|
中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)第一屆學(xué)術(shù)年會(huì)（CINS2015）上，來(lái)自中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院的高連波教授做了題為“急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中美指南解讀”的精彩報(bào)告。 急性缺血性卒中血管再通現(xiàn)狀 1995年，美國(guó)NINDS研究表明AIS患者3h內(nèi)行rt-PA溶栓治療是安全有效的。此研究為急性腦梗死的靜脈溶栓治療奠定了基礎(chǔ)。次年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了rt-PA的臨床應(yīng)用。此后，世界各國(guó)相繼將急性腦梗死3h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓治療寫(xiě)入指南（Ⅰ級(jí)，A級(jí)）。2008年，歐洲ECASS-Ⅲ表明卒中后3~4.5h的患者接受靜脈rt-PA治療是安全可行的，并且可以改善患者的預(yù)后。2012年，國(guó)際卒中試驗(yàn)-3（IST-3）試驗(yàn)結(jié)果表明，卒中起病6h內(nèi)溶栓不增加死亡率，且臨床轉(zhuǎn)歸有所改善。該研究強(qiáng)調(diào)盡管在發(fā)病6h內(nèi)溶栓可能有效，但是時(shí)間越早效果越好，發(fā)病3h內(nèi)溶栓仍然是最好的時(shí)間窗。 美國(guó)AHA/ASA更新的2013版《急性缺血性卒中早期管理指南》中的推薦意見(jiàn)指出，在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療，是唯一被證實(shí)的可以降低缺血性卒中致殘率的有效方法。 ·急性缺血性卒中（AIS）發(fā)病4.5h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓治療獲益 ·時(shí)間越早，獲益越大 ·目前“單純”而“嚴(yán)格”的時(shí)間窗，獲益患者＜3% ·靜脈溶栓后 3~6m 死亡率未明顯降低，仍高達(dá)17.9%，2/3患者不同程度殘疾 ·大血管閉塞/病情嚴(yán)重者效果差，大血管閉塞再通率13%~18% ·早期的血管內(nèi)治療提示：與靜脈溶栓相比，再通率提高 血管內(nèi)治療的研究可以追溯到1997年；2014年12月，MR CLEAN結(jié)果發(fā)布，首次證實(shí)血管內(nèi)治療可獲得明顯獲益；至2015年4月，ESCAPE、EXTEND IA、SWIFT PRIME及REVASCAT研究相繼發(fā)布，無(wú)一例外宣布血管內(nèi)治療安全有效。至此，血管內(nèi)治療迎來(lái)了它的“春天”。 ·匯總五項(xiàng)研究結(jié)果，血管內(nèi)治療顯著改善功能預(yù)后——意味著每治療3~7個(gè)患者，就可多1個(gè)患者恢復(fù)獨(dú)立生活的能力！ ·血管內(nèi)治療顯著改善神經(jīng)功能評(píng)分，降低死亡率。 ·血管內(nèi)治療組顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)照組相當(dāng)。 中國(guó)和美國(guó)隨之率先更新指南，旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
急性缺血性卒中再通策略與臨床規(guī)范 哪些人群應(yīng)該考慮血管內(nèi)治療？ 是所有的急性缺血性卒中嗎？ 回顧五大研究發(fā)現(xiàn)：影像學(xué)評(píng)估很重要。 哪些人群應(yīng)該考慮血管內(nèi)治療？ 《2015美國(guó)AHA/ASA指南》詳細(xì)列出了適合血管內(nèi)治療的指標(biāo)： 滿足下列所有條件的患者應(yīng)接受支架機(jī)械取栓治療（Ⅰ，A）： a)卒中前mRS評(píng)分為0或1； b)急性缺血性卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)根據(jù)專(zhuān)業(yè)指南接受了rtPA靜脈溶栓治療； c)梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端MCA（M1）段閉塞導(dǎo)致； d)年齡≥18歲； e)NIHSS≥6； f)ASPECTS≥6； g)能夠在發(fā)病6h內(nèi)開(kāi)始治療（腹股溝穿刺）。 應(yīng)該明確：血管閉塞的部位、梗死的范圍。 指南推薦：依賴(lài)影像學(xué)評(píng)估大血管閉塞、梗死面積小。 ·實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無(wú)創(chuàng)影像檢查明確有無(wú)顱內(nèi)大血管閉塞（Ⅰ，A）； ·不推薦影像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療。大面積梗死定義為CT或DWI的ASPECT＜6分或梗死體積≥70ml或梗死體積＞1/3的MCA供血區(qū)（Ⅲ，B）； ·確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者選擇，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（Ⅱa，B）。 ·如果考慮行血管內(nèi)治療，在急性卒中患者的初始影響評(píng)估時(shí)強(qiáng)烈推薦無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)延遲靜脈rtPA。對(duì)于符合專(zhuān)業(yè)指南推薦的rtPA適應(yīng)證，且初始評(píng)估中尚未進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血管影像檢查的患者，推薦在無(wú)創(chuàng)檢查之前啟動(dòng)靜脈rtPA治療，然后盡快進(jìn)行無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查（Ⅰ，A）。 