分析影像學(xué)資料是CTO-PCI手術(shù)成功的關(guān)鍵一環(huán)。常規(guī)的選擇性冠狀動(dòng)脈造影可提供CTO病變近端的解剖學(xué)特征、是否存在側(cè)支循環(huán)等方面信息。對(duì)于存在良好橋側(cè)支（同側(cè)側(cè)支）的CTO病變，競(jìng)爭(zhēng)血流會(huì)使得對(duì)側(cè)造影所注入的對(duì)比劑難以充盈于閉塞病變的遠(yuǎn)血管段。此時(shí)，為了準(zhǔn)確評(píng)價(jià)閉塞病變長(zhǎng)度、遠(yuǎn)段血管直徑及走行、對(duì)側(cè)側(cè)支血管條件，術(shù)者應(yīng)積極進(jìn)行高質(zhì)量的雙側(cè)同步造影。冠狀動(dòng)脈CTA可準(zhǔn)確反映出閉塞段的血管走行及斑塊組成情況，可作為復(fù)雜CTO病變（既往PCI嘗試未成功、外科搭橋術(shù)后、高J-CTO積分）的常規(guī)術(shù)前影像學(xué)準(zhǔn)備。

通過影像學(xué)分析，選擇合適的側(cè)支血管在逆向CTO-PCI決策、操作過程中至關(guān)重要。間隔支側(cè)支血管和心外膜側(cè)支血管是逆向CTO-PCI所采用的兩類側(cè)支通路。與間隔支側(cè)支血管相比，心外膜側(cè)支血管作為側(cè)支通路的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，更易誘發(fā)心肌缺血，發(fā)生血管穿孔也更為兇險(xiǎn)。此外，心外膜側(cè)支通路通常長(zhǎng)于間隔支側(cè)支，有時(shí)需要特殊長(zhǎng)度的手術(shù)器械。

因此，只要血管解剖條件理想，間隔支側(cè)支應(yīng)作為逆向?qū)Ыz技術(shù)的首選側(cè)支通路。如無理想的間隔支側(cè)支，才考慮使用心外膜側(cè)支血管。但冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后CTO病變則是一個(gè)例外，心外膜側(cè)支可作為逆向?qū)Ыz技術(shù)的首選側(cè)支，這是因?yàn)橥饪菩g(shù)后心包粘連可減少繼發(fā)于血管穿孔的心臟壓塞發(fā)生。

1、間隔支側(cè)支血管

間隔支側(cè)支血管連接左前降支和后降支動(dòng)脈（起源于右冠狀動(dòng)脈或左回旋支）。采用右頭位或右前斜位，術(shù)者通常可全面觀察間隔支側(cè)支的連續(xù)性、直徑和迂曲程度、側(cè)支與供血/受體血管匯合處的夾角。側(cè)支血管的迂曲程度是逆向?qū)Ыz能否通過側(cè)支的重要決定因素，而非側(cè)支血管直徑。即使間隔支側(cè)支血管隱約顯影或不連續(xù)，只要走行相對(duì)較直，特殊工作導(dǎo)絲仍可能“沖浪”樣通過側(cè)支進(jìn)入受體血管。

因此，逆向CTO-PCI過程中術(shù)者應(yīng)避免選擇螺紋狀迂曲的間隔支血管作為側(cè)支通路。值得注意的是，右頭位造影會(huì)高估間隔支與后降支匯合部位的迂曲程度。當(dāng)導(dǎo)絲接近這一區(qū)域時(shí)，術(shù)者可采用肝位作為切線位以指導(dǎo)導(dǎo)絲操控。

2、心外膜側(cè)支血管

CTO-PCI常用的心外膜側(cè)支包括：（1）走行于心尖部、連接前降支-右冠狀動(dòng)脈的側(cè)支；（2）走行于左室后側(cè)壁、連接回旋支遠(yuǎn)段-右冠狀動(dòng)脈后側(cè)支的側(cè)支血管；（3）走行于左室前側(cè)壁、連接前降支-對(duì)角支的側(cè)支血管。走行于右心室前壁的心外膜側(cè)支血管（例如右圓錐支-前降支、右心室支-前降支、右心室支-后降支）在CTO病變中也較為常見，但由于這類側(cè)支多呈螺紋狀形態(tài)，且血管彈性較差，易發(fā)生血管穿孔和誘發(fā)心肌缺血，應(yīng)避免使用。與間隔支側(cè)支血管不同，逆向?qū)Ыz能否通過側(cè)支的主要決定因素是血管直徑，其次是血管迂曲程度。

