第三屆全國(guó)逆向介入治療CTO高峰論壇將于本月23日、24日在廣州召開(kāi)，逆向CTO技術(shù)狂熱愛(ài)好者們一定還記得，去年的逆向會(huì)遇到了世紀(jì)大暴雨，全國(guó)范圍的航班大延誤沒(méi)有能擋住大家的高漲熱情，全國(guó)CTO介入高手們坐灰機(jī)、趕火車(chē)、攆驢車(chē)、劃小船，冒著狂風(fēng)驟雨，不顧一切的也要準(zhǔn)時(shí)到場(chǎng)參加逆向大師匯。

回顧去年張斌教授傳授的逆向老司機(jī)必備套路，句句都是逆向大師們的寶貴手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，張斌教授共傳授了68條逆向CTO套路，今日匯總成文，供大家參考，收好轉(zhuǎn)出，不謝。

馬上就是RPR2018的倒計(jì)時(shí)10天，您訂好去廣州的機(jī)票、船票、車(chē)票了嗎？

據(jù)說(shuō)不設(shè)網(wǎng)絡(luò)直播，據(jù)說(shuō)得提前占座，據(jù)說(shuō)黃牛很多，歡迎到場(chǎng)參與。

 古人云：「自古深情留不住，總是套路得人心」

逆向老司機(jī)張斌教授說(shuō)：大兄弟，上車(chē)不？老司機(jī)帶帶你。

 基礎(chǔ)篇

1.CTO介入與非CTO介入手術(shù)的套路不同

不要把非CTO介入手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，生搬硬套到CTO介入上面，這是一個(gè)獨(dú)特的領(lǐng)域，需要接受專業(yè)培訓(xùn)。

2.老司機(jī)一定要做好冠脈造影

只有做好冠脈造影，才能夠從細(xì)節(jié)中找出線索，線索充足，才能制定靠譜的方案。老司機(jī)會(huì)仔細(xì)的分析圖像，找出合適的行進(jìn)路線，這樣才能在手術(shù)進(jìn)程中有的放矢。

3.腳下多踩三秒，機(jī)會(huì)多了幾分

多踩幾秒鐘得到的信息也就多了很多。經(jīng)?？吹酵庠簛?lái)會(huì)診的錄像，晃來(lái)晃去的一兩秒就沒(méi)了，病變當(dāng)然是看到了，但后面的情況呢？做CTO時(shí)必須需要充分了解病變遠(yuǎn)端的情況、側(cè)支循環(huán)的情況、側(cè)支循環(huán)的分布等。

4.冠脈多體位造影，對(duì)側(cè)造影用處大

造影時(shí)要考慮到逆向介入治療通路的充分顯示，要有對(duì)側(cè)造影，比如說(shuō)RCA有CTO病變，那么做左冠造影的時(shí)候，就應(yīng)該重點(diǎn)觀察側(cè)支。

5.除非有較好的同側(cè)側(cè)支循環(huán)，請(qǐng)雙側(cè)造影

有時(shí)候你會(huì)發(fā)現(xiàn)，其實(shí)病變沒(méi)有你想象的那么嚴(yán)重，病變段也沒(méi)有之前認(rèn)為的那么長(zhǎng)；記住，先對(duì)側(cè)推造影劑后同側(cè)推造影劑。

6.充分了解側(cè)支循環(huán)走行和分布

無(wú)論是間隔支側(cè)支還是心外膜側(cè)支，要了解其解剖特征和最佳展開(kāi)角度，對(duì)其走行路徑和分布范圍了然于心。

7.要了解CTO遠(yuǎn)端的情況

要觀察病變遠(yuǎn)端血管直徑、有無(wú)病變、有無(wú)分支、逆向側(cè)支匯入情況等，用以制定手術(shù)策略。

8.CTO造影時(shí)不要移床

移床是普通PCI的基本功，有的年輕醫(yī)生移床移的特別好?？墒牵鞘欠荂TO病變經(jīng)驗(yàn)。 CTO造影請(qǐng)不要移床，DSA數(shù)據(jù)是數(shù)字采集，機(jī)器會(huì)根據(jù)體厚對(duì)不同區(qū)域自動(dòng)補(bǔ)償，一旦移床就會(huì)丟失側(cè)支血管的細(xì)節(jié)；另外，術(shù)中分析圖像時(shí)要看的非常詳細(xì)，一晃一晃的把眼睛都晃花了。

9.設(shè)置幾個(gè)固定投照位

多數(shù)機(jī)器可以預(yù)先設(shè)定幾個(gè)固定的位置，做CTO時(shí)需要反復(fù)查看前面的造影，設(shè)定好固定體位以后，一個(gè)按鍵就能回到固定體位，操作非常方便。

