【彤心飛傳】重磅！2020 ESC房顫指南更新要點(diǎn)深度解讀（下）

yxg2516 2020-08-30

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欄目介紹

彤心飛傳是由天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科劉彤教授和鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科谷云飛共同推出的一檔心血管前沿文獻(xiàn)速讀欄目。每期精選國(guó)際頂級(jí)期刊心血管領(lǐng)域的最新文獻(xiàn)進(jìn)行深度呈現(xiàn)，以期讓國(guó)內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員可以同步跟蹤學(xué)科進(jìn)展，了解前沿動(dòng)態(tài)資訊，獲取最新研究結(jié)論。

翻譯整理：陳子良李歆慕劉岱麒謝冰歆王鑫王玥瑩張楠張?jiān)迄i 劉彤谷云飛

10. 長(zhǎng)期AAD（抗心律失常藥物）患者

10.1 對(duì)于接受索他洛爾治療的房顫患者，建議密切監(jiān)測(cè)QT間期，血清鉀水平，肌酐清除率和其他心律失常危險(xiǎn)因素。（推薦級(jí)別I）

10.2 應(yīng)用氟卡尼長(zhǎng)期治療心律失常的房顫患者，應(yīng)同時(shí)使用房室結(jié)阻滯藥物（如可耐受）。（推薦級(jí)別IIa）

10.3 對(duì)于左室功能正?；蛉毖孕呐K病患者，在密切監(jiān)測(cè)QT間期，血清鉀水平，CrCl和其他心律失常的危險(xiǎn)因素的條件下，可考慮長(zhǎng)期應(yīng)用索他洛爾控制心率。（推薦級(jí)別IIIb）

10.4 AAD治療主要目的為改善AF相關(guān)癥狀。與不使用AAD治療相比，AAD可增強(qiáng)竇性心律維持效果兩倍。部分AAD已證實(shí)可減少房顫復(fù)發(fā)，但I(xiàn)a類（奎尼丁和二吡酰胺）和索他洛爾會(huì)增加患者總死亡率。因此，AAD的啟動(dòng)和使用時(shí)間主要取決于安全性。圖19展示了依據(jù)潛在疾病選擇AAD進(jìn)行節(jié)律控制方案。

房顫患者長(zhǎng)期節(jié)律控制方案

11. 房顫患者的生活方式干預(yù)和危險(xiǎn)因素及伴隨疾病的管理

11.1建議將風(fēng)險(xiǎn)因素和伴隨疾病的識(shí)別和管理作為房顫患者治療的組成部分。（推薦級(jí)別I）

11.2建議改變不健康的生活方式并針對(duì)性治療合并疾病，以減少房顫負(fù)擔(dān)和癥狀嚴(yán)重程度。（推薦級(jí)別I）

11.3建議對(duì)高血壓患者進(jìn)行房顫的機(jī)會(huì)性篩查。（推薦級(jí)別I）

11.4建議OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）患者考慮房顫?rùn)C(jī)會(huì)性篩查。（推薦級(jí)別IIa）

合并疾病及心血管危險(xiǎn)因素管理

肥胖患者的體質(zhì)指數(shù)增加房顫風(fēng)險(xiǎn)，也可能增加缺血性卒中、血栓栓塞和死亡風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化減重聯(lián)合綜合管理心血管危險(xiǎn)因素可顯著降低房顫復(fù)發(fā)并改善癥狀。

過量飲酒是房顫發(fā)生和抗凝患者出血的危險(xiǎn)因素。RCT研究證實(shí)戒酒可減少飲酒房顫患者的心律失常復(fù)發(fā)。同時(shí)，習(xí)慣性咖啡因攝入降低房顫風(fēng)險(xiǎn)。

適度運(yùn)動(dòng)有益于心血管健康，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行中等強(qiáng)度體育鍛煉，預(yù)防房顫發(fā)生或復(fù)發(fā)，但應(yīng)避免長(zhǎng)期過度耐力運(yùn)動(dòng)（例如馬拉松和長(zhǎng)距離鐵人三項(xiàng)運(yùn)動(dòng)等）。