因此，如采用心外膜側(cè)支血管作為逆向通路，術(shù)者應(yīng)首選直徑較大、迂曲度較小且相對(duì)安全的側(cè)支循環(huán)。心尖部側(cè)支通常采用左頭位或蜘蛛位；而連接回旋支-后側(cè)支的后側(cè)壁側(cè)支通常采用左頭位、右頭位或正頭位。

術(shù)者可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣、預(yù)期手術(shù)復(fù)雜程度、患者身體條件，選擇雙側(cè)股動(dòng)脈、單側(cè)股-橈動(dòng)脈作為逆向CTO-PCI的血管入路。指引導(dǎo)管選擇應(yīng)考慮到支撐力、內(nèi)腔直徑、長(zhǎng)度以及損傷近段血管的潛在風(fēng)險(xiǎn)。原則上，建議使用7F以上帶側(cè)孔的指引導(dǎo)管。如使用心外膜側(cè)支或橋血管，指引導(dǎo)管尤其是逆向指引導(dǎo)管應(yīng)選擇90cm的短導(dǎo)管或自制短導(dǎo)管，否則逆向?qū)Ыz長(zhǎng)度可能無法進(jìn)入正向?qū)Ч軐?shí)現(xiàn)導(dǎo)絲體外化。

微導(dǎo)管是實(shí)施逆向?qū)Ыz技術(shù)的重要器械，可用來協(xié)助導(dǎo)絲操縱的扭力傳導(dǎo)、快速導(dǎo)絲交換、選擇性側(cè)支血管造影。目前，國(guó)內(nèi)可使用的微導(dǎo)管主要有130cm/150cm Finecross MG、135cm/150cm Corsair。150cm Corsair微導(dǎo)管是逆向CTO-PCI最為常用的微導(dǎo)管，親水涂層的錐形頭端設(shè)計(jì)使其容易通過側(cè)支血管，并能起到機(jī)械擴(kuò)張血管的作用。如供體血管-側(cè)支血管通路較為迂曲、側(cè)支血管細(xì)小，旋轉(zhuǎn)推送Corsair微導(dǎo)管難以進(jìn)入受體血管時(shí)，術(shù)者可考慮換用150cm Finecross MG。

準(zhǔn)備各種具有不同工作目的的工作導(dǎo)絲也是CTO-PCI成功的關(guān)鍵條件。在逆向CTO-PCI術(shù)中，逆向?qū)Ыz根據(jù)用途分為以下3類：

（1）通過側(cè)支血管的工作導(dǎo)絲：在國(guó)內(nèi)應(yīng)優(yōu)選Sion系列導(dǎo)絲（ASAHI Intecc），因其頭端柔軟、觸覺反饋及扭矩傳遞良好。如條件有限，可選擇非錐形頭端、聚合物涂層的常規(guī)軟導(dǎo)絲，例如Fielder FC（ASAHI Intecc）、Pilot 50（Abbott Vascular）；對(duì)于直徑較小的側(cè)支血管，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可選擇使用Fielder XT或XT-R（ASAHI Intecc）。

（2）逆向通過閉塞段的工作導(dǎo)絲：導(dǎo)絲選擇取決于術(shù)者習(xí)慣、病變解剖特征、導(dǎo)絲通過CTO的手術(shù)策略。對(duì)于閉塞病變遠(yuǎn)端呈錐形時(shí)，可“升級(jí)”選擇Fielder XT（ASAHI Intecc）、Fielder FC（ASAHI Intecc）、Pilot 50（Abbott Vascular）或Pilot 200（Abbott Vascular）等導(dǎo)絲通過病變。我中心多使用Pilot 150（Abbott Vascular）。如病變較硬、且閉塞段血管走形相對(duì)較直，可考慮選擇Miracle 3/6（ASAHI Intecc）、Gaia 2/3或Conquest Pro 12（ASAHI Intecc）。

（3）完成逆向?qū)Ыz體外化的工作導(dǎo)絲（長(zhǎng)度>300cm），例如300cm BMW導(dǎo)絲（Abbott Vascular）、325cm旋磨導(dǎo)絲（Boston）。建議使用330cm RG3導(dǎo)絲（ASAHI），逆向推送及回撤更為容易。不建議使用延長(zhǎng)導(dǎo)引導(dǎo)絲。

