第 1573 期

作者 / 馬春雷 李方玲 北京老年醫(yī)院中醫(yī)科

編輯 / 許紅 ⊙ 校對 / 錢秀華

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溫膽湯及其22首化裁方的

證治特點與臨床應(yīng)用

溫膽湯為臨床常用的中醫(yī)經(jīng)典古方之一，治療病種廣泛，臨床療效確切，頗受古今醫(yī)家重視。筆者出身于中醫(yī)世家，幼承家學(xué)，熟讀經(jīng)典，勤于臨證，善于運用溫膽湯及其化裁方治療臨床各科疑難雜病，療效顯著，現(xiàn)結(jié)合學(xué)習(xí)體會，將溫膽湯及其化裁方的證治特點與臨床心得總結(jié)如下。

1 方證闡釋，明晰源流

溫膽湯之名首見于北周·姚僧垣《集驗方》，該書已亡佚，但其部分內(nèi)容為《外臺秘要》所收載。《外臺秘要》卷十七：“《集驗》溫膽湯，療大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯方。”方中重用生姜，且有半夏、陳皮溫性之助，故其方以“溫膽”為主?！秱浼鼻Ы鹨健肪硎d之溫膽湯，其主治與《集驗方》溫膽湯相同，惟組成將“枳實二枚”改為“枳實二兩”，故其亦屬“溫膽”之方。（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）上述兩方除生姜用量較重，性略偏溫之外，余藥及相互間配伍關(guān)系均與宋·陳言《三因極一病證方論》卷九之溫膽湯相近，或可謂其組方立法之源。后世所用之溫膽湯多為《三因極一病證方論》所載之方，其減生姜四兩為五片，另入茯苓一兩半，大棗一枚，遂使方之溫性有減而涼性得增，然仍沿用“溫膽”之名。方中半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔，為君藥。然證屬膽熱犯胃，痰熱內(nèi)擾，故配以甘淡微寒之竹茹清膽和胃，清熱化痰，除煩止嘔；與半夏相配，既化痰和胃，又清膽熱，令膽氣清肅，胃氣順降，則膽胃得和，煩嘔自止，為臣藥。陳皮理氣行滯，燥濕化痰；枳實降氣導(dǎo)滯，消痰除痞，乃治痰須治氣，氣順則痰消之理；茯苓滲濕健脾，以杜生痰之源；生姜、大棗和中培土，使水濕無以留聚，共為佐藥。炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏清膽和胃、理氣化痰、除煩止嘔之效。

2 溫膽清膽，辨識清楚

關(guān)于溫膽湯是清膽為主，還是溫膽為治，古今醫(yī)家眾說紛紜，莫衷一是。以下為我們對于本方溫膽、清膽的認(rèn)識體會，以期辨識清楚溫膽湯的功效特點。①所謂以“溫”療“寒”者。此說法系指《集驗方》及《備急千金要方》之溫膽湯，該方由生姜、半夏、陳皮、竹茹、枳實、甘草組成?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉?！薄端貑枴ち?jié)臟象論》：“凡十一臟，取決于膽也。”膽為甲木，主少陽春升之氣，大病后臟腑氣機(jī)失和，膽氣虛損，不能司其生長發(fā)陳之令，則“虛煩不得眠”。蓋肝膽與脾胃關(guān)系密切，土得木則達(dá)，土壅木侮，失其條達(dá)，聚濕生痰，胃失和降，氣逆于上。（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）故重用生姜為君，溫中散寒，降逆和胃，輔以半夏溫經(jīng)散寒，陳皮、枳實行氣解郁，竹茹藥性雖寒，然于四兩生姜面前，只得去性存用，助半夏化痰寧神，故有“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方”之說。這里的膽寒，乃為膽失疏泄、膽氣郁滯之意，所化之痰亦非膽腑所生，而是膽胃不和，脾胃運化失常的病理產(chǎn)物。②所謂以“和”為“溫”者。此說法系指《三因極一病證方論》之溫膽湯，該方由半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗組成?！鹅`樞·本輸》曰：“膽者，中精之府?！备沃珰饣懼?，匯集于膽，泄于小腸，以助運化食物。《素問·寶命全形論》說“土得木而達(dá)”，概括了肝膽與脾胃之間乘侮生化的關(guān)系。當(dāng)各種致病因素侵襲，致木郁不達(dá)，肝郁乘脾，胃氣亦因之失和，進(jìn)而化熱生痰，痰熱干擾膽腑，使之欲清而不得清，欲靜而不得靜，以致膽怯易驚，虛煩不眠，胃氣上逆，嘔吐呃逆等。溫膽湯以化痰為主，略兼清熱，能復(fù)膽之清凈溫和之性，膽氣溫和，始能條達(dá)，即達(dá)“溫膽”之目的?！夺t(yī)方集解》云：“溫膽湯治不眠，用二陳加枳實、竹茹，二味皆涼藥，乃以涼肺經(jīng)之熱，非以溫膽經(jīng)之寒也。其以溫膽名湯者，以膽欲不寒不燥，常溫為候耳。”《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中則謂：“命名溫者，乃謂溫和之溫，非謂溫涼之溫也。若謂膽家真畏寒而怯而溫之，不但方中無溫膽之品，且更有涼胃之藥也?！?/span>

