西醫(yī)跟中醫(yī)掐架了好多年，但中西醫(yī)認同度最高的，也可以說西醫(yī)對中醫(yī)治療手段最能接受的，可能就非“活血化瘀”莫屬了，以活血化瘀為指導的中藥注射液，相信西醫(yī)大夫比中醫(yī)人運用的還要多。

相對于具有“活血化瘀”功效的中藥注射液，活血化瘀的方劑就更加豐富多彩了，在骨疼痛科病區(qū)工作的時候，最常見到的兩張方子是身痛逐瘀湯和復元活血湯，骨疼痛科的病人有幾個沒瘀的？身痛逐瘀湯祛一身之瘀，自然而然就成了最愛，復元活血湯名字聽著就“雅致”，所以臨床中很多人想當然的就寫成了“復原活血湯”；在心腦病科，補陽還五湯和血府逐瘀湯可能運用的是最多的了；在婦產(chǎn)科，四物湯、桂枝茯苓丸、溫經(jīng)湯、生化湯等，也是醫(yī)生們的常用“活血”方，曾經(jīng)隨機問過轉(zhuǎn)科的中醫(yī)大學生們，試著說出自己腦海中的“活血化瘀”方，10個算及格，可真正能達到及格的，還真沒有幾個學生，那中醫(yī)的活血化瘀方到底有多少呢？我們又該怎么區(qū)別運用呢？中醫(yī)人對瘀血又是怎么理解的呢？

活血化瘀用經(jīng)方！

早在兩千多年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》對氣血就有了較為詳細的描述，提出：“氣血不和，百病乃變化而生”，《素問·繆刺論》中曰：“惡血留內(nèi)，腹中滿脹，不得前后?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“孫絡(luò)外溢，則經(jīng)有惡血”?！鹅`樞·水脹篇》云：“惡血當瀉不瀉，血不以留止。”《素問·至真要大論》則直接提出了治療原則：“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”。以上經(jīng)典條文為“活血化瘀”奠定了理論基礎(chǔ)，漢代張仲景遵《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》之旨，總結(jié)了漢以前醫(yī)家的臨床經(jīng)驗，對活血化瘀的理論和臨床應用進行了系統(tǒng)整理和完善，在其所著《傷寒雜病論》中就匯總有21首活血化瘀方劑。那瘀血到底是什么呢？現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)學高等教育教材做出來如下總結(jié)。

瘀血是指體內(nèi)血液停滯，包括離經(jīng)之血沒有排出及消散而停積于體內(nèi)的病理性產(chǎn)物，以及血液在血管內(nèi)運行不暢而阻滯于臟腑經(jīng)絡(luò)之內(nèi)的病理變化。

歸納起來有如下共同特點：(1)疼痛：多為刺痛，部位固定不移，拒按，且多晝輕夜重。(2)腫塊：腫塊固定不移，在體表皮呈青紫或青黃;在體內(nèi)為瘕積，質(zhì)硬或壓痛，或脅下有痞塊。(3)出血：血色紫暗，夾有瘀塊。(4)望診：可見面部、口唇、指甲青紫;舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑。久瘀可見面色黧黑，肌膚甲錯，皮下紫斑，或有青筋外露。(5)脈診：脈象見細澀，或結(jié)代。

總之，瘀血的內(nèi)涵極其廣泛，臨床上散見于內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮各科病癥中，故活血化瘀法臨床運用尤為多見?；剡^頭來，再看張圣人在《傷寒雜病論》中對“瘀血”是如何認識和治療的。

《內(nèi)經(jīng)》雖對瘀血已有所認識，但首次明確提出瘀血這一診斷名稱并作為一個病證，是張仲景的《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇，并在該篇中總結(jié)出瘀血的主要脈證：“病人胸滿，唇痿，舌青苔燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人腹?jié)M，為有瘀血?！绷硗?，在《傷寒論》237條也指出：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之?！绷硗猓倬斑€有“干血”、“蓄血”、“癥瘕”的記載。

