一、左心耳的解剖及功能

1. 左心耳起源和解剖特點:左心耳是在胚胎時期由冠狀靜脈竇來源的心肌成分逐漸縮小并包繞原始左心房形成的一種結(jié)構(gòu)。左心耳口部以彈性纖維和平滑肌細胞為主，體部以心肌細胞為主，形成肉眼可見的梳狀肌^[1]。左心耳的組織結(jié)構(gòu)與左心房的組織結(jié)構(gòu)不同，故左心耳與左心房在胚胎學(xué)、解剖及功能上有所不同。 左心耳是一個狹長的管狀盲腔，形狀不規(guī)則，基底部較細，其內(nèi)存在豐富的梳狀肌及肌小梁，使其內(nèi)血流易產(chǎn)生渦流及流速減慢，故是血栓形成的常見部位。左心耳多為多分葉的不規(guī)則結(jié)構(gòu)，分葉數(shù)量和血栓事件存在一定相關(guān)性，分葉數(shù)越多，血栓的發(fā)生風(fēng)險越高^[2]。DiBiase等^[3]利用CT和磁共振(MRI)研究了932例導(dǎo)管消融術(shù)前的房顫患者的左心耳形態(tài)，“雞翅膀”“仙人掌”“風(fēng)向袋” 和“花椰菜” 形態(tài)的左心耳分別占48%、30%、19%和3%。研究發(fā)現(xiàn)“雞翅膀”形態(tài)左心耳的房顫患者腦卒中的概率最小。

2. 左心耳功能:左心耳存在收縮及舒張功能，而反映左心耳收縮功能的指標有左心耳排空速度、左心耳射血分數(shù)，左心耳壁的運動等。除了左心耳的收縮及舒張功能，左心耳還存在分泌功能，可以分泌心房利鈉肽，可以調(diào)節(jié)水鈉代謝，當(dāng)機體出現(xiàn)循環(huán)超負荷時，左心房內(nèi)壓力升高，左心耳除了可以通過其擴張對驟升壓力起緩沖作用，還可以通過釋放心房利鈉肽促進利尿利鈉，從而減輕循環(huán)超負荷^[4-5]。

二、心房顫動與左心耳

房顫是最常見的心律失常，其主要危害是血栓栓塞事件的發(fā)生，其中血栓栓子主要來源于左心耳，其他少見來源有左心房、左心室及右心房等^[4-7]。左心耳內(nèi)血栓形成的機制為:血流阻滯、左心房壁異常、凝血功能增強，上述機制被稱為魏克三征(Virchow’s triad^)[8-9]。一些研究表明房顫患者左心耳內(nèi)血栓形成的發(fā)生與多種臨床資料相關(guān)，如年齡、房顫病程、CHADS₂評分、CHA₂DS₂-VASc評分、既往栓塞史。一些研究表明左心耳收縮功能、左心耳形態(tài)等左心耳相關(guān)指標也可預(yù)測血栓事件的風(fēng)險^[10] ，從而完善了CHADS₂ 評分、CHA₂DS₂-VASc評分的不足之處，更全面且準確地評價房顫患者血栓事件發(fā)生的風(fēng)險。房顫患者左心耳入口較非房顫患者增大，心率增快，心律不齊，使左心耳不能有效地收縮，導(dǎo)致血流淤積，其內(nèi)血流速度明顯下降，進而促進左心耳內(nèi)血栓形成。房顫快速的心室率對左心耳的血流動力學(xué)存在影響，房顫患者左心耳內(nèi)的相對滯留時間(relative residence time，PRT)較非房顫患者高^[11]，即房顫患者左心耳內(nèi)易血液淤滯嗎，易于形成血栓。且房顫患者左心耳會較非房顫患者增大，增大的左心耳與血栓栓塞有相關(guān)性^[12]。射頻導(dǎo)管消融術(shù)后，維持竇性心律(竇律)的患者左心耳容積會減小，左心耳收縮功能有所恢復(fù)，減少血栓事件的發(fā)生。