逆向CTO-PCI操作時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)難度較大，易發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔及冠脈血栓。帶膜支架、彈簧圈及魚精蛋白是心臟介入醫(yī)師處理冠狀動(dòng)脈穿孔的急救手段，應(yīng)在術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。由于普通肝素抗凝作用可為魚精蛋白所逆轉(zhuǎn)，故CTO-PCI多使用普通肝素，不建議使用低分子肝素或比伐蘆定。為了減少血栓相關(guān)并發(fā)癥，建議每20-30分鐘監(jiān)測(cè)一次ACT，使其維持在至少300-350秒。如無條件監(jiān)測(cè)，可每小時(shí)經(jīng)驗(yàn)性追加普通肝素1000IU，但應(yīng)重視普通肝素抗凝所存在的明顯個(gè)體差異性。

1、逆向?qū)Ыz通過側(cè)支血管

當(dāng)微導(dǎo)管進(jìn)入側(cè)支血管近段后，術(shù)者應(yīng)立即交換上述的專用導(dǎo)絲嘗試通過側(cè)支血管。工作導(dǎo)絲頭端塑形應(yīng)盡可能短，通?！?mm，角度為30°- 45°左右。為了減少側(cè)支血管損傷，微導(dǎo)管應(yīng)緊隨逆向工作導(dǎo)絲前行，這一點(diǎn)對(duì)于心外膜側(cè)支血管通過尤為重要。

當(dāng)選擇間隔支側(cè)支血管作為逆向通路時(shí)，只要路徑正確，逆向工作導(dǎo)絲前行將呈“沖浪（surfing）”樣滑入受體血管；如路徑錯(cuò)誤，工作導(dǎo)絲頭端會(huì)出現(xiàn)彎曲。當(dāng)逆向工作導(dǎo)絲前行時(shí)出現(xiàn)室性早搏，往往提示導(dǎo)絲觸及心肌組織。當(dāng)工作導(dǎo)絲頭端隨心臟搏動(dòng)呈“揮鞭樣”運(yùn)動(dòng)，則提示導(dǎo)絲可能進(jìn)入心腔。由于間隔支與心腔存在天然的交通，只要微導(dǎo)管未進(jìn)入心腔，則導(dǎo)絲進(jìn)入心腔一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果。當(dāng)逆向?qū)Ыz通過側(cè)支血管進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)段血管后，術(shù)者推送微導(dǎo)管使其接近閉塞遠(yuǎn)端纖維帽。

2、逆向?qū)Ыz通過閉塞病變

當(dāng)微導(dǎo)管接近CTO遠(yuǎn)端時(shí)，術(shù)者應(yīng)交換使用通過閉塞段的工作導(dǎo)絲。CTO遠(yuǎn)端纖維帽比近端纖維帽相對(duì)疏松，工作導(dǎo)絲逆向通過閉塞段相對(duì)容易。如果初始工作導(dǎo)絲不能通過病變，術(shù)者可進(jìn)行 “導(dǎo)絲升級(jí)”，嘗試硬度更大的導(dǎo)絲通過CTO。當(dāng)“導(dǎo)絲升級(jí)”策略失敗或閉塞段走行難以明確時(shí)，可嘗試“逆向夾層-真腔再進(jìn)入（RDR）”策略。其中，逆向CART技術(shù)是最為常用的RDR技術(shù)。

值得注意的是，逆向CART技術(shù)進(jìn)行正向球囊擴(kuò)張內(nèi)膜下腔可造成夾層存在雙向延展的風(fēng)險(xiǎn)，為了避免損傷靶血管及主動(dòng)脈竇，正向球囊擴(kuò)張后應(yīng)禁止經(jīng)正向指引導(dǎo)管用力推注造影劑，可考慮使用IVUS指導(dǎo)手術(shù)操作。如果閉塞病變存在鈣化，逆向?qū)Ыz難以突破進(jìn)入近段血管真腔時(shí)，則可考慮采用正向支架輔助下的逆向CART技術(shù)。關(guān)于其他正向、逆向相結(jié)合的導(dǎo)絲操縱技術(shù)，本文不作敘述。