高血壓是房顫發(fā)展的常見病因，高血壓患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的1.7倍。根據(jù)當(dāng)前高血壓指南，房顫患者血壓應(yīng)控制到低于130/80 mmHg以減少不良后果。

糖尿病是房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)于年輕患者。同時(shí)，伴隨的自主神經(jīng)功能障礙更易引起房顫發(fā)作，因此對(duì)糖尿病患者進(jìn)行房顫?rùn)C(jī)會(huì)性篩查以及控制血糖尤為關(guān)鍵。

OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）在房顫、心衰及高血壓患者中極為普遍，可增加死亡和心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。OSA患者應(yīng)考慮機(jī)會(huì)性房顫篩查，同時(shí)對(duì)OSA進(jìn)行綜合管理，以減少房顫發(fā)生、進(jìn)展以及復(fù)發(fā)。

12. 房顫合并ACS、PCI或CCS患者的推薦建議

12.1若支架內(nèi)栓塞風(fēng)險(xiǎn)低或出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)（無論使用何種支架），對(duì)房顫合并ACS且行非復(fù)雜PCI術(shù)的患者可考慮術(shù)后早期（≤1周）服用阿司匹林，并進(jìn)行持續(xù)12個(gè)月以上口服抗凝藥物（OAC）與P2Y12抑制劑（最好是氯吡格雷）的雙聯(lián)治療。

12.2若支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低或者出血風(fēng)險(xiǎn)大于支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)（無論使用何種支架），行非復(fù)雜PCI術(shù)后，建議術(shù)后早期服用(≤ 1周)阿司匹林并進(jìn)行持續(xù)長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月OAC與氯吡格雷的雙聯(lián)治療。

房顫合并ACS或PCI術(shù)后患者的處理建議

(完整箭頭表示默認(rèn)策略；分級(jí)/虛線箭頭表示根據(jù)患者缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)不同而進(jìn)行的治療調(diào)整)

對(duì)合并ACS或行PCI術(shù)的房顫患者，考慮聯(lián)合抗栓治療的應(yīng)用藥物與持續(xù)時(shí)間時(shí)，需仔細(xì)權(quán)衡缺血性卒中/全身性栓塞、冠狀動(dòng)脈缺血性事件與抗栓治療相關(guān)出血的伴隨風(fēng)險(xiǎn)。合并ACS /行PCI術(shù)后且需OAC治療的房顫患者短療程的三聯(lián)療法(OAC DAPT)可能比OAC更安全。

RCT研究的薈萃分析表明：雙聯(lián)對(duì)比三聯(lián)抗栓治療效果與以NOAC為基礎(chǔ)對(duì)比以VKA為基礎(chǔ)的治療效果都可顯著降低大出血事件。（以NOAC為基礎(chǔ)的治療也可顯著降低ICH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)）而對(duì)于缺血性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：所有治療組的卒中發(fā)生率相似，但雙聯(lián)抗栓治療組(即不服用阿司匹林)心肌梗死與支架內(nèi)血栓發(fā)生率高于三聯(lián)抗栓治療組。所有治療組中，研究定義的主要不良心血管事件發(fā)生率與死亡率相似，表明雙聯(lián)治療后減少大出血與ICH事件的獲益可被冠狀動(dòng)脈(主要支架相關(guān))缺血性事件的高風(fēng)險(xiǎn)所抵消。

房顫患者急性腦卒中或顱內(nèi)出血

對(duì)于急性缺血性腦卒中/TIA且既往無房顫病史的患者，建議至少最初24小時(shí)運(yùn)用短期心電監(jiān)護(hù)記錄監(jiān)測(cè)房顫，然后盡可能至少72小時(shí)持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)

對(duì)于合并缺血性卒中或TIA的房顫患者，若無應(yīng)用OAC的嚴(yán)格禁忌癥，建議應(yīng)用OAC進(jìn)行卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防，若患者滿足NOAC應(yīng)用的適應(yīng)癥，優(yōu)先應(yīng)用NOACs而非VKAs。