綜上，姚僧垣《集驗方》之溫膽湯，其性溫者為生姜四兩，半夏二兩，橘皮三兩，甘草一兩，共十兩；其性涼者竹茹二兩，枳實二枚(二兩)，共四兩。方之藥性以溫為主，且主治亦明言“此膽寒故也”，故云此方是“溫膽”，似無異議。然《三因極一病證方論》之溫膽湯，減生姜四兩為五片，則方中溫性之力大減，相對而言其涼性有增，可謂其具有“清膽”之效。因其組方立法源于姚僧垣，遂沿用“溫膽”之名。蓋膽為中正之官，清凈之府，喜寧謐，惡煩擾，喜柔和，不喜壅郁，蓋東方木德，少陽溫和之氣也，故治膽之方，多以“溫和”為要。如姚僧垣之方欲溫其膽寒，組成重用生姜，雖溫而不剛燥；而陳言之方意欲清膽，通過減生姜之量，而突出竹茹“甘而微寒，又與膽喜溫和相宜?！币虼耍瑴啬懪c清膽之方，均應(yīng)兼顧膽喜靜惡擾及“以溫為常候”的生理特點，總以和順膽氣為主。

3 類方化裁，加減變化

所謂類方，是由主方加減化裁而成的一系列衍生方劑，類方之法最能反映方劑加減變化的規(guī)律性，深刻體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的精髓。通過類方研究，能揭示某一類方劑的立方主旨及加減變化規(guī)律，在臨床應(yīng)用時，可以做到因方援證，按證索方，從方以識證，從證而知辨，使方證一脈貫通，而能起到綱舉目張之效，從而有效地指導(dǎo)臨床辨證論治。溫膽湯為治痰名方，臨床應(yīng)用廣泛，現(xiàn)結(jié)合臨床治驗心得及古今醫(yī)家實踐，將溫膽湯臨床常用22首化裁方的證治特點總結(jié)如下。

4.1 梔子豉湯、左金丸、金鈴子散、柴芩溫膽湯等合方加減治療慢性萎縮性胃炎伴糜爛、胃息肉案：李某，女，55歲。2016-10-21初診。胃部隱痛，反酸，燒心，喛氣，口臭，大便每日1次，順暢，矢氣多，小便可，睡眠可，舌黯紅，苔白厚膩，脈沉緊。2016-08-25胃鏡提示萎縮性胃炎伴糜爛，胃息肉；病理：胃竇黏膜慢性炎癥伴輕度萎縮，胃底黏膜胃底腺息肉。月經(jīng)今年無。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴糜爛；胃息肉。中醫(yī)診斷：胃痛；痞滿。辨證：肝胃郁熱，濕熱內(nèi)阻，氣滯血瘀。治宜疏肝和胃，清利濕熱，行氣活血，制酸止痛。