三、左心耳與血栓事件

1. 左心耳容積和血栓栓塞關(guān)系:左心耳容積可通過心臟CT、MRI及經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)經(jīng)過Simpson法分析獲得^[10] 。一些研究表明，存在血栓的房顫患者左心耳容積較大^[13]。左心耳較大的房顫患者出現(xiàn)血栓栓塞事件較多，這可能與隨著左心耳容積的增大，左心耳內(nèi)血流速度較慢，血液淤滯有關(guān)。隱源性栓塞占總栓塞比例的30%~40%，其中心源性栓塞是其主要原因。在55%隱源性血栓事件患者中，左心耳容積更大，栓塞事件陽性患者比陰性患者左心耳容積大67%^[14]。通過與左心房容積和血栓栓塞相關(guān)性比較，左心耳容積的增大較左心房容積的增大對血栓栓塞預(yù)測更有意義。左心耳容積>34 cm³的房顫患者存在更大的血栓栓塞風(fēng)險^[15]。但也一些研究結(jié)果表明左心耳容積與血栓栓塞無相關(guān)性。這些研究結(jié)果的差距可能與樣本量大小相關(guān)。而對非房顫患者，血栓栓塞事件的發(fā)生和左心耳容積增加無明顯相關(guān)性。

2. 左心耳深度和血栓栓塞關(guān)系:Hur等^[16] 對144例非瓣膜病房顫患者進行了MRI檢查，發(fā)現(xiàn)其中有既往腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的患者具有更大的左心耳深度。這可能因為隨著左心耳的深度加深，血流易形成渦流，導(dǎo)致血液淤滯，進而促進血栓形成。

3. 左心耳的開口面積、直徑與血栓栓塞關(guān)系:左心耳入口面積與左心耳排空速度存在負相關(guān)性，即左心耳入口面積越大，左心耳排空速度越小，兩者均為房顫血栓事件的獨立危險因素。入口面積的增大可以導(dǎo)致左心耳排空速度降低。有研究表明面積>3.5 cm² 的房顫患者比面積<3.5>²者存在更大的血栓栓塞風(fēng)險(75%對23%),入口直徑也與血栓栓塞相關(guān),其中血栓患者存在更小的入口直徑^[17]。隨著房顫患者左心耳入口面積、直徑的增大，左心耳收縮功能減低，導(dǎo)致血液淤滯，促進血栓形成。

4. 左心耳功能異常和血栓栓塞關(guān)系:左心耳收縮功能的指標有左心耳排空分數(shù)及左心耳壁運動功能等，其均和血栓事件相關(guān)。其中左心耳排空速等左心耳收縮功能參數(shù)在左心耳血栓形成過程中有著重要作用。存在左心耳血栓的患者中左心耳排空分數(shù)顯著減小。左心耳排空分數(shù)與左心室射血分數(shù)(LVEF)計算方法類似，左心耳排空分數(shù)＝(最大的左心耳容積－最小左心耳容積)/最大左心耳容積。 研究結(jié)果表明存在左心耳血栓的患者左心耳排空分數(shù)顯著減小，多元Logistic 回歸分析結(jié)果說明左心耳排空分數(shù)是左心耳血栓的獨立預(yù)測因素^[10] 。如果左心耳排空分數(shù)≤21%，即使低危腦卒中風(fēng)險的房顫患者也應(yīng)接受抗凝治療以避免栓塞事件，左心耳排空分數(shù)<>則對左心耳內(nèi)血栓形成存在較高的靈敏度及特異度^[17]。左心耳收縮功能在TEE中的最簡單、直接的指標是左心耳峰值排空速度。竇性心律患者左心耳峰值血流速度大多>50 cm/s，左心耳峰值排空速度<25cm>者發(fā)生自發(fā)顯影的可能性較大。左心耳峰值排空速度<20 cm/s="">伴有血栓的可能性很大^[10]。左心耳壁的運動功能可通過組織多普勒成像(TDI)、多普勒組織速度成像(TVI)、應(yīng)變率成像(SRI)及斑點追蹤成像技術(shù)(STI)等技術(shù)獲得^[18] 。上述指標可以評價左心耳壁的運動及左心耳的收縮功能，左心耳壁運動功能減低、收縮功能下降，導(dǎo)致左心耳血流速度降低，從而易于血栓形成。

5. 左心耳形態(tài)和血栓栓塞關(guān)系:左心耳形態(tài)存在兩種分類方法，一種是分為“指樣”的和“樹樁樣”的，另一種是分為“雞翅膀”“仙人掌”“風(fēng)向袋”和“菜花” 型，其比例分別為48%、30%、19%和3%。研究發(fā)現(xiàn)，“雞翅膀”形態(tài)左心耳的房顫患者腦卒中的概率較其他類型小^[3]。Anselmino等^[7] 也對房顫患者的左心耳形態(tài)進行分析，發(fā)現(xiàn)“雞翅膀”型(β-0.28，95%CI -0.51~-0.04，P＝0.021)、“風(fēng)向袋”型(β-0.38，95%CI -0.12~ -0.65，P＝0.005)、“菜花”型(β0.61，95%CI 0.07~1.14，P＝0.026)與血栓事件有明顯相關(guān)性。這些研究也對房顫的抗凝治療提供了一條依據(jù)。同時左心耳可有多種分葉數(shù)量，分葉數(shù)量越多，血栓事件發(fā)生的風(fēng)險越大，其中大多數(shù)左心耳內(nèi)血栓形成患者中左心耳分葉數(shù)≥3 個^[19]。而房顫消融術(shù)后，左心耳形態(tài)與血栓事件的發(fā)生無明顯相關(guān)性。也有研究發(fā)現(xiàn)房顫消融圍術(shù)期，左心耳為“雞翅膀”型的房顫患者血栓發(fā)生風(fēng)險較高^[20]。這些研究對房顫的抗凝治療提供了一條依據(jù)。