顱內(nèi)出血后重啟抗凝治療的方案

13.活動(dòng)性出血的抗凝治療管理

13.1正服用VKA的房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，考慮應(yīng)用IV因素凝血酶原復(fù)合物。

13.2對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重活動(dòng)性出血的房顫患者，建議停止服用OAC，直到明確出血病因，并治療緩解活動(dòng)性出血；迅速做出具體診斷并采取治療干預(yù)措施以明確并治療管理出血病因與出血部位。

接受抗凝治療患者活動(dòng)性出血的處理

14.妊娠期房顫

緊急治療

14.1節(jié)律控制是懷孕期間的首選策略。如果母親或胎兒存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議進(jìn)行電復(fù)律。

14.2對(duì)于HCM的孕婦，持續(xù)性房顫應(yīng)考慮復(fù)律。（推薦級(jí)別IIa）

14.3對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)正常、病情穩(wěn)定的患者，可考慮使用伊布利特或氟卡尼靜脈注射終止房顫。（推薦級(jí)別IIb）

長(zhǎng)期管理

14.4如果房室結(jié)阻斷劑無效，應(yīng)考慮氟卡尼、普羅帕酮或索他洛爾預(yù)防房顫。（推薦級(jí)別IIa）

14.5靜脈注射β受體阻滯劑控制快速心率。β1選擇性阻滯劑（例如美托洛爾和比索洛爾）通常是安全的，建議作為首選。

14.6如果β受體阻滯劑無效，應(yīng)考慮使用地高辛和維拉帕米進(jìn)行心率控制。（推薦級(jí)別IIa）

14.7口服和注射用藥物的抗凝治療方案取決于妊娠所處時(shí)期,如低和高劑量VKA應(yīng)用于妊娠4～9個(gè)月，LMWH和UFH應(yīng)用于分娩時(shí)。

14.8臨床嚴(yán)重二尖瓣狹窄需要立即抗凝，在妊娠的前三個(gè)月和最后三個(gè)月使用LMWH治療劑量。懷孕期間禁止使用NOACs。對(duì)于大多數(shù)婦女應(yīng)建議陰道分娩，但母親使用VKAs時(shí)則為禁忌，胎兒存在顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

15.外科術(shù)后房顫

15.1胺碘酮是預(yù)防圍手術(shù)期AF最常用的藥物。心臟和非心臟手術(shù)術(shù)前使用β受體阻滯劑（普萘洛爾、卡維地洛、n-乙?；?丁氨酸）可降低術(shù)后房顫發(fā)生率，與死亡、中風(fēng)或急性腎損傷等嚴(yán)重不良事件無關(guān)。

15.2考慮到OAC的預(yù)期凈臨床獲益和知情患者的偏好，非心臟手術(shù)術(shù)后房顫且有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮長(zhǎng)期使用OAC以預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生。（推薦級(jí)別IIa）

15.3對(duì)于非心臟手術(shù)患者，不應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑預(yù)防術(shù)后房顫。（推薦級(jí)別III）

15.4對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的術(shù)后房顫患者，應(yīng)考慮電復(fù)律(或靜脈注射胺碘酮或維納卡蘭，如果與臨床情況一致）。

外科術(shù)后房顫管理流程

16.房顫中性別相關(guān)差異

16.1建議對(duì)患有房顫的男性和女性進(jìn)行同樣的診斷評(píng)估和治療，以預(yù)防中風(fēng)和其他房顫相關(guān)并發(fā)癥。（推薦級(jí)別IA）

16.2在適當(dāng)?shù)尼t(yī)療原因下，有癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫女性應(yīng)及時(shí)接受心律控制治療，包括房顫導(dǎo)管消融。（推薦級(jí)別IIa）

17.心房顫動(dòng)治療措施質(zhì)量管理

17.1從業(yè)人員和機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮采用工具來衡量護(hù)理質(zhì)量并確定改善治療質(zhì)量和AF患者預(yù)后的方法。（推薦級(jí)別IIa）

房顫診斷和治療質(zhì)量指標(biāo)

