中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬(wàn)人，其中70%-80%的腦卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。腦卒中后有效的康復(fù)治療能夠減輕患者功能上的殘疾，加速腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)程，節(jié)約社會(huì)資源。2016年6月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）發(fā)布了首次針對(duì)成人腦卒中康復(fù)治療的指南（后文簡(jiǎn)稱(chēng)為2016AHA/ASA指南），主要涉及康復(fù)體系構(gòu)建、早期康復(fù)干預(yù)時(shí)間及強(qiáng)度、并發(fā)癥防治、心理干預(yù)、康復(fù)評(píng)定與治療以及康復(fù)工程等方面。本文通過(guò)對(duì)2016AHA/ASA指南與2011中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（下文簡(jiǎn)稱(chēng)為2011國(guó)內(nèi)版指南）和2016中國(guó)腦梗死急性期康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)（下文簡(jiǎn)稱(chēng)為2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)）進(jìn)行對(duì)比，深入解讀2016AHA/ASA指南，為國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和腦卒中患者提供腦卒中后早期康復(fù)治療方案指導(dǎo)，亦為進(jìn)一步規(guī)范腦卒中三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)提供依據(jù)。

2016AHA/ASA指南指出，所有的卒中患者均應(yīng)接受早期康復(fù)，并且應(yīng)在有組織的、多學(xué)科合作的護(hù)理團(tuán)隊(duì)下進(jìn)行早期康復(fù)（I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；類(lèi)似護(hù)理模式應(yīng)延續(xù)至患者出院后的社區(qū)康復(fù)（I級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦），并推薦出院時(shí)制定詳細(xì)的個(gè)體訓(xùn)練計(jì)劃，確保臨床治療和康復(fù)的連續(xù)性。同時(shí)，2016AHA/ASA指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)患者的護(hù)理人員（包括家屬在內(nèi)）進(jìn)行培訓(xùn)和宣教，認(rèn)為一項(xiàng)完整的治療參與計(jì)劃對(duì)喜歡社區(qū)及居家康復(fù)的患者有益。完整計(jì)劃的制定需要有專(zhuān)業(yè)人員的監(jiān)管（IIa級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

2011國(guó)內(nèi)版指南也明確提出，所有接受康復(fù)治療的腦卒中患者都應(yīng)進(jìn)入多專(zhuān)業(yè)合作、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的卒中單元進(jìn)行正規(guī)治療（I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦），并提倡符合國(guó)情的“三級(jí)康復(fù)”，建議患者分別接受住院康復(fù)、康復(fù)中心康復(fù)以及社區(qū)康復(fù)。

2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)則明確提出，需要進(jìn)行組織化管理（包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)支持等），同時(shí)應(yīng)重視人文和環(huán)境因素。

相較而言，在康復(fù)體系構(gòu)建方面，這3個(gè)版本的指南或共識(shí)未見(jiàn)明顯差異；但2016AHA/ASA指南更注重出院后的社區(qū)康復(fù)個(gè)體化及家庭成員的參與性。

在腦卒中早期康復(fù)干預(yù)方面，2016AHA/ASA指南匯總了最新的有關(guān)超早期康復(fù)的研究，推薦腦卒中住院患者接受早期康復(fù)。患者接受的康復(fù)治療強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)相對(duì)的受益和患者的耐受程度而定（I級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦），但不推薦在卒中發(fā)生后24h接受高強(qiáng)度的超早期康復(fù)（III級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。

2011國(guó)內(nèi)版指南提出，腦卒中患者在病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早接受康復(fù)治療（I級(jí)證據(jù)），但并未對(duì)康復(fù)介入的時(shí)機(jī)給出明確建議。在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)考慮到患者的體力、耐力和心肺功能，在條件許可的情況下，可適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度（II級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)提出，急性腦梗死患者接受康復(fù)治療是安全的，但早期宜采用低強(qiáng)度訓(xùn)練，同時(shí)加強(qiáng)各學(xué)科人員的康復(fù)意識(shí)，制定個(gè)體化的康復(fù)治療方案。

這3個(gè)版本的指南或共識(shí)均建議早期進(jìn)行康復(fù)，但均未對(duì)具體的康復(fù)干預(yù)時(shí)間給出明確的建議。現(xiàn)將最新的有關(guān)腦卒中早期康復(fù)干預(yù)時(shí)間及強(qiáng)度的研究結(jié)果匯總于表1。

3個(gè)版本的指南或共識(shí)均認(rèn)為，適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉可以預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓、肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。相較而言，2016AHA/ASA指南詳細(xì)提供了腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥的防治建議，包括壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓、膀胱及直腸功能障礙、患側(cè)肩痛及肩關(guān)節(jié)半脫位、卒中后中樞性疼痛、跌倒、癲癇、卒中后骨質(zhì)疏松等。