6. 左心耳內(nèi)自發(fā)顯影和血栓栓塞關(guān)系:自發(fā)顯影(SEC)、泥漿樣變化(sludge)及血栓形成(thrombosis)為房顫患者左心耳內(nèi)血栓形成的重要發(fā)展階段。左心房內(nèi)自發(fā)顯影是TEE檢查中動態(tài)云霧狀回聲現(xiàn)象，與左心房增大、左心耳血流速度降低有關(guān)。自發(fā)顯影根據(jù)其濃密程度、活動度可被分為4個等級:1＋到4＋^[21]。泥漿樣改變是在任何心動周期均可見到，非連續(xù)、非固態(tài)的團塊。自發(fā)顯影分級≥3＋、泥漿樣改變是房顫患者血栓栓塞的獨立預(yù)測因素。即使口服抗凝藥物治療的房顫患者，左心耳內(nèi)存在密集的自發(fā)顯影的房顫患者仍有很大可能發(fā)生血栓栓塞事件。房顫患者存在自發(fā)顯影雖是血栓事件的易患因素，不是房顫患者轉(zhuǎn)律的禁忌證。泥漿樣改變則與左心耳血栓相似，較自發(fā)顯影更為嚴重^[22]。左心耳內(nèi)存在血栓是房顫患者轉(zhuǎn)律的禁忌證，故當(dāng)存在泥漿樣改變時，房顫患者存在轉(zhuǎn)律禁忌。

7. 左心耳血栓和血栓栓塞關(guān)系:房顫患者轉(zhuǎn)律前，需進行肺靜脈CT及TEE除外心房及心耳內(nèi)血栓，左心耳血栓的定義為附著于左心耳的活動度較差的固態(tài)高回聲團塊。隨著患者心房的收縮舒張運動，左心耳內(nèi)形成的血栓容易脫落進入體循環(huán)，從而引起血管栓塞，如腦栓塞、肢體栓塞等。由于上述因素，左心耳是房顫血栓栓塞重要來源。

四、左心耳干預(yù)與血栓栓塞

1. 左心耳外科手術(shù):外科左心耳切除術(shù)在既往二尖瓣手術(shù)同時進行，但經(jīng)過長期隨訪研究，其存在一些問題，如術(shù)后形成血栓而導(dǎo)致栓塞風(fēng)險，以及術(shù)后出血風(fēng)險。而且只有針對需行心臟外科手術(shù)而開胸的房顫患者，可在手術(shù)的同時進行左心耳的結(jié)扎、切除，故存在很大的局限性。

