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冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）的ACC定義為心肌梗死大于3個月，或有造影資料證實閉塞時間大于3個月的病變。實際上僅僅根據(jù)患者主訴、癥狀和病史，大約有1/4的CTO患者幾乎無法判斷其靶血管閉塞的時間，真實世界中閉塞時間的確定往往主要根據(jù)冠狀動脈造影閉塞段的影像學(xué)特征來推測（有無對側(cè)良好側(cè)支循環(huán)、有無新生橋血管形成等）。CTO在冠狀動脈造影中的檢出率不盡一致（5%~15%），各個地區(qū)、各個醫(yī)院差別較大。本刊特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心張大鵬博士就相關(guān)問題進行深入解析。

近年來，隨著介入技術(shù)的提高、介入策略的進步、介入器械的研發(fā)以及各種CTO教學(xué)平臺的建立，CTO介入成功率不斷提高，并發(fā)癥不斷下降，逆向操作不斷增加。逆向操作時首要的一步便是對側(cè)支循環(huán)（Collateral circulation，CC）進行評估并加以選擇。這不僅關(guān)系到手術(shù)的成功，亦關(guān)乎到并發(fā)癥的發(fā)生，還關(guān)系到手術(shù)時間的長短。而要做好側(cè)支循環(huán)的評估與選擇，首先要有一個高質(zhì)量的冠狀動脈造影。

一、高質(zhì)量的冠狀動脈造影

造影時應(yīng)將注射造影劑的力度和劑量以及曝光的時長良好把握，助手盡量不要移動造影床以干擾造影質(zhì)量，強調(diào)雙側(cè)不同投照角度的造影，如右肩位、右前斜和左肩位這三個體位，不管對于LAD、RCA還是LCX，都可將不同形狀、走形和特點的側(cè)支循環(huán)進行較好展示。必要時還要將EP模式更換為冠狀動脈清晰模式以清晰顯示側(cè)支血管走形特點。造影后要反復(fù)閱片、充分考慮和細致分析，必要時進行討論，以便于作出最接近正確的手術(shù)方案和計劃。微導(dǎo)管進入側(cè)支循環(huán)入口后，可以微導(dǎo)管選擇性造影以進一步明確和評估側(cè)支循環(huán)的特點。

二、側(cè)支循環(huán)的分類

用于逆向操作的側(cè)支循環(huán)主要分為室間隔側(cè)支、心外膜側(cè)支和橋血管側(cè)支（靜脈橋側(cè)支與內(nèi)乳動脈橋側(cè)支）。室間隔側(cè)支是最常用的側(cè)支血管（大于65%），一般認為即使血管破裂或穿孔，亦不至引起大的并發(fā)癥；約25%的病例是使用心外膜側(cè)支，心外膜側(cè)支往往彈性較差，操作不當會導(dǎo)致心包壓塞，需及時心包穿刺和彈簧圈封堵；剩下不足10%使用橋血管側(cè)支，多是在以上兩種血管都不適宜做逆向的情況下作為被動選擇，且一旦發(fā)生心包壓塞，處理上往往非常棘手，局限的心包積液就可以壓迫心臟，而且常規(guī)心包穿刺很難奏效。除此之外，還要對側(cè)支循環(huán)進行難易度評分。

三、側(cè)支循環(huán)的難易度評分

本文側(cè)支循環(huán)的難易度評分主要根據(jù)英國格拉斯哥市Golden Jubilee國立醫(yī)院Margaret B. McEntegart（圖1）的研究^[1]，分為以下幾個內(nèi)容：側(cè)支循環(huán)的大小、出口情況、入口情況、扭曲程度和類型等等（圖2）。

圖1. Margaret B. McEntegart 教授

圖2

1 側(cè)支循環(huán)的大小（圖3）

即可視性。2003年Werner等^[2]首先應(yīng)用CC分型來定量評價室間隔的側(cè)支循環(huán)程度：

1級：CC 0級為可視但不連續(xù)的細小側(cè)支；

2級：CC 1級為可視的細線樣連續(xù)側(cè)支但直徑≤300 μm；

3級：CC 2級為可視的連續(xù)分支血管樣側(cè)支且直徑≥400 μm。

圖3

Werner等的研究認為，室間隔側(cè)支的可視性與逆向操作成功率并無直接關(guān)系（CC 0級與CC 2級相比，成功率分別為79.2%與93.1%，P=0.159）。不僅如此，如果選擇過于粗大的室間隔側(cè)支，導(dǎo)絲或微導(dǎo)管操作不當造成血管穿孔破裂則會形成較大的室間隔血腫，嚴重者可造成左室或右室流出道梗阻從而形成干性心包壓塞，導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，此時處理則相當棘手且效果較差。另一方面，大的室間隔支損傷后導(dǎo)致的室間隔梗死還會造成房室傳導(dǎo)阻滯甚至室間隔穿孔。所以，應(yīng)盡量避免選擇第一間隔支，或過于粗大的間隔支（圖4-6）。

