⊙單位 / 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院先天性心臟病是導(dǎo)致兒童死亡的首要原因，發(fā)病率約為 4‰-13‰ ，胎兒超聲心動(dòng)圖在先天性心臟病的發(fā)現(xiàn)中顯得尤為重要。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的最佳時(shí)間是孕 22-28 周，部分心臟畸形還有可能在早孕晚期或中孕早期就能被發(fā)現(xiàn)，特別是同期已發(fā)現(xiàn)有頸項(xiàng)透明層增厚的情況。
胎兒心臟檢查盡量選擇高頻率的探頭，對于晚孕期腹壁厚的孕婦可以利用諧波來改善圖像質(zhì)量，應(yīng)盡量放大圖像，使心臟占據(jù)整個(gè)圖像的 1/3-1/2 。根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)編著的《中國胎兒心臟超聲檢查指南》：最佳胎兒心臟檢查時(shí)機(jī)為妊娠 20-24周 。腹部橫切面、四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管氣管切面（圖 1 ）。再酌情增加六個(gè)切面，包括三血管切面、主動(dòng)脈弓長軸切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓長軸切面、腔靜脈長軸切面、心底大動(dòng)脈短軸切面、雙心室短軸切面。上腹部橫切面是胎兒心臟檢查中不可省略的一部分，我們可以通過評估胎兒內(nèi)臟位來判斷心房位，這一點(diǎn)尤為重要。正常情況下可見肝臟及膽囊位于右側(cè)，胃泡及脾臟位于左側(cè)。腹主動(dòng)脈位于脊柱左前方，下腔靜脈位于脊柱右前方，下腔靜脈比腹主動(dòng)脈更靠前。上腹部橫切面略向頭側(cè)掃查即可顯示四腔心切面。包括胎兒胎方位，心臟大?。ㄕＰ呐K大小不超過胸腔橫斷面積的 1/3 ）、位置，心軸方向（ 45°±20° ），心臟節(jié)律，有無心包積液。包括心房大小、比例，卵圓瓣朝左房開放、卵圓孔大小，原發(fā)隔連續(xù)性、四支肺靜脈回流入左房。包括心室大小、比例，有無心肌肥厚，室壁運(yùn)動(dòng)情況，室間隔完整性（從心尖至十字交叉處），觀察有無室間隔缺損時(shí)應(yīng)盡量使聲束垂直于室間隔。包括十字交叉的顯示，兩個(gè)房室瓣回聲纖細(xì)，房室瓣的結(jié)構(gòu)及功能。右室心尖部可顯示節(jié)制索，三尖瓣隔瓣附著點(diǎn)較二尖瓣附著點(diǎn)更靠近心尖部，這兩者是判斷形態(tài)學(xué)右室的標(biāo)準(zhǔn)。而左室心尖部光滑，構(gòu)成心尖大部分。 此切面可以測量雙心房、心室內(nèi)徑，卵圓孔、卵圓瓣大小，二、三尖瓣頻譜等。四腔心切面基礎(chǔ)上，將室間隔置于圖像水平位，探頭向頭側(cè)順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn) 20-30° 即可顯示左室流出道切面，再向頭側(cè)移動(dòng)探頭即可獲得右室流出道。在移動(dòng)探頭的過程中可以觀察到左、右室流出道交叉走行，如果二者交叉關(guān)系消失，則提示存在圓錐動(dòng)脈干畸形，如法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口等。大動(dòng)脈與心室的連接關(guān)系、兩條大動(dòng)脈的內(nèi)徑和位置關(guān)系、半月瓣的開放情況都需重點(diǎn)觀察。1. 左室流出道切面可以確定主動(dòng)脈與左心室相連，需要觀察左室流出道或主動(dòng)脈瓣口有無狹窄或閉鎖、二尖瓣和主動(dòng)脈瓣的啟閉情況。正常情況下主動(dòng)脈前壁與室間隔相連續(xù)，主動(dòng)脈后壁與二尖瓣前葉通過纖維組織相連續(xù)，可觀察主動(dòng)脈有無騎跨，尤其有利于觀察前間隔及膜周部的室間隔缺損。2. 右室流出道切面可以顯示右室與肺動(dòng)脈相連，胎兒期肺動(dòng)脈較主動(dòng)脈稍寬，與主動(dòng)脈呈交叉關(guān)系。肺動(dòng)脈瓣纖細(xì)，肺動(dòng)脈先發(fā)出右肺動(dòng)脈然后發(fā)出左肺動(dòng)脈。肺動(dòng)脈向左側(cè)延續(xù)為動(dòng)脈導(dǎo)管，與降主動(dòng)脈相連。此切面應(yīng)著重觀察肺動(dòng)脈瓣啟閉情況，有無狹窄、閉鎖、反流或肺動(dòng)脈瓣缺如。在左室流出道切面基礎(chǔ)上，探頭向胎兒左肩方向旋轉(zhuǎn) 90° ，或在動(dòng)脈導(dǎo)管弓長軸基礎(chǔ)上探頭略向胎兒左肩旋轉(zhuǎn)即可獲得此切面。正常情況下主動(dòng)脈位于圖像中央，被右房、右室、主肺動(dòng)脈和右肺動(dòng)脈所包繞。肺動(dòng)脈瓣與三尖瓣之間由肌性圓錐組織相連，右肺動(dòng)脈在主動(dòng)脈根部后方右行供應(yīng)右肺，動(dòng)脈導(dǎo)管與左肺動(dòng)脈起始部緊鄰，向后與降主動(dòng)脈相連通。