2. 左心耳封堵術(shù)及套扎:目前左心耳封堵術(shù)及套扎已經(jīng)成為房顫預(yù)防血栓的常用方法。2014年我國對于左心耳干預(yù)預(yù)防房顫患者血栓事件認識和建議指出其適應(yīng)證為，CHA₂DS₂-VASc評分≥2 房顫患者同時具備以下情況之一:不適合長期口服抗凝藥物(OAC)，服用華法林，國際標準化比值(INR)達標的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件，HAS-BLED評分≥3^[23] 。歐洲心臟病學(xué)會(ESC)對于栓塞高危且存在OAC禁忌證的房顫患者為ⅡB 類推薦^[24]。歐洲心律協(xié)會/ 歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會(EHRA/EAPCI)對于左心耳封堵的專家共識提出:左心耳封堵的前提是CHA₂DS₂-VASc評分>1，其中對于可以服用OAC者，可選擇服用OAC，更推薦其應(yīng)用新型口服抗凝藥(NOAC)，可以向患者提出左心耳封堵這一預(yù)防血栓方法，對于高出血風(fēng)險者如:HAS－BLED評分>3、需要長期應(yīng)用三聯(lián)抗凝治療、HAS－BLED評分反映不出的高出血風(fēng)險情況(血小板減少癥、腫瘤)及嚴重的腎衰竭的不能接受(N)OAC的患者，則應(yīng)用左心耳封堵術(shù)，對于拒絕應(yīng)用OAC者，可應(yīng)用NOAC或進行左心耳封堵術(shù)，對于存在(N)OAC禁忌證者或拒絕服用者選擇應(yīng)用左心耳封堵術(shù)^[25]。加拿大左心耳封堵適應(yīng)證為CHADS₂評分≥1，且存在長期應(yīng)用OAC禁忌者，美國對于左心耳封堵適應(yīng)證則較寬，為有或無OAC禁忌的高危栓塞風(fēng)險的房顫患者，但對于可以服用OAC者需進行相應(yīng)注冊^[26] 。封堵器有以下幾種類型:PLAATO、ALP、WATCHMAN。其中2005年Ostermayer等^[27] 對111例患者進行PLAATO臨床研究，隨訪10個月，6例發(fā)生與封堵相關(guān)的死亡，其栓塞事件發(fā)生率低于使用OAC的房顫患者，出現(xiàn)的并發(fā)癥包括:植入失敗、心包積血，對預(yù)防血栓存在65%的有效性。2013年Nietlispach等^[28] 對152例患者進行ALP封堵的臨床研究，隨訪32個月，封堵患者無栓塞事件，3 例未行封堵者出現(xiàn)栓塞事件，沒有患者出現(xiàn)封堵相關(guān)死亡，但存在以下并發(fā)癥。在6個月內(nèi):封堵器血栓形成、出血、心臟壓塞、栓塞事件，6個月以上:心血管源性死亡、栓塞、出血等。2009年Reddy等^[29] 對WATCHMAN封堵器患者進行臨床研究，經(jīng)過18個月的隨訪，血栓事件為2.3%，3%的患者出現(xiàn)封堵相關(guān)死亡，并發(fā)癥包括栓塞及封堵器血栓形成，證明WATCHMAN封堵器預(yù)防血栓效果不低于華法林。WATCHMAN是當(dāng)今最常用的左心耳封堵器，是唯一通過美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準的用于左心耳封堵器械，如今在我國也逐漸被應(yīng)用。左心耳封堵對左心耳大小有一定的要求，對于那些左心耳過大或質(zhì)地過軟的患者，另一種微創(chuàng)的封閉左心耳的方法為經(jīng)皮左心耳套扎術(shù)(LAAIAT)。Bartus等^[30-31] 于2010年及2012年對LAAIAT的102例患者進行臨床研究，隨訪12個月，出現(xiàn)2例非栓塞性的血栓事件，2例患者出現(xiàn)套扎相關(guān)死亡，出現(xiàn)的并發(fā)癥有:心包積血、心包炎、血管誤扎、右心室穿孔，其預(yù)防血栓事件的有效性較高。臨床隨機試驗表明，經(jīng)過3.8年的隨訪，463例左心耳封堵的房顫患者與244例應(yīng)用華法林的房顫患者血栓事件發(fā)生率分別為8.4%和13.9%，心血管事件病死率分別為3.7%和9.0%^[32]。左心耳封堵與華法林抗凝相比對于預(yù)防腦卒中、心血管事件死亡均存在一定的優(yōu)勢。綜上所述，ACP、WATCHMAN和LARIAT有著良好的應(yīng)用前景，在應(yīng)用進口封堵器的同時，我國也研發(fā)了國產(chǎn)封堵器，現(xiàn)正處于臨床試驗階段，其臨床預(yù)后有待進一步研究隨訪。左心耳封堵術(shù)及左心耳套扎術(shù)可應(yīng)用于那些不能耐受OAC，存在出血風(fēng)險及無意愿應(yīng)用OAC的患者，但是其長期安全性及有效性仍需要更多的研究去探討，且應(yīng)研究針對不同患者的個體化治療方案。

五、結(jié)語

左心耳在房顫血栓事件發(fā)生過程中存在很大的意義，很多研究已經(jīng)證實其結(jié)構(gòu)及功能對血栓事件的發(fā)生有預(yù)測價值，如左心耳排空速度、左心耳容積、直徑、形態(tài)等。左心耳封堵預(yù)防房顫血栓事件的發(fā)生已經(jīng)被應(yīng)用于臨床，這將提高房顫患者依從性，且達到預(yù)防血栓事件的效果，但其長期預(yù)后仍需要長期的臨床隨訪， 新技術(shù)的發(fā)展將為房顫患者帶來更多選擇的機會，從而減少血栓事件的發(fā)生。