圖4

圖5

圖6

在McEntegart的側(cè)支循環(huán)難度評分中，室間隔側(cè)支可視性從CC 2級至CC 0級，每降低一級難度評分僅僅增加1分。

但對于心外膜側(cè)支，可視性是一項重要的評估要點。心外膜側(cè)支大小分級也是3級：

3級：心外膜主支血管粗度側(cè)支，直徑≥2 mm；

2級：分支血管樣側(cè)支，直徑≥1 mm；

1級：細線樣側(cè)支，直徑<1 mm。

在McEntegart的側(cè)支循環(huán)難度評分中，心外膜側(cè)支可視性從3級至1級，每降低一級難度評分要增加2分。實際操作中應(yīng)盡量選擇3級側(cè)支，盡量避免2級側(cè)支，原則上不選擇細線樣1級心外膜側(cè)支，微導(dǎo)管和導(dǎo)絲應(yīng)相互配合輕柔緩慢前行，二者前行的力度還要配合心臟的舒縮，并可以多次微導(dǎo)管選擇性造影以明確前行路徑的正確性、可行性和安全性，盡量減少心包壓塞并發(fā)癥。另外，需要注意的是，如果該心外膜側(cè)支為優(yōu)勢型或唯一側(cè)支供血血管（尤其是向LAD唯一的供血血管），需事先評估所用微導(dǎo)管對側(cè)支血流的影響程度以及患者對缺血和缺血所誘發(fā)心功能不全的耐受性，此時可能需要提前IABP輔助。

2 側(cè)支循環(huán)的出口

根據(jù)出口的角度、附近3 mm內(nèi)有無分支血管以及既往置入支架，分為3級：

1級：鈍角出口，無分支血管，既往無支架置入；

2級：銳角或直角出口，有分支血管或者既往支架置入；

3級：銳角出口，有分支血管且既往支架置入。

以上每增加一級難度評分增加1分。

3 側(cè)支循環(huán)的扭曲程度

不論是間隔支側(cè)支還是心外膜側(cè)支，這都是一項重要的評估要點，尤其對于間隔支側(cè)支。分為3級：

1級：無明顯扭曲；

2級：1~2個扭曲或較急的反折袢；

3級：3個以上扭曲呈彈簧圈狀，或多個較急的反折袢并有細小分支（圖7）。

以上每增加一級難度評分要增加2分。

圖7

術(shù)前仔細閱片并分析側(cè)支循環(huán)的扭曲程度，是手術(shù)成功與否、并發(fā)癥出現(xiàn)以及手術(shù)操作時間的重要環(huán)節(jié)，也是選擇不同介入器材的重要參考標準。實際操作中應(yīng)盡量選擇較直的側(cè)支，盡量避免扭曲較多的側(cè)支，原則上不選擇有多個較急反折袢并有細小分支的側(cè)支，微導(dǎo)管和導(dǎo)絲相互配合前行，二者前行的力度要配合心臟的舒縮并實時體會手感阻力的變化，有時可能需要多個頭端不同彎度和大小的導(dǎo)絲才能通過。

4 側(cè)支循環(huán)的入口

根據(jù)出口的角度、距離閉塞段遠端的長度，分為3級（圖8）：

1級：鈍角出口，且距離閉塞段遠端大于5 mm；

2級：鈍角出口，且距離閉塞段遠端小于5 mm，或為銳角/直角出口，距離閉塞段遠端大于5 mm；

3級：銳角出口，且距離閉塞段遠端小于5 mm或直接進入閉塞段內(nèi)。

以上每增加一級難度評分增加1分。

圖8

5 側(cè)支循環(huán)的方向

從前降支通過側(cè)支循環(huán)至右冠后降支，記為1分；

從右冠后降支通過側(cè)支循環(huán)至前降支，記為2分。

6 側(cè)支循環(huán)的類型

室間隔側(cè)支，記為1分；

心外膜側(cè)支，記為2分。

7 橋血管側(cè)支循環(huán)評估

對于大隱靜脈橋血管，主要根據(jù)橋血管有無狹窄或閉塞以及閉塞的形狀、進入自身血管的角度是否是鈍角、以及距離閉塞段遠端的長度評估，記分為3~20分；

對于左側(cè)內(nèi)乳動脈橋血管，主要根據(jù)橋血管有無扭曲、進入自身血管的角度是否是鈍角、以及距離橋血管上端有無間隔支評估，記分為3~15分。

四、總結(jié)

首選間隔支側(cè)支；

扭曲程度是間隔支側(cè)支的首要評估因素，而非可視性；

血管大小是心外膜側(cè)支的首要評估因素，且要時刻警惕血管損傷；

盡量避免橋血管側(cè)支，并警惕包裹性心包壓塞；

各種充分的應(yīng)急預(yù)案（彈簧圈、凝血酶、明膠顆粒等）。

參考文獻

1、McEntegart MB, Badar AA, Ahmad FA, et al. The collateral circulation of coronary chronic total occlusions. EuroIntervention. 2016 ,11(14):e1596-603.

2、Werner GS, Ferrari M, Heinke S, et al.Angiographic assessment of collateral connections in comparison with invasively determined collateral function in chronic coronary occlusions. Circulation.2003,107(15):1972-1977.

專家簡介

張大鵬，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心一病區(qū)主診醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會青年委員會委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會介入心臟病學(xué)分會青年委員會委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)青年委員會常務(wù)委員，衛(wèi)生部全國心血管病介入診療技術(shù)培訓(xùn)（冠心病介入）導(dǎo)師，《醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報》青年編委，《東南國防醫(yī)藥》青年編委。為2014年北京朝陽醫(yī)院優(yōu)秀帶教老師、2012年北京朝陽醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)師。

來源：《國際循環(huán)》編輯部）

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