從四腔心切面基礎(chǔ)上探頭向頭側(cè)平移可顯示三血管切面。三血管切面由低到高掃查時(shí)依次顯示三血管-肺動(dòng)脈切面、三血管-動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面、三血管-氣管切面、主動(dòng)脈弓切面。切面圖像從左前至右后依次為肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈和上腔靜脈，內(nèi)徑也依次變小。三血管-肺動(dòng)脈切面可以觀察左、右肺動(dòng)脈分支起源及走行；三血管-動(dòng)脈導(dǎo)管切面可觀察動(dòng)脈導(dǎo)管的走行、內(nèi)徑；三血管-氣管切面上氣管顯示為環(huán)狀無回聲區(qū)周邊圍繞強(qiáng)回聲。正常情況下肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈均于氣管左側(cè)走行，二者呈「V」字形連接并匯入降主動(dòng)脈，此切面可幫助發(fā)現(xiàn)右位主動(dòng)脈弓、雙主動(dòng)脈弓及血管環(huán)等；三血管-主動(dòng)脈弓切面為最高水平切面可見主動(dòng)脈弓呈臘腸狀走行于氣管左側(cè)。部分心臟畸形如完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈閉鎖等四腔心切面可顯示正常，但是三血管切面異常。此切面可以測量主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈內(nèi)徑及流速。在橫向四腔心切面基礎(chǔ)上探頭垂直旋轉(zhuǎn) 90° 即可獲得此切面。短軸切面右心室呈新月形，左心室呈近乎圓形，房室瓣水平顯示三尖瓣附著粘連于室間隔，二尖瓣與室間隔無「粘連」，這一點(diǎn)在診斷房室間隔缺損時(shí)有非常重要的價(jià)值。乳頭肌水平可見左室內(nèi)有兩組乳頭肌，而右室內(nèi)可見粗大的調(diào)節(jié)束。自大動(dòng)脈短軸向心尖部的連續(xù)掃查并結(jié)合彩色多普勒有助于診斷室間隔缺損。將聲束沿胎兒右前-左后方向掃查即可顯示主動(dòng)脈弓長軸切面。主動(dòng)脈自左、右房中間發(fā)出，上行后呈「拐杖狀」彎曲與降主動(dòng)脈相連通。主動(dòng)脈弓分四部分：升主動(dòng)脈、弓部、峽部（左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)至動(dòng)脈導(dǎo)管開口處之間的部位）、降主動(dòng)脈。判斷主動(dòng)脈弓的關(guān)鍵是其弓部發(fā)出三個(gè)分支：頭臂干、左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈。此切面可著重觀察主動(dòng)脈弓有無狹窄及離斷。主動(dòng)脈弓內(nèi)徑、主動(dòng)脈峽部流速。八、動(dòng)脈導(dǎo)管弓長軸切面（圖 10 ）在主動(dòng)脈弓長軸切面基礎(chǔ)上，將探頭聲束向胎兒左側(cè)傾斜可獲得此切面。主肺動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管與降主動(dòng)脈相連通形成動(dòng)脈導(dǎo)管弓。肺動(dòng)脈較主動(dòng)脈更靠前，所以動(dòng)脈導(dǎo)管弓曲度較大，呈「曲棍球狀」。它與主動(dòng)脈弓的最重要區(qū)別是不發(fā)出分支。此切面應(yīng)觀察動(dòng)脈導(dǎo)管的走行、有無狹窄及流速。孕晚期動(dòng)脈導(dǎo)管常常迂曲，流速增高，為出生后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合做準(zhǔn)備，應(yīng)著重觀察。動(dòng)脈導(dǎo)管收縮期及舒張期流速。圖 10 動(dòng)脈導(dǎo)管弓長軸切面
胎兒中線稍偏右的矢狀切面即可顯示上下腔靜脈長軸切面，亦可在主動(dòng)脈弓長軸切面基礎(chǔ)上向右平移探頭顯示。此切面顯示上、下腔靜脈均與右心房相連，下腔靜脈稍寬與上腔靜脈，亦可顯示寬大的右心耳、右心房及小部分左心房。該切面應(yīng)觀察上下腔靜脈內(nèi)徑、血流有無差別。靜脈導(dǎo)管為臍靜脈與下腔靜脈之間的連接，靜脈導(dǎo)管流速較快，血流頻譜呈現(xiàn)兩峰一谷（ S 峰、 D 峰、 A 谷）。當(dāng)胎兒右心壓力高、心衰、缺氧時(shí)，靜脈導(dǎo)管血流頻譜會(huì)發(fā)生改變，比如 A 波反向。[1] 王岳恒 劉偉偉. 臨床胎兒超聲心動(dòng)圖學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社, 2018.[2]ISUOG, 趙勝(翻譯). ISUOG胎兒心臟超聲檢查指南(修訂版)[J]. 中國產(chǎn)前診斷雜志(電子版), 2014, 000(001):46-54.
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