I導(dǎo)讀：

柴樸湯即小柴胡湯合半夏厚樸湯，是治療久咳常用的經(jīng)方組合。陳老曾指出“引起咳嗽的基本病理與運(yùn)行于三焦的津氣有關(guān)，津氣盈虛都能影響肺衛(wèi)宣降功能，氣郁津凝，尤為常見(jiàn)。一旦某一臟腑功能失調(diào)，引起運(yùn)行于少陽(yáng)三焦津氣逆亂，壅滯于肺，肺失宣降，咳嗽作矣！小柴胡湯有升清降濁、利氣行津之功，使三焦津氣和調(diào)、肺衛(wèi)宣降功能恢復(fù)，則咳嗽瘳矣！余每用此方加減，治療久咳不愈每獲良效，始信調(diào)氣行津是治療久咳關(guān)鍵?！毙〔窈鷾Ｅc苓甘五味姜辛湯、半夏厚樸湯等合用治療少陽(yáng)夾痰、夾飲等久咳，相關(guān)用法驗(yàn)案已廣為流傳，此處轉(zhuǎn)載張立山先生運(yùn)用小柴胡合半夏厚樸湯時(shí)出現(xiàn)的誤治案2例，可進(jìn)一步增加對(duì)此方的運(yùn)用理解。

【病案1】

石某，女，39歲。

初診：2010年11月1日。

咳嗽反復(fù)發(fā)作7年，加重2個(gè)月。

既往有慢性支氣管炎病史7年余，每年秋冬季發(fā)作。今年9月始發(fā)咳嗽，在北京市護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院一直服用湯藥而效果不顯，考其所用方劑為潤(rùn)肺化痰、祛風(fēng)止咳之類。現(xiàn)仍咳嗽，呈陣發(fā)性，痰白質(zhì)稀，量不多，咽癢，晚間癥劇，夜難入眠，月經(jīng)正常，大便如常。舌暗紅苔薄黃膩，脈細(xì)弦。

舌苔膩，且咳痰，因痰白質(zhì)稀，故考慮內(nèi)有痰飲，病在太陰；咽癢，脈細(xì)弦，舌紅，為少陽(yáng)證。辯證為少陽(yáng)太陰合病，予柴樸湯加減再加桔梗、杏仁宣降肺氣。

處方如下：

柴胡12g，黃芩10g，清半夏15g，厚樸10g，

茯苓12g，紫蘇子10g，生姜15g，當(dāng)歸10g，

桔梗10g，杏仁10g。

7劑，水煎服。

二診：2010年11月8日。

服藥后患者病情無(wú)明顯改善，現(xiàn)仍咳嗽，痰白質(zhì)稀量少，咽喉不利，早晚咳嗽明顯，口干，遇熱咳嗽加劇。舌暗紅苔黃膩，脈細(xì)滑。

服藥7劑后效果不佳，細(xì)問(wèn)得知遇熱咳嗽加劇，舌苔黃膩，當(dāng)屬陽(yáng)明濕熱。屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病，故改以甘露消毒丹加減。處方如下：

藿香10g，白豆蔻5g，茵陳15g，滑石15g，

石菖蒲10g黃芩10g，連翹12g，浙貝母10g，

薄荷10g杏仁10g，生薏苡仁18g，當(dāng)歸10g。

7劑，水煎服。

三診：2010年11月15日。

服藥后癥減大半，遇熱易咳，大便可。舌紅苔薄黃，脈細(xì)滑。

繼服前方10劑善后。

按：

初診時(shí)脈細(xì)而弦、咽癢、陣咳，故考慮少陽(yáng)證，痰白質(zhì)稀、苔膩為太陰里飲，遂處以柴樸湯加減。一周后癥狀無(wú)減，再辨雖痰白質(zhì)稀，但口干，遇熱咳劇，舌暗紅苔黃膩，柴樸湯加減無(wú)效，參照舌、脈、癥表現(xiàn)，當(dāng)屬于陽(yáng)明濕熱，予王孟英甘露消毒丹加減。果真三診時(shí)癥減大半，苔亦轉(zhuǎn)薄，藥證相合，取效甚捷。

