脈收縮壓（ SBP ），若患者患有先天性心臟病，但無左室及右室流出道系統(tǒng)狹窄時(shí)，可選用心內(nèi)分流法評(píng)估肺動(dòng)脈壓力。適用于室間隔缺損（ VSD ）且沒有左右心室流出道梗阻患者，此時(shí)收縮期左、右心室內(nèi)壓力與主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力大致相等，故肺動(dòng)脈收縮壓可通過SBP與室間隔缺損分流壓差 （△PVSD） 獲得。當(dāng) VSD 為左向右分流時(shí)，左室收縮壓－右室收縮壓= △PVSD ，肺動(dòng)脈收縮壓=右室收縮壓=左室收縮壓－△PVSD 。當(dāng) VSD 為右向左分流時(shí)，右室收縮壓－左室收縮壓= △PVSD ，肺動(dòng)脈收縮壓=右室收縮壓=左室收縮壓+△PVSD ，其中左室收縮壓= SBP ，△PVSD=4VVSDMAX2 。測(cè)量方法為心尖四腔心切面 CW 取室間隔缺損分流最高流速 VSDmax ，血壓計(jì)測(cè)量 SBP 。適用于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 （PDA） 且沒有左右心室流出道梗阻患者。和方法 3 原理相同， PAD 為左向右分流時(shí)，肺動(dòng)脈收縮壓= SBP－4VPDAmax2 ；PAD 為右向左分流時(shí)，肺動(dòng)脈收縮壓= SBP+4VPDAmax2 。測(cè)量方法為肺動(dòng)脈長軸切面 CW 取動(dòng)脈導(dǎo)管未閉最大分流速度 PDAmax ，血壓計(jì)測(cè)量 SBP 。有研究指出，以上方法對(duì)于個(gè)體患者可能發(fā)生高估或者低估。因此， 2015 年 ESC/ERS 制定了相關(guān)的 PH診 斷和治療指南。該指南指出，可以利用以下指標(biāo)來幫助判斷肺動(dòng)脈高壓存在的可能性，至少存在兩個(gè)以上的指征，才考慮 PH 。此外，該指南利用三尖瓣反流最高流速以及肺動(dòng)脈高壓征象對(duì) PH 的危險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)估。 圖 6 PH 的危險(xiǎn)度評(píng)估超聲心動(dòng)圖評(píng)估 PH 的可靠性依賴于超聲束與血流束平行程度，若二者之間成角較大，則有可能低估肺動(dòng)脈壓力。另外，右心室收縮功能對(duì)壓力評(píng)估也會(huì)產(chǎn)生影響，右心室收縮功能受損明顯的患者，三尖瓣反流速度低，此時(shí)不能完全排除 PH 的存在。[1] 劉蕾, 馬壯. 肺動(dòng)脈高壓診治指南解讀[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2020, v.40(05):31-35.[2] 吳積新. 超聲心動(dòng)圖對(duì)肺動(dòng)脈高壓的診斷價(jià)值[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2014(04):64-66. [3] 靳文英, 王之龍, 朱天剛.肺動(dòng)脈高壓的心臟超聲評(píng)估[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2019, 018(012):1196-1198. [4] 婁平才. 超聲心動(dòng)圖對(duì)肺動(dòng)脈高壓的診斷價(jià)值研究[J]. 醫(yī)學(xué)食療與健康, 2020, 018(004):P.173-173,175.
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