其后患者以四診方為基礎(chǔ)服藥3個月余，胃痛基本消失，反酸、燒心大為減輕，食欲好，體質(zhì)量增加，后改為水丸繼續(xù)服用，隨訪病情穩(wěn)定，胃病未復(fù)發(fā)。

按：本例證屬肝膽濕熱，氣機(jī)阻滯，痰瘀互結(jié)，治宜清利濕熱，疏利肝膽，涼血活血，解郁行氣，方用丹郁溫膽湯、柴胡解毒湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯等合方加減。丹郁溫膽湯為疏肝解郁、清利濕熱、涼血解郁之臨床效方，其中，溫膽湯理氣化痰，清膽和胃，治療膽胃不和、痰熱內(nèi)阻之心煩易怒、膽怯驚悸、失眠多夢等癥有良效，配合丹參、郁金則涼血活血、解郁行氣之功更佳。（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）柴胡解毒湯具有疏利肝膽、清利濕熱、解毒活血之功效。我們抓住本例“濕熱毒邪內(nèi)阻，肝膽疏泄不利”之關(guān)鍵病機(jī)，與溫膽湯合方化裁，治療肝膽濕熱，氣機(jī)阻滯，瘀熱互結(jié)之代謝綜合征、痛風(fēng)、脂肪肝、高脂血癥等，亦收佳效。加用厚樸生姜半夏甘草人參湯健脾利濕，行氣消脹，針對患者之胃脘脹滿、食欲不振而設(shè)。由于病機(jī)針對明確，處方用藥精當(dāng)，故而患者服藥后抑郁焦慮即得以顯著改善。

4.3 梔子豉湯、丹郁柴芩溫膽湯等合方加減治療冠心病、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病案：王某，女，64歲。2016-12-10初診?；加泄谛牟?、原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥，服用氨氯地平、辛伐他汀，未予降糖藥，目前辛伐他汀停藥1周?？淘\：血壓21.3/12.0 kPa(160/90 mmHg)，空腹血糖9.7 mmol/L。伴有脂肪肝，以及慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍病史。證見：心慌心悸，左側(cè)胸痛，眼干，視物模糊，烘熱汗出，口干口苦，口臭，大便每日1次偏干，小便黃，脾氣暴躁，寐差，舌尖紅，苔薄白黃厚膩，脈沉緊。2016-11-14查空腹血糖8.2 mmol/L，甘油三酯1.78 mmol/L，總膽固醇6.1 mmol/L。西醫(yī)診斷：冠心病；原發(fā)性高血壓；高脂血癥；糖尿病。（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）中醫(yī)診斷：心悸；胸痹；臟躁；失眠。辨證：氣郁化火，濕熱內(nèi)盛，瘀熱互阻，肝陽上亢。

2016-12-24三診，服藥有效，左側(cè)胸痛減輕，口干、口苦、口臭減輕，大便每日1次，順暢，小便黃改善，腰痠腿軟改善，體力精力增加，睡眠時間短，期間烘熱汗出出現(xiàn)2～3次，舌黯紅，苔白黃膩，脈沉弦滑?？崭寡?.6 mmol/L，血壓20.0/12.0 kPa(150/90 mmHg)。處方：石菖蒲20 g，郁金15 g，葛根30 g，丹參20 g，柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，甘草10 g，竹茹10 g，枳殼10 g，川楝子10 g，醋延胡索20 g，生龍骨20 g，生牡蠣30 g，川牛膝30 g，益母草20 g，白茅根30 g，菊花20 g，焦神曲20 g。共7劑。

其后患者以三診方為基礎(chǔ)服藥6個月余，無胸痛、心悸，心臟無不適，烘熱汗出減少，空腹血糖穩(wěn)定在6.0～7.0 mmol/L，血壓控制在18.7/12.0 kPa(140/90 mmHg)左右，遂改湯方為水丸，繼續(xù)服藥鞏固。

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