指南：強(qiáng)調(diào)rtPA的一線治療地位。 ·符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA，即使正在考慮行血管內(nèi)治療（Ⅰ，A）。 機(jī)械取栓 ·推薦使用機(jī)械取栓治療發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施（Ⅰ，A）； ·有靜脈溶栓指征時(shí)，機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓（Ⅰ，A）。 動(dòng)脈溶栓 ·可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱa，B）； ·發(fā)病6h內(nèi)的MCA供血區(qū)AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，可嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓（Ⅰ，B）。 ·當(dāng)懷疑卒中發(fā)作時(shí)，需要盡快送到初級(jí)卒中診療中心，以便給予rtPA靜脈溶栓，靜脈溶栓仍然是一線治療方案。 ·所有符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該考慮在進(jìn)行rtPA靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施血管內(nèi)治療，如果患者符合標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至能夠進(jìn)行血管內(nèi)治療的高級(jí)卒中中心進(jìn)行救治。 ·有靜脈溶栓指征時(shí)，機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓。
靜脈溶栓：美國(guó)成功縮短DNT（入院至治療時(shí)間），死亡率隨之降低。
分析五大研究的成功要素：快速是治療獲益的前提。 ▼5項(xiàng)研究中發(fā)病到靜脈rtPA僅用時(shí)<>，CT至穿刺時(shí)間僅1h，平均發(fā)病6h內(nèi)實(shí)現(xiàn)血管再通。
MR CLEAN研究中分析再灌注時(shí)間與動(dòng)脈內(nèi)治療的療效 ·TOT：從發(fā)生卒中到穿刺的時(shí)間 ·TOR：從發(fā)生卒中到達(dá)到TICI 2b/3標(biāo)準(zhǔn) · 研究目的：了解TOT、TOR和治療效果之間的交互關(guān)系 ▼發(fā)病到再灌注的時(shí)間與治療效果之間有很強(qiáng)的交互作用
指南：縮短治療時(shí)間是根本。 ·和靜脈rtPA治療一樣，縮短從癥狀出現(xiàn)到血管內(nèi)治療再灌注的時(shí)間和改善臨床預(yù)后高度相關(guān)。為了確保獲益，應(yīng)盡可能在發(fā)病6h內(nèi)達(dá)到再灌注TICI 2b/3級(jí)（Ⅰ，B-R）。 機(jī)械取栓 ·有機(jī)械取栓指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施（Ⅰ，A）。 ·機(jī)械取栓時(shí)，建議就診到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在60～90min，就診到血管再通的時(shí)間在90～120min（Ⅱa，B）。
動(dòng)脈溶栓 ·動(dòng)脈溶栓開(kāi)始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好（Ⅰ，B）。 5項(xiàng)研究獲益原因分析：有效的取栓裝置
·支架取栓裝置使用臨時(shí)支架捕獲血栓，通過(guò)與外周血管壁的擠壓移動(dòng)血栓來(lái)恢復(fù)血流。撤出支架時(shí)，血栓被捕獲到支架間隙內(nèi)與支架一同被移除。 ·新一代的支架取栓具有更高的血管再通率、更快的血管再通速度及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。 ·盡管ESCAPE和 MR CLEAN允許使用任何已獲批的血管內(nèi)介入設(shè)備，但逾80%使用支架取栓裝置Solitaire FR，EXTEND-IA、SWIFT PRIME和REVASCAT三項(xiàng)研究均明確使用Solitaire FR。
指南明確：再通的方式核心是優(yōu)選支架機(jī)械取栓裝置。 ·使用支架取栓裝置優(yōu)于 MERCI 裝置（Ⅰ，A）； ·在某些情況下使用支架取栓裝置以外的機(jī)械取栓設(shè)備是合理的（Ⅱb，B-NR）。 機(jī)械取栓 ·優(yōu)先使用支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（Ⅰ，A）； ·可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸取栓裝置（Ⅱ，B）。 臨床依然存在的困惑！
臨床預(yù)后相關(guān)的影響因素
側(cè)支循環(huán)對(duì)預(yù)后的影響
·利于獲得再灌注 ·減少梗死面積 ·降低出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn) ·可能延長(zhǎng)治療生理時(shí)間窗，取代“機(jī)械”的時(shí)間窗 ·基于CTA的區(qū)域性軟腦膜血管評(píng)分（rLMC） ·基于DSA的毛細(xì)血管評(píng)分（CIS）
·時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓治療：不再是目前唯一可以降低缺血性卒中致殘率的有效治療方法。 ·血管內(nèi)機(jī)械再通治療：可為急性梗死帶來(lái)進(jìn)一步的更多獲益。 ▼急性大腦中動(dòng)脈閉塞-血管內(nèi)取栓
急性腦梗死血管內(nèi)再通治療獲益人群？ ·大血管閉塞 ·梗死面積小 ·良好側(cè)支循環(huán) 依賴(lài)時(shí)間 合適裝置 有效技術(shù) 快速準(zhǔn)確的評(píng)估手段和識(shí)別方法 滿足下列所有條件的患者應(yīng)接受支架機(jī)械取栓治療：
|
|
|
