作者｜王 健 柳景華 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
來源｜醫(yī)心
一、側(cè)支血管的形成
冠脈側(cè)支循環(huán)的血管主要有自身冠脈側(cè)支循環(huán)通道的擴(kuò)張（血管形成，）和新血管的生成（血管新生）兩種類型。
實驗研究顯示，冠狀動脈阻塞的早期，臨近梗死心肌附近即有毛細(xì)血管萌芽和毛細(xì)血管密度的增加；而因側(cè)支循環(huán)供血存活的心肌區(qū)域無此現(xiàn)象；在自身側(cè)支循環(huán)豐富的動物中，亦未見明顯血管新生。提示不可逆缺血引起的心肌細(xì)胞壞死刺激血管新生，可能是壞死的心肌細(xì)胞和浸潤的炎癥細(xì)胞釋放生產(chǎn)因子（GF）的結(jié)果。
相對而言，漸進(jìn)性冠脈狹窄后側(cè)支循環(huán)的建立主要依靠血管形成。在犬側(cè)支循環(huán)模型上血管形成可分為3個階段。最初3天內(nèi)自身側(cè)支血管形成薄壁并擴(kuò)張，伴隨阻塞血管內(nèi)膜彈力纖維斷裂壞死，中膜水腫，同時單核細(xì)胞浸潤。
活化的單核細(xì)胞浸潤血管壁，產(chǎn)生GF和細(xì)胞因子促進(jìn)血管形成。細(xì)胞間粘附因子（ICAM）表達(dá)的增加可能是炎癥細(xì)胞浸潤的原因。而近端血管阻塞后血壓下降，引起臨近冠脈通過自身側(cè)支血管的血流量急劇增加，可觸發(fā)ICAM的表達(dá)。
此后側(cè)支血管進(jìn)一步發(fā)展，內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞有絲分裂增加。最終血管阻塞6~12個月后側(cè)支循環(huán)完全形成正常肌性動脈。
二、側(cè)支血管的解剖
冠狀動脈側(cè)支循環(huán)( Coronary collateral circulation，CCC) 是指溝通相互關(guān)聯(lián)的不同冠狀動脈或同一動脈的不同部分的微小血管。它的形成是慢性或反復(fù)心肌缺血繼發(fā)的一種代償機(jī)制。
除了橋血管側(cè)支血管外，目前逆向?qū)б摻z技術(shù)中使用的側(cè)支血管可以分為：① 間隔支側(cè)支血管；② 心外膜側(cè)支血管。由于解剖特點的不同，間隔支側(cè)支血管相對比較安全。因此，在逆向?qū)б摻z技術(shù)中應(yīng)該首選間隔支側(cè)支血管。
圖1.從左至右依次為：間隔側(cè)支（65%），心外膜側(cè)支(25%)和橋血管側(cè)支（10%）。
1. 間隔支側(cè)支血管
術(shù)者在術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評估間隔支側(cè)支血管的走行、直徑及其迂曲度，側(cè)支血管與供體血管、受體血管的角度。Werner 等根據(jù)不同的側(cè)支血管解剖特征，對側(cè)支血管進(jìn)行了如下分級：
① CC（Collateral connection） 0 級：供體血管和受體血管之間側(cè)支血管細(xì)小，不連續(xù)。
② CC1 級：供體和受體血管間側(cè)支血管連續(xù)無中斷，呈線樣連接，直徑≤ 0.4 mm。
③ CC 2 級：供體血管和受體血管間側(cè)支血管連續(xù)無中斷，直徑＞ 0.4 mm，類似于分支血管。
Katoh 等又根據(jù)側(cè)支血管的迂曲程度【(a) <90°, (b) 90° ~ 180°,(c)> 180°,(d)>360°】，將側(cè)支血管分為（1）輕度迂曲：側(cè)支血管較直或較大的平滑彎曲。（2）中度迂曲：血管迂曲，但無銳角或螺紋狀形態(tài)。（3）重度迂曲：呈螺紋狀形態(tài)。
圖2. Werner側(cè)支循環(huán)分級
2.心外膜側(cè)支血管
近幾年來，逆向?qū)б摻z技術(shù)使用心外膜側(cè)支血管的比例逐漸增加。與間隔支側(cè)支血管不同，導(dǎo)引鋼絲能否通過心外膜側(cè)支血管的重要決定因素是血管直徑，其次是血管迂曲度。