3.1 壓瘡

對(duì)于壓瘡的防治，2016AHA/ASA指南與2011國(guó)內(nèi)版指南的內(nèi)容基本一致（表2）。

3.2 關(guān)節(jié)攣縮

相較而言，2016AHA/ASA指南對(duì)關(guān)節(jié)攣縮防治的推薦意見(jiàn)更為詳細(xì)，且強(qiáng)調(diào)使用夾板作為預(yù)防措施（表2）；而2011國(guó)內(nèi)版指南未對(duì)關(guān)節(jié)攣縮防治的具體方法進(jìn)行詳細(xì)描述（表2）。

3.3 深靜脈血栓

3個(gè)版本的指南或共識(shí)均提及使用肝素、低分子肝素、間歇性氣壓治療以及彈力襪以預(yù)防深靜脈血栓，但具體的指導(dǎo)意見(jiàn)有所不同（表2）。2016AHA/ASA指南明確闡述了深靜脈血栓的預(yù)防方式及預(yù)防時(shí)間，包括藥物及其劑量、給藥方式、聯(lián)合預(yù)防方案以及共病預(yù)防等，強(qiáng)調(diào)早期即開(kāi)始采用低分子肝素聯(lián)合間歇性氣壓治療以預(yù)防深靜脈血栓，不推薦使用彈力襪作為預(yù)防措施。2011國(guó)內(nèi)版指南則建議根據(jù)病情選擇低分子肝素預(yù)防、間歇性氣壓治療以及彈力襪輔助治療，并推薦將抗血小板藥物作為深靜脈血栓的預(yù)防藥物。

3.4 膀胱及直腸功能障礙

2016AHA/ASA指南與2011國(guó)內(nèi)版指南對(duì)于導(dǎo)尿管拔除時(shí)間的意見(jiàn)并不一致（表2）。在具體的訓(xùn)練方式方面，2016AHA/ASA指南的建議更為詳細(xì)（表2）。

3.5 患側(cè)肩痛及肩關(guān)節(jié)半脫位

2016AHA/ASA指南和2011國(guó)內(nèi)版指南均提及使用肉毒素以及采用物理因子治療患側(cè)肩痛或肩關(guān)節(jié)半脫位（盡管推薦級(jí)別并不一致）；但2016AHA/ASA指南更關(guān)注手術(shù)的應(yīng)用，而2011國(guó)內(nèi)版指南則更強(qiáng)調(diào)采用物理因子治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法來(lái)改善癥狀（表2）。

3.6 卒中后中樞性疼痛

2016AHA/ASA指南和2011國(guó)內(nèi)版指南均提出對(duì)卒中后中樞性疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)（表2）。2016AHA/ASA指南對(duì)藥物推薦分層進(jìn)行了詳細(xì)的解析，并提及不推薦將部分物理因子治療手段應(yīng)用于卒中后中樞性疼痛的治療。

3.7 跌倒

2016AHA/ASA指南和2011國(guó)內(nèi)版指南均建議應(yīng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行宣教，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估（表2）。2016AHA/ASA指南則更強(qiáng)調(diào)以平衡訓(xùn)練作為預(yù)防跌倒的主要措施。

3.8 癲癇

2016AHA/ASA指南建議，患者一旦發(fā)生癲癇，應(yīng)積極尋找原因，并開(kāi)始抗癲癇藥物治療（I級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦），但不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性癲癇治療（III級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）（表2）；2011國(guó)內(nèi)版指南在此方面未給出指導(dǎo)意見(jiàn)（表2）。

3.9 卒中后骨質(zhì)疏松

2016AHA/ASA指南和2011國(guó)內(nèi)版指南均推薦常規(guī)對(duì)骨質(zhì)疏松進(jìn)行評(píng)估，但2011國(guó)內(nèi)版指南給出了更為詳細(xì)的預(yù)防和治療意見(jiàn)（表2）。

3個(gè)版本的指南或共識(shí)推薦使用不同的量表，對(duì)卒中患者常規(guī)進(jìn)行心理評(píng)估（表3）。2016AHA/ASA指南對(duì)卒中后心理障礙的分類(lèi)推薦最為詳細(xì)，對(duì)合并情感障礙、精神障礙的患者分別推薦采用不同的治療方法，其中包括藥物治療和精神心理治療；2011國(guó)內(nèi)版指南僅提及藥物治療；2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)則未給出具體的處理意見(jiàn)。

5.1 運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)定與治療

3個(gè)版本的指南或共識(shí)對(duì)于運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)定與治療的建議各有側(cè)重（表4）。2016AHA/ASA指南和2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)均強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，但其中2016AHA/ASA指南更強(qiáng)調(diào)使用加速器等現(xiàn)代工具，2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)則明確推薦了幾種常用的評(píng)定量表。在治療方面，2016AHA/ASA指南強(qiáng)調(diào)使用跑步機(jī)以及通過(guò)機(jī)械輔助進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，而不推薦針灸、物理因子治療和部分神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法。2011國(guó)內(nèi)版指南推薦了多種物理因子治療，并聯(lián)合常用的神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法，同時(shí)建議將減重步行訓(xùn)練作為輔助治療手段。2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)則未對(duì)具體的治療方案選擇給出推薦意見(jiàn)。在痙攣處理方面，2016AHA/ASA指南和2011國(guó)內(nèi)版指南均推薦采用口服藥物、肢體擺放和肉毒素注射等治療方法，而對(duì)于夾板的使用則存在相反的意見(jiàn)。