17.2患者評(píng)估指標(biāo)：（基線和隨訪期間）

CHA2DS2-VASc栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

使用經(jīng)過驗(yàn)證的方法（例如HAS-BLED評(píng)分）進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

17.3抗凝評(píng)估指標(biāo)：

CHA2DS2-VASc評(píng)分0分的男性和1分女性患者使用了不恰當(dāng)?shù)目鼓委?/span>

接受抗凝治療的CHA2DS2-VASc得分≥1分的男性和≥2分的女性患者的比例

17.4心率控制評(píng)估指標(biāo)：

持續(xù)性房顫患者不恰當(dāng)?shù)腁ADs處方

17.5心律控制評(píng)估指標(biāo)：

對(duì)于結(jié)構(gòu)性心臟病患者使用不適當(dāng)?shù)腎C類AAD治療

有癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者在I類或III類AAD治療失敗/不耐受后接受導(dǎo)管消融的比例。

17.6風(fēng)險(xiǎn)因素管理評(píng)估指標(biāo)：

確定了可調(diào)整危險(xiǎn)因素的患者比例

17.7預(yù)后評(píng)估指標(biāo)：

缺血性卒中或TIA

危及生命或嚴(yán)重出血事件

專家簡(jiǎn)介

劉彤，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師，教授，科研科科長(zhǎng)，天津心臟病學(xué)研究所心房顫動(dòng)診療中心副主任，天津市131創(chuàng)新型人才（第一層次），首批天津市醫(yī)學(xué)津門英才。醫(yī)學(xué)博士/博士后（美國(guó)Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心），天津醫(yī)科大學(xué)博士生導(dǎo)師。主要從事心臟起搏與射頻消融、心房顫動(dòng)、腫瘤心臟病學(xué)的基礎(chǔ)和臨床研究。

現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)青年委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)科研管理分會(huì)青年委員，國(guó)際心電學(xué)會(huì)（ISE）青年委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)&中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)中青年電生理工作委員會(huì)副主任委員，中國(guó)心律學(xué)會(huì)青年委員，中國(guó)心電學(xué)會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)青年委員會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)第一屆整合腫瘤心臟病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員?！禖ardiovascularDiagnosis and Therapy》（SCI）編委，《Front Physiol》（SCI）編委，《Cardiol Res Pract》（SCI）特刊編委，《中華心律失常學(xué)雜志》通訊編委，《中華老年心腦血管病雜志》編委，《中國(guó)心血管病研究》青年編委會(huì)副主任委員。

承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目3項(xiàng)，承擔(dān)天津市自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目1項(xiàng)，參與國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目2項(xiàng)，獲天津市科技進(jìn)步獎(jiǎng)3項(xiàng)，在JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Europace、Heart Rhythm等SCI雜志發(fā)表第一作者及通訊作者文章90余篇，總引用次數(shù)2424次。

谷云飛，鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科副主任，副主任醫(yī)師，現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)&中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專委會(huì)中青年電生理工作委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥委員會(huì)青年委員、中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年心血管分會(huì)青年常務(wù)委員、中國(guó)醫(yī)促會(huì)心律與心電分全國(guó)委員、海醫(yī)會(huì)心臟重癥委員會(huì)河南分會(huì)秘書、河南省心電生理與起搏分會(huì)射頻消融學(xué)組委員、河南省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)介入分會(huì)委員、河南省卒中學(xué)會(huì)心律失常房顫委員會(huì)委員，河南省房顫中心聯(lián)盟秘書，洛陽市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)秘書，《實(shí)用心電學(xué)雜志》、《中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》、《醫(yī)師在線》雜志編委，洛陽心臟網(wǎng)、循環(huán)在線微信公眾平臺(tái)主編。2015年獲河南省青年心電圖大賽一等獎(jiǎng)，發(fā)表各類論文20余篇，參譯專著2部，參編專著1部。擅長(zhǎng)心律失常的診斷治療、疑難心電圖分析，主攻心內(nèi)科的臨床電生理檢查、射頻消融及永久起搏器植入。

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