因此，如果術(shù)者擬采用心外膜側(cè)支血管，應(yīng)首選直徑較大、迂曲度較小的心外膜側(cè)支血管。逆向?qū)б摻z技術(shù)中常用的心外膜側(cè)支血管包括：前降支遠(yuǎn)段和右冠狀動脈后降支（心尖部側(cè)支）、對角支和前降支、回旋支中遠(yuǎn)段- 后側(cè)支至右冠狀動脈后側(cè)支。走行于右心室前壁的心外膜側(cè)支血管（如圓錐支- 前降支、右心室支- 前降支、右心室支- 右心室支、右心室支- 后降支）。
3. 橋血管側(cè)支血管
近年來，隨著冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG）的大規(guī)模開展，這部分患者的臨床隨訪工作也越來越受到重視，針對部分橋血管病變患者，經(jīng)橋血管逆向開通自體血管已經(jīng)成為心血管介入醫(yī)生的一種治療手段。
橋血管通常通過性較好，但是其屬于心外膜血管，并且較原位血管更為脆弱，易于導(dǎo)致血管穿孔并發(fā)癥。故需慎重選擇。
三、側(cè)支循環(huán)的血管生理反應(yīng)性
完全建立的冠脈側(cè)支循環(huán)血管具有完整的肌性中層，從而具有血管運動功能。因此側(cè)支循環(huán)供血心肌的血流量可因側(cè)支循環(huán)張力改變而改變。側(cè)支循環(huán)張力受血管內(nèi)皮、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)、血小板代謝產(chǎn)物及血管活性藥物的影響。
血管內(nèi)皮可產(chǎn)生一氧化氮（NO）、前列環(huán)素、內(nèi)皮素等直接影響側(cè)支循環(huán)張力。盡管新生內(nèi)皮的冠脈存在內(nèi)皮依賴血管舒張功能不全，但在犬游離心臟和整體動物的研究證實，冠脈側(cè)支循環(huán)的舒張功能是正常的。
用阿司匹林（15 mg/Kg）或消炎痛阻斷環(huán)氧化酶后，導(dǎo)致冠脈側(cè)支循環(huán)血管收縮，血流量降低40%；應(yīng)用低劑量阿司匹林（1 mg/Kg）時此作用較輕且可被硝酸甘油完全逆轉(zhuǎn)，提示側(cè)支循環(huán)建立過程中內(nèi)皮細(xì)胞的增殖伴隨著前列環(huán)素的增加。
實驗研究表明，血管內(nèi)皮NO增加，前列環(huán)素增加，以及對內(nèi)皮素反應(yīng)的低下，均可使冠脈側(cè)支循環(huán)血流量增加。在高脂血癥、糖尿病和高血壓患者中，由于內(nèi)皮功能障礙，這些保護(hù)作用消失，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)血流量降低，給逆向介入操作帶來困難。
四、側(cè)支血管的選擇
選擇合適的側(cè)支血管在逆向?qū)б摻z技術(shù)中至關(guān)重要。高質(zhì)量對側(cè)冠狀動脈造影可以給術(shù)者提供充分的解剖信息。因此，在行對側(cè)冠狀動脈造影時要保證足夠的造影時間和適當(dāng)?shù)膶Ρ葎┳⑸渌俣?，為了觀察細(xì)小側(cè)支血管及其分支，術(shù)者在冠狀動脈造影時應(yīng)盡可能避免移動球管和床。
根據(jù)側(cè)支循環(huán)的走形分為: 間隔支側(cè)支循環(huán)和心外膜側(cè)支循環(huán)。間隔支側(cè)支循環(huán)迂曲少( 圖1) ，行程短，破裂后不易導(dǎo)致急性心臟壓塞。心外膜的側(cè)支循環(huán)迂曲多( 圖1) ，行程長，破裂后可導(dǎo)致急性心臟壓塞。從并發(fā)癥角度來看，不常規(guī)使用心外膜側(cè)支循環(huán)路徑，如果心外膜側(cè)支循環(huán)足夠粗大，迂曲不嚴(yán)重，也可作為逆向途徑選擇。
根據(jù)側(cè)支循環(huán)來源分為: 對側(cè)側(cè)支循環(huán)和同側(cè)側(cè)支循環(huán)。左、右冠狀動脈之間的側(cè)支循環(huán)為對側(cè)側(cè)支循環(huán)，一般側(cè)支豐富、可視、兩根指引導(dǎo)管分別放在左、右冠狀動脈開口，操作比較容易。左前降支和回旋支之間，對角支和前降支之間，頓緣支和回旋支之間，間隔支和間隔支之間屬于同側(cè)側(cè)支循環(huán)，一般側(cè)支較弱、可視性差，兩根指引導(dǎo)管同時放在一個冠狀動脈開口，操作復(fù)雜。