筆者考慮患者以前于北京市護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院服潤(rùn)肺止咳、涼潤(rùn)之藥，潤(rùn)之則病深不解，可能這也是患者來(lái)診時(shí)痰白質(zhì)稀的緣故吧。本案之誤在于初診時(shí)將痰白質(zhì)稀斷為太陰，柴樸湯加減無(wú)效后綜合舌、脈、癥（口干，遇熱則咳，舌紅苔黃膩）才斷為陽(yáng)明。痰飲濕熱，一在太陰，一在陽(yáng)明，治療迥異，療效大為不同，不可不察。

【病案2】

王某，女，50歲。

初診：2013年8月7日。

咳嗽1月余。

1個(gè)月來(lái)咳嗽，于北京市密云縣醫(yī)院就診，胸片未見(jiàn)異常，曾服黃芩瀉白散乏效?？滔掳Y：干咳少痰，痰色白，咽中異物感，自覺(jué)咽部有痰，質(zhì)黏難以咳出，咽干，大便成形。舌淡紅苔薄膩，脈細(xì)弦。

咽中異物感，咽部有痰，難以咳出，苔膩，屬太陽(yáng)太陰合病之半夏厚樸湯證；咽干，脈細(xì)弦，屬少陽(yáng)證。處以柴樸湯加減，因痰黏，加生石膏清熱解凝。處方如下

柴胡12g，黃芩10g，清半夏15g，炙甘草6g，

厚樸10g，蘇子10g，茯苓12g，生姜15g，

桔梗10g，炙枇杷葉10g，生石膏30g，當(dāng)歸10g。

7劑。

二診：2013年8月14日

病情無(wú)變化，夜間咳嗽明顯，痰少色白，咽干癢，大便正常。舌淡紅苔薄，脈細(xì)弦。

病情無(wú)變化。咽干癢，咳嗽，脈細(xì)弦，為津血不足、虛熱上攻，屬陽(yáng)明之麥門冬湯證，合瀉白散瀉肺熱。處方如下：

麥冬45g，清半夏15g，黨參10g，大棗10，甘草6g，山藥15g，牛蒡子10g，桑白皮10g，地骨皮10g。

7劑。

三診：2013年8月21日。

咳嗽明顯改善，病減大半，咽中不利，大便正常。舌淡紅苔薄膩，脈細(xì)滑。

服藥后取效明顯，換方準(zhǔn)確，再服前方。

前方7劑。

四診：2013年8月28日

偶咳，咽干，無(wú)痰，大便正常。舌淡紅苔薄，脈細(xì)滑。

8月14日方去牛蒡子加玄參15g。

服藥14劑后病愈。

按：本患者咳嗽日久，初診時(shí)因咽部有痰、咽中異物感、咽干、脈細(xì)弦而考慮為柴樸湯證，但一周后病情無(wú)變化，提示辨證有誤。據(jù)咽干、少痰、脈細(xì)等陰津不足之象，思及麥門冬湯條文曰“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”，但此咽喉不利是否為咽喉有痰、膠結(jié)難出呢？疏方后周病情明顯改善，證明確系麥門冬湯證。因此咽喉有痰、干咳難出未必都是半夏厚樸湯證，麥門冬湯證也可以見(jiàn)到咽喉痰堵之梅核氣癥狀，本例初始辨證為柴樸湯證是辨證有誤。

至于咽喉痰堵之咳嗽，何時(shí)選擇柴樸湯？何時(shí)應(yīng)用麥門冬湯？

筆者個(gè)人體會(huì)是柴樸湯證是太陰少陽(yáng)合病，當(dāng)見(jiàn)少陽(yáng)證之口苦、咽干、咽癢等癥，且見(jiàn)半夏厚樸湯證之太陰證表現(xiàn)，如形盛、大便易溏、容易腹脹、舌胖等等；而麥門冬湯屬陽(yáng)明之方，多見(jiàn)形瘦、虛火上炎、咳嗽劇烈，以干咳少痰多見(jiàn)，且見(jiàn)口干、咽干，甚至便干之陽(yáng)明熱證。