5.2 感覺(jué)障礙評(píng)定與治療

3個(gè)版本的指南或共識(shí)均提出對(duì)所有患者進(jìn)行感覺(jué)功能評(píng)估，但只有2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)推薦了具體的評(píng)定量表。在治療方面，2016AHA/ASA指南和2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)均未給出具體的治療意見(jiàn)；而2011國(guó)內(nèi)版指南推薦了常用的訓(xùn)練方法，并推薦進(jìn)行相關(guān)物理因子治療（表5）。

5.3 吞咽功能障礙評(píng)定與治療

3個(gè)版本的指南或共識(shí)均強(qiáng)調(diào)對(duì)所有腦卒中患者早期進(jìn)行吞咽障礙篩查，維持營(yíng)養(yǎng)供給，以及進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?/strong>（表6）。在評(píng)估方面，3個(gè)版本的指南或共識(shí)均提及了床邊篩查，以及借助儀器開(kāi)展進(jìn)一步的篩查。在治療方面，2016AHA/ASA指南不推薦進(jìn)行針灸及物理因子治療，而2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)則強(qiáng)調(diào)多種訓(xùn)練方式聯(lián)合物理因子治療。

5.4 言語(yǔ)功能障礙評(píng)定與治療

2016AHA/ASA指南提出使用臨床評(píng)定量表對(duì)交流能力進(jìn)行評(píng)定，而2011國(guó)內(nèi)版指南和2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)則強(qiáng)調(diào)對(duì)聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)進(jìn)行綜合評(píng)定（表7）。治療方面，2016AHA/ASA指南強(qiáng)調(diào)同伴訓(xùn)練，但對(duì)最佳時(shí)間/劑量等未給出建議（表7）。2011國(guó)內(nèi)版指南和2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)均提出針對(duì)嚴(yán)重患者采用代償技術(shù)與策略（表7）。其中，2011國(guó)內(nèi)版指南推薦進(jìn)行強(qiáng)制性語(yǔ)言訓(xùn)練；而2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)則強(qiáng)調(diào)從床邊開(kāi)始，從聽(tīng)理解逐漸過(guò)渡至口語(yǔ)訓(xùn)練。

5.5 認(rèn)知功能障礙評(píng)定與治療

3個(gè)版本的指南或共識(shí)均提出必須早期篩查是否合并認(rèn)知功能障礙，其中2011國(guó)內(nèi)版指南和2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)均推薦了部分常用的量表，而2016AHA/ASA指南則未提及（表8）。治療方面，2011國(guó)內(nèi)版指南提出多種藥物治療方法；2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)強(qiáng)調(diào)使用包括視覺(jué)注意訓(xùn)練在內(nèi)的多種手段進(jìn)行治療；2016AHA/ASA指南則提出了多種治療方法，其中包括肢體失用以及單側(cè)空間忽略療法，但不肯定藥物的療效（表8）。相較而言，2016AHA/ASA指南對(duì)于認(rèn)知障礙非藥物治療的推薦最為詳細(xì)。

5.6 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定與治療

2016AHA/ASA指南和2011國(guó)內(nèi)版指南均提出對(duì)常規(guī)日常生活活動(dòng)能力和工具性日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定，其中2011國(guó)內(nèi)版指南推薦將Barthel指數(shù)和功能獨(dú)立性評(píng)定量表作為常用的評(píng)定量表。2016AHA/ASA指南推薦了多種提高常規(guī)日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練方式，包括休閑娛樂(lè)活動(dòng)以及職業(yè)康復(fù)；而2011國(guó)內(nèi)版指南未對(duì)此給出詳細(xì)的推薦。 

2016AHA/ASA指南和2011國(guó)內(nèi)版指南均強(qiáng)調(diào)矯形器和動(dòng)態(tài)輔助設(shè)備（輪椅等）的重要性。

綜上所述，2016AHA/ASA指南是AHA/ASA發(fā)布的首次針對(duì)成人腦卒中康復(fù)治療的指南，該指南較為詳盡地給出推薦意見(jiàn)，與2011國(guó)內(nèi)版指南和2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)相比，其涉及的范圍更為廣泛，內(nèi)容也更為細(xì)致，可以為國(guó)內(nèi)的康復(fù)治療提供參考。2011國(guó)內(nèi)版指南和2016國(guó)內(nèi)版共識(shí)的推薦意見(jiàn)則更加符合國(guó)情。今后有待開(kāi)展更多的研究，從而為規(guī)范國(guó)內(nèi)的康復(fù)治療提供更多依據(jù)。

神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志  2017年3月第13卷第1期