作者：解螺旋.葉子

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美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ ASA）第一次發(fā)布了卒中后的康復(fù)指南，呼吁進(jìn)行密集的，多學(xué)科的綜合治療。此指南于5月4日發(fā)表在《Stroke》上，被包括美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)，以及美國(guó)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會(huì)等多個(gè)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

指南的主要作者，Carolee J. Winstein博士是美國(guó)南加州洛杉磯大學(xué)的生物運(yùn)動(dòng)機(jī)能學(xué)和物理治療學(xué)教授。在他看來(lái)，之前對(duì)于急性卒中的治療管理已經(jīng)有了很多的關(guān)注，而新指南最大的特點(diǎn)是體現(xiàn)出了AHA / ASA認(rèn)識(shí)到了在發(fā)病后良好護(hù)理的重要性，這對(duì)改善卒中患者的生活質(zhì)量有著重要幫助。卒中在以前一直被很多人認(rèn)為是急性發(fā)病，很少有人認(rèn)識(shí)到它是一種慢性病，并且患者發(fā)病后很多都會(huì)留下終身殘疾。本指南關(guān)注了進(jìn)入慢性期的卒中患者，將有助于幫助患者更好的生活。新的指南認(rèn)為，卒中康復(fù)需要一個(gè)大團(tuán)隊(duì)共同努力，包括病人、家人和朋友、護(hù)工、醫(yī)生、護(hù)士、理療師，以及心理學(xué)家等等。這些團(tuán)隊(duì)成員的溝通協(xié)調(diào)是病人康復(fù)至關(guān)重要的因素。

該指南包括了卒中后病人康復(fù)護(hù)理在內(nèi)的各個(gè)方面數(shù)百條建議，從急性發(fā)病后的醫(yī)院護(hù)理到治療后重新融入社會(huì)。指南主要依靠臨床證據(jù)以及共識(shí)，其中IA級(jí)證據(jù)的建議主要包括以下內(nèi)容：

Winstein博士解釋說(shuō)，住院進(jìn)行康復(fù)治療的病人將接受由專(zhuān)業(yè)小組根據(jù)他們需求來(lái)規(guī)劃康復(fù)治療，每天至少有3小時(shí)。這包括物理治療、職業(yè)治療、語(yǔ)言治療和醫(yī)療管理。而從社會(huì)工作者的反饋來(lái)看，在療養(yǎng)院康復(fù)治療的強(qiáng)度通常較低，也沒(méi)什么重點(diǎn)，更多的作用是維持治療效果。有相當(dāng)多的證據(jù)表明，病人最好在卒中早期就入院由專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行康復(fù)治療。醫(yī)院專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)里的各類(lèi)專(zhuān)家還會(huì)向病人親屬介紹各種治療方法，以及在患者出院后如何進(jìn)行治療。

遺憾的是，根據(jù)指南中引用的2006年醫(yī)療數(shù)據(jù)顯示，42%的卒中患者沒(méi)有提到有任何急性后期護(hù)理。

卒中后，病人很有可能會(huì)行動(dòng)不便，出院后，相當(dāng)多的病人會(huì)發(fā)生跌倒。一旦病人跌倒受傷，那他的恢復(fù)不但會(huì)停滯，甚至還會(huì)惡化。這些跌倒很多都可以通過(guò)對(duì)病人以及家屬的教育來(lái)預(yù)防，包括提早告知家屬某些藥物可能有影響平衡性的副作用，在家消除障礙，需要良好的照明，以及如何使用助行器如輪椅、手杖來(lái)進(jìn)行康復(fù)。

這個(gè)建議的提出可能會(huì)改變一些醫(yī)療行為，因?yàn)楹芏囗敿?jí)的卒中中心可沒(méi)有一個(gè)正式的跌倒預(yù)防方案。

步行能力的減弱甚至消失是卒中最有破壞性的后遺癥之一，步態(tài)恢復(fù)往往也是康復(fù)訓(xùn)練的主要目標(biāo)之一。與步態(tài)有關(guān)的活動(dòng)，包括站立移動(dòng)、坐下、爬樓梯、轉(zhuǎn)彎、快速行走等，不過(guò)如果會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，那就要限制步態(tài)活動(dòng)。

一些系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，在進(jìn)行密集的重復(fù)練習(xí)后，能夠改善步態(tài)活動(dòng)的結(jié)果。這種重復(fù)而密集的練習(xí)增加了病人的機(jī)動(dòng)和閃避，這通常也是康復(fù)治療的常規(guī)手段。

在卒中后，很多患者的骨密度和肌肉組織都會(huì)降低，偏癱同側(cè)的改變更加顯著。其中骨密度能在一年內(nèi)減少超過(guò)10%，再加上卒中對(duì)于平衡感的影響，會(huì)增加病人骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

指南著重強(qiáng)調(diào)了在卒中早期積極參與運(yùn)動(dòng)的重要性，能最大程度的減少臥床休息和不活動(dòng)的不利影響，提高神經(jīng)可塑性，也是培養(yǎng)自我鍛煉、自我監(jiān)督的重要過(guò)程。雖然最近的AVERT隨機(jī)試驗(yàn)表明，過(guò)早的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能是有害的，但也有越來(lái)越多的證據(jù)表明，在卒中后11至78天的亞急性期開(kāi)始，有氧運(yùn)動(dòng)能夠安全有效的改善運(yùn)動(dòng)能力和步行耐力。

人們要對(duì)自己的生活保持積極的態(tài)度，那鍛煉和保持運(yùn)動(dòng)就是非常重要的方式，患者需要單獨(dú)定制鍛煉計(jì)劃，使他們能夠安全的提高自己心肺功能。要盡可能不讓病人在家產(chǎn)生這樣的感覺(jué)：我干不了任何事情，除了躺在沙發(fā)上吃。最理想的情況是病人在一個(gè)像社區(qū)的地方一起鍛煉，在那的人們也會(huì)有相似的經(jīng)歷。

要讓病人和家屬都知道，卒中后的患者也是有移動(dòng)能力的，保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)有很多好處，包括改善心血管健康、減少抑郁癥的發(fā)生、提高認(rèn)知功能，只要能夠克服最初的無(wú)知和恐懼，這就是個(gè)雙贏的局面。

另一個(gè)1A級(jí)的建議是在豐富多彩的環(huán)境里，增加認(rèn)知活動(dòng)的參與。這包括鼓勵(lì)患者看書(shū)，聽(tīng)音樂(lè)，玩電腦游戲，或做拼圖，以及任何挑戰(zhàn)大腦的愛(ài)好。

在指南所舉的一個(gè)例子里，每天聽(tīng)1-2小時(shí)喜歡的音樂(lè)，能夠提高語(yǔ)言記憶、集中注意力、防止抑郁。另一個(gè)是每周玩3次，每次30分鐘VR游戲，持續(xù)4周，能夠提高視覺(jué)注意力和短期記憶。

平衡障礙卒中后很常見(jiàn)，因?yàn)樽渲袝?huì)影響1個(gè)或更多的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)。平衡系統(tǒng)的損傷，使患者很難安全地行動(dòng)，并能夠獨(dú)立生活。如果平衡障礙未被足夠重視，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的事故。

指南明確指出，在卒中后進(jìn)行平衡訓(xùn)練是有用的。雖然現(xiàn)在還沒(méi)有具體的方法或者程序值得推薦，但訓(xùn)練課程一般都包括特定的平衡運(yùn)動(dòng)、全面加強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)和有挑戰(zhàn)性的運(yùn)動(dòng)。

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