從整部《傷寒雜病論》來看，仲景先師活血化瘀類的方子，可以總結(jié)為八大類，分類如下:

腸癰第一方，且看大黃牡丹湯。

第一類，泄熱化瘀類：代表方劑有桃核承氣湯、大黃牡丹湯。

參見條文如下:① 太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。(《傷寒論》109條)②腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時時發(fā)熱，自汗出，復惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。(《金匱要略·腸癰》)

桃核承氣湯由桃仁、大黃、桂枝、甘草、芒硝五味藥組成，為泄熱逐瘀劑，用于治療熱結(jié)膀胱的蓄血證。大黃牡丹湯以大黃、桃仁、丹皮泄熱下瘀血，冬瓜子、芒硝排膿去積，治營血瘀結(jié)于腸所致的腸癰未成膿者。此二方均以活血化瘀以清熱涼血之藥，有化瘀泄熱之功。

海陸空三軍聽命，起死回生活血第一方---抵擋湯！

第二類，破血逐瘀類：代表方劑有抵當湯、抵當丸、下瘀血湯。

參見條文如下 ：①太陽病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在血故也，抵當湯主之。(《傷寒論》124條)；太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也。抵當湯主之。（《傷寒論》125條）；婦人經(jīng)水不利下，抵當湯主之。（《金匱要略·婦人雜病》）。②傷寒有熱，少腹?jié)M，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸。《傷寒論》126條）。③師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之；亦主經(jīng)水不利。（《金匱要略·婦人雜病》）

以上三方是《傷寒論》和《金匱要略》中活血化瘀類方中力量峻猛，有破血逐瘀作用。抵當湯方用虻蟲、桃仁、大黃、水蛭，海陸空三軍并用，以治蓄血重證，以及婦人因瘀血結(jié)實所致的閉經(jīng)，少腹硬滿當是必備之癥，抵當丸者即改湯為丸，以取峻藥緩攻之意。下瘀血湯方用大黃、桃仁、蟅蟲，有攻逐瘀血之功，方用上藥研末煉蜜為丸，也是取峻藥緩攻之意。

溫經(jīng)活血溫經(jīng)湯，婦人宮寒必備方！

第三類，溫經(jīng)活血類：代表方劑有溫經(jīng)湯、當歸四逆湯 。

參見條文如下:①婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口乾燥，故知之。當以溫經(jīng)湯主之。（《金匱要略·婦人雜病》）。②手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。（《傷寒論》351條）。

溫經(jīng)湯主治沖任虛寒兼有瘀血，病位主要在腹；當歸四逆湯主治血虛寒凝，血脈不暢，病位主要在四肢。

上述方劑中，其組方特點是用活血化瘀藥伍以溫經(jīng)散寒之品，均有使瘀血得溫而行之意，然各有不同，如溫經(jīng)湯以補益氣血為基，再加以溫經(jīng)散寒活血，方用當歸、阿膠、芍藥、麥冬滋陰補血，丹皮、川芎活血祛瘀，伍山茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒；佐人參、甘草、生姜、半夏益氣和胃；當歸四逆湯重在溫通血脈；即桂枝湯去生姜倍大棗加當歸、細辛、通草，有溫經(jīng)散寒，通血脈之功。

養(yǎng)血祛痹有良方，黃芪桂枝五物湯！

第四類，扶正祛瘀類：代表方劑有黃芪桂枝五物湯、大黃蟅蟲丸。

參見條文如下 ：①血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。(《金匱要略·血痹虛勞病》)。②五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟅蟲丸主之。(《金匱要略·血痹虛勞病》)。