從LAD 到RCA 的側(cè)支，較RCA 到LAD 的側(cè)支導(dǎo)絲容易通過，因為間隔支從起源迂曲很少，而RCA 到LAD 向上發(fā)出多伴迂曲。側(cè)支循環(huán)的多體位垂直投照十分重要，某一體位看起來順直的側(cè)支，在另一體位可能呈“Z”字形。側(cè)支循環(huán)的可視性是另外一個重要因素，多數(shù)情況下通過可視的側(cè)支，在微導(dǎo)管尖端造影的幫助下，導(dǎo)絲前行比較容易。
1. 高選擇性造影（Tip injection）
經(jīng)微導(dǎo)管或者Corsair 導(dǎo)管進(jìn)行高選擇性造影可以給術(shù)者提供側(cè)支血管路徑、迂曲度、有無分支血管、與受體血管的角度等信息，這些信息有助于術(shù)者選擇合適的側(cè)支血管、調(diào)整導(dǎo)引鋼絲的行進(jìn)方向。
在進(jìn)行高選擇性造影時，建議術(shù)者使用2 ml 注射器，以恒速推注對比劑。為避免造成側(cè)支血管的損傷，術(shù)者在推注對比劑之前，應(yīng)使用注射器負(fù)壓抽吸微導(dǎo)管或者Corsair 導(dǎo)管至回血為止。
2. 間隔支側(cè)支血管
為提高手術(shù)成功率，術(shù)者應(yīng)該首選可視、連續(xù)、迂曲度較小的CC1和CC 2 級間隔支側(cè)支血管。由于右冠狀動脈遠(yuǎn)段血管較為迂曲，導(dǎo)引鋼絲從前降支通過間隔支側(cè)支血管進(jìn)入右冠狀動脈遠(yuǎn)段比從右冠狀動脈遠(yuǎn)段通過間隔支側(cè)支血管進(jìn)入前降支容易。因此，初學(xué)者在使用間隔支側(cè)支血管進(jìn)行逆向介入治療時應(yīng)有相應(yīng)的心理準(zhǔn)備。
另外，術(shù)者在選用間隔支側(cè)支血管時應(yīng)遵循以下規(guī)則：
① 應(yīng)選取行走路徑較短的側(cè)支血管。
② 應(yīng)選取遠(yuǎn)離閉塞病變遠(yuǎn)段纖維帽的側(cè)支血管。如果間隔支側(cè)支血管在受體血管處緊鄰閉塞血管遠(yuǎn)段，導(dǎo)引鋼絲或者微導(dǎo)管等器械進(jìn)入閉塞病變部將會非常困難。
③ 應(yīng)避免選擇極度迂曲或呈螺紋狀的間隔支側(cè)支血管，避免選擇與受體血管夾角超過90°的側(cè)支血管。與心外膜側(cè)支血管不同，導(dǎo)引鋼絲能否通過間隔支側(cè)支血管的重要決定因素是其迂曲度，而不是其血管直徑。
因此，在一些病例中，盡管間隔支側(cè)支血管不連續(xù)（CC 0 級），導(dǎo)引鋼絲仍然可以通過該通路進(jìn)入靶血管遠(yuǎn)段。
選用間隔支側(cè)支血管通常使用的冠狀動脈造影體位為右前斜+頭位及右前斜+ 足位。右前斜+ 頭位用于觀察供體血管和側(cè)支血管的角度，以及近中段側(cè)支血管的走向和迂曲度，但該體位往往會高估遠(yuǎn)段通路迂曲度，此時，應(yīng)改用右前斜+ 足位或者單純右前斜位。
3.心外膜側(cè)支血管
由于心外膜側(cè)支血管較為迂曲，常呈螺紋狀形態(tài)，而且血管彈性較差，易出現(xiàn)血管并發(fā)癥和導(dǎo)致心肌缺血，因而應(yīng)避免使用。心尖部側(cè)支通常采用左前斜+ 足位及左前斜+ 頭位。回旋支中遠(yuǎn)段- 后側(cè)支至右冠狀動脈后側(cè)支通常采用左前斜+ 頭位、右前斜+ 頭位或后前位+頭位。
五、國外的經(jīng)驗和我們的選擇
根據(jù)國外的資料和相關(guān)經(jīng)驗，我們總結(jié)了三種側(cè)支循環(huán)的優(yōu)點和缺點(見表1)。
表1. 三種側(cè)支循環(huán)通路的優(yōu)缺點
根據(jù)國外的資料和經(jīng)驗和我們中心的臨床體會，我們認(rèn)為：① 最佳的投照體位和造影顯影是選擇最佳側(cè)支通路的關(guān)鍵；② 間隔支，心外膜側(cè)支和橋血管側(cè)支均可作為逆向通路；③ 側(cè)支血管的直徑和迂曲度是決定經(jīng)逆向通路是否成功的關(guān)鍵因素；④ 逆向通路入口的角度也是決定經(jīng)逆向通路是否成功的重要因素。⑤ 逆向通路入口角度較大時可導(dǎo)致血管穿孔和心肌缺血，須慎重操作。