3、基于逆向?qū)Ыz的正向軌道建立

當(dāng)逆向工作導(dǎo)絲通過閉塞段進(jìn)入靶血管近段真腔后，術(shù)者應(yīng)操控逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向指引導(dǎo)管。在正向指引導(dǎo)管內(nèi)，通過球囊錨定技術(shù)固定逆向?qū)Ыz，然后操控微導(dǎo)管沿逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向指引導(dǎo)管。逆向微導(dǎo)管進(jìn)入正向指引導(dǎo)管后，術(shù)者應(yīng)交換成300cm以上的長(zhǎng)導(dǎo)絲（建議選擇RG3），無需頭端塑形，直接將導(dǎo)絲送出正向指引導(dǎo)管Y閥之外，從而建立通過閉塞病變的導(dǎo)絲軌道（即經(jīng)典的“逆向?qū)Ыz體外化”）。當(dāng)逆向長(zhǎng)導(dǎo)絲體外化之后，術(shù)者應(yīng)回撤逆向微導(dǎo)管至靶病變遠(yuǎn)段血管，并將位于逆向指引導(dǎo)管側(cè)的導(dǎo)絲尾端用旋轉(zhuǎn)器加以固定。

在一些病例中，由于靶血管與正向指引導(dǎo)管難以同軸，處于真腔的逆向?qū)Ыz則進(jìn)入正向指引導(dǎo)管將會(huì)極其困難。此時(shí)，術(shù)者可考慮將常規(guī)長(zhǎng)度（180-190cm）的逆向?qū)Ыz換成長(zhǎng)導(dǎo)絲，并將導(dǎo)絲推送至升主動(dòng)脈，使用專門的抓捕器或使用抽吸導(dǎo)管自制抓捕器將導(dǎo)絲拽至正向指引導(dǎo)管。但對(duì)于重要部位的開口CTO病變（RCA或左主干開口、LCX或LAD開口），術(shù)者在抓捕逆向?qū)Ыz之前，務(wù)必要慎重評(píng)價(jià)逆向?qū)Ыz的準(zhǔn)確位置，以避免主動(dòng)脈竇部撕裂或邊支急性閉塞。另外，Pick-up技術(shù)亦可解決這一難題，即利用Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管（Boston）正向送至CTO近端纖維帽附近，建立逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向指引導(dǎo)管的橋梁。

對(duì)于選擇心外膜側(cè)支作為逆向通路、器械通過CTO病變可能無需過強(qiáng)支撐力、患者基礎(chǔ)健康狀況不佳（低射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈高壓等）或無300cm以上的長(zhǎng)導(dǎo)絲的情況，術(shù)者可考慮采用Rendezvous技術(shù)建立正向軌道。推送逆向微導(dǎo)管頭端到達(dá)正向指引導(dǎo)管的彎曲處，術(shù)者此時(shí)可正向操控常規(guī)工作導(dǎo)絲進(jìn)入逆向微導(dǎo)管，從而通過病變到達(dá)遠(yuǎn)段真腔。

4、開通CTO病變

基于逆向?qū)Ыz的正向軌道建立之后，開通CTO將變得極為簡(jiǎn)單。此時(shí)，術(shù)者可考慮正向送入新的指引導(dǎo)絲到達(dá)靶血管遠(yuǎn)段，送入球囊進(jìn)行擴(kuò)張。但我們?nèi)越ㄗh使用逆向?qū)Ыz作為器械輸送的首選軌道，一般情況下根本無需送入正向指引導(dǎo)絲。這是因?yàn)槟嫦驅(qū)Ыz軌道支撐力更強(qiáng)，便于輸送長(zhǎng)的支架。必要時(shí)，術(shù)者可考慮在IVUS指導(dǎo)下進(jìn)行支架置入。

5、逆向?qū)Ыz的回撤及側(cè)支血管再評(píng)價(jià)

置入支架后，應(yīng)緩慢回撤逆向工作導(dǎo)絲及微導(dǎo)管。回撤Corsair微導(dǎo)管的方法與推送方法相同，即采用順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)回撤Corsair微導(dǎo)管。待微導(dǎo)管后撤進(jìn)入供體血管時(shí)，通過逆向指引導(dǎo)管進(jìn)行造影，觀察供體血管有無損傷或血栓形成，重點(diǎn)觀察側(cè)支血管通路有無受損（表現(xiàn)為造影劑滯留、外滲）。另外，還需通過正向指引導(dǎo)管造影評(píng)價(jià)術(shù)后即刻效果，同時(shí)仍應(yīng)重點(diǎn)觀察側(cè)支血管的情況。如無血管并發(fā)癥，可結(jié)束手術(shù)。