黃芪桂枝五物湯即桂枝湯去甘草，倍生姜，加黃芪而成，旨在溫通陽氣，祛風散邪，調(diào)暢營衛(wèi)，而通血痹。主要用于陽氣不足，陰血澀滯所致的以肌膚麻木為主證的血痹病。本方雖未用活血化瘀藥，但全方意在益氣溫陽，氣行血亦行，實有益氣行血之功。大黃蟅蟲丸則是為虛勞久病，內(nèi)有干血而設(shè)，方以地黃、芍藥、甘草伍以大隊活血化瘀之品，有寓補于攻，緩中補虛之意，對于治療正虛有瘀，經(jīng)脈閉塞，臟腑不和之慢性虛弱性疾病，甚為妥當。

祛瘀緩消癥，且看桂枝茯苓丸！

第五類， 祛瘀化癥類：代表方劑有桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸。

參見條文如下 ：①婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。（《金匱要略·婦人妊娠病》）。②病瘧以月一日發(fā)，當以十五日愈，設(shè)不差，當月盡解，如不差，當云何？師曰：此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。(《金匱要略·瘧病》)

上述兩方中，桂枝茯苓丸活血化瘀力強，有祛瘀化癥之功，煉湯為丸，成緩消癥瘕之小方，方中以桂枝溫通血脈，桃仁、丹皮活血化瘀，芍藥調(diào)營緩急，茯苓健脾益氣，主治婦女素有瘀留滯而致的癥痼為害之疾。

鱉甲煎丸為消癥化瘕之名方，由23味中藥組成，組成比較復雜，有扶正祛邪、消痞化積、活血化瘀、疏肝解郁之功。古人多用于治療瘧疾后脾臟腫大（瘧母）。在此基礎(chǔ)上現(xiàn)已廣泛地用于治療肝硬化、肝脾腫大、肝癌、子宮肌瘤以及其他腹腔腫瘤等病，前提是符合上述證治要點。

第六類， 行氣化瘀類：代表方劑有枳實芍藥散。

參見條文如下 ：產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。(《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》)

本方藥雖僅兩味，但同時作用于氣分與血分，這就決定了它的運用廣泛，其適應證并不局限于產(chǎn)后腹痛。李時珍更具體地說：“白芍益脾，能于土中瀉木；赤芍散邪，能行血中之滯”。此說頗為中肯。枳實與白芍配用，則一氣一血，一散一收，一開一合，一補一瀉，而成動靜結(jié)合，剛?cè)嵯酀?，互制互濟，相反相成的方劑，以之治陰血不足，氣機郁滯之證，甚為合拍。枳實與赤芍為伍，則一消氣滯，一行血滯，相輔相成，用于氣滯血瘀之證頗驗。由于血虛氣滯患者，亦常有血瘀見證，此刻枳實又當與赤白二芍同用。

第七類， 行水逐瘀類：代表方劑有大黃甘遂湯。

參見條文如下 ：婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也。（《金匱要略·婦人雜病》）

本方用大黃、甘遂攻逐痰水,祛瘀生新，佐阿膠養(yǎng)血扶正。近代?；瘻珵橥?，用于治療胎盤滯留、子宮瘀血不去、惡露不盡、急性盆腔炎、附件炎等證。

第八類， 解毒化瘀類：代表方劑有升麻鱉甲湯。

參見條文如下 ：陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。（《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》）

本方用大量升麻、甘草旨在清熱解毒、排膿、利咽。升麻伍以蜀椒解肌致汗，復用鱉甲、當歸和血驅(qū)瘀。雄黃苦平寒，主寒熱，殺百蟲毒，這里用其攻腫毒癰膿。故本方合力治瘟疫所引起的咽喉痛而有癰膿或瘀血之變者。近代有人用于治療熱瘀型的紫癜、紅斑狼瘡等癥，效果顯著。

張仲景可以說是活血化瘀法“理、法、方、藥”的開山鼻祖，而談“瘀血”就繞不開將活血化瘀理論發(fā)揚光大的另一位大家------清代名醫(yī)王清任，王清任的活血法和瘀血論，我們下回繼續(xù)。