10.牢記固定體位的血管走行

CTO不需要經(jīng)常打造影劑，其實(shí)打造影劑也沒(méi)有用，技巧就是在心里默記固定體位時(shí)的血管走行。

10.好好讀片，不要急于開(kāi)戰(zhàn)

拍照一分鐘，美圖兩小時(shí)。做CTO手術(shù)要沉下心來(lái)好好的讀圖。做手術(shù)要有規(guī)劃，老司機(jī)的備選方案會(huì)多一些；手術(shù)不是試試看，既然要做，就要按照規(guī)矩拉開(kāi)架勢(shì)，制定幾套手術(shù)方案以備隨時(shí)轉(zhuǎn)化。 

行動(dòng)篇

11.怎么制定最佳行動(dòng)方案

有很多醫(yī)生想把問(wèn)題考慮的非常清楚，思索出最佳計(jì)劃再慢慢做，一個(gè)病例可以做一個(gè)上午；有的人則是邊做邊想，我認(rèn)為手術(shù)遇到困難時(shí)，要衡量是否其他方案會(huì)更優(yōu)，某一種方案堅(jiān)持做下去，并不一定會(huì)成功。CTO手術(shù)不要一根筋，術(shù)中要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整策略，要學(xué)會(huì)隨機(jī)應(yīng)變。

12.CTO術(shù)中有太多的想象不到

CTO并不會(huì)按照自己設(shè)計(jì)的方案路線進(jìn)行，往往有驚喜，也有意想不到的困難，需要不斷更新手術(shù)策略。有的時(shí)候計(jì)劃設(shè)計(jì)的非常好，但是也許沒(méi)有那么困難，病例設(shè)計(jì)好了逆向怎么走，有可能正向嘩的一下就過(guò)去了，也有可能會(huì)遇到很多困難，會(huì)發(fā)生并發(fā)癥。CTO的魅力就在于變幻莫測(cè)，應(yīng)該邊做邊想，而不是老是停在那單純的猜想。

13.輸液架不放置在顯示屏和術(shù)者之間

高效率手術(shù)必須注重各個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)，有些醫(yī)院輸液架就擺在醫(yī)生和屏幕之間，術(shù)者要歪著腦袋才能看到屏幕，做完手術(shù)脖子也歪掉了。

14.術(shù)者的思路和心態(tài)很重要

外國(guó)人來(lái)做手術(shù)之前，我教了他一句中文，就是「下一張」。因?yàn)楹芏噌t(yī)院手術(shù)進(jìn)程都是外面的領(lǐng)導(dǎo)控制的，領(lǐng)導(dǎo)按喇叭講話指揮手術(shù)。其實(shí)，術(shù)者要有自己的思路，進(jìn)程中不急不躁，心境不好時(shí)不要做CTO手術(shù)。

15.自己掌控遙控器，而不是技師或領(lǐng)導(dǎo)

別人的腦子永遠(yuǎn)也不可能代替你的腦子，有遙控器時(shí)，自己遙控屏幕是最快捷的。去過(guò)很多醫(yī)院，問(wèn)當(dāng)?shù)卮蠓颍耗銈冞b控器呢？當(dāng)?shù)卮蠓蚝茔?，遙控器？我們從來(lái)沒(méi)用過(guò)。使用遙控器既可以節(jié)省時(shí)間，也可以多多回顧錄像，減少造影劑冒煙，更重要的是，可以把屏幕與你的思維連在一起，不受外人打擾。

16.沖管時(shí)不要對(duì)著同事

做手術(shù)時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到助手沖管不注意，一用力水就嗞出來(lái)了，生理鹽水或者血水直接噴到術(shù)者臉上。更要命的就是，非常艱難做完三四個(gè)小時(shí)的手術(shù)，最后助手告訴你這個(gè)病人有傳染病。

17.保持臺(tái)面整潔，物品歸位擺放，銳器分開(kāi)放置

保持臺(tái)面整潔，各類(lèi)物品按照區(qū)域有序擺放，要有防染意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，尤其是要防范醫(yī)護(hù)人員被污染的銳器刺傷。

18.要使用自動(dòng)止血Y閥

彈簧式自動(dòng)Y閥的尾端鎖住以后就不容易滴血，可是，很多單位還在使用早年老式旋鈕Y閥，做CTO推送微導(dǎo)管時(shí)，Y閥反復(fù)開(kāi)關(guān)，會(huì)出很多血。

19.要使用吸水性好的鋪單

要保持術(shù)野干凈，這不只是為了美觀，術(shù)中少出血、臺(tái)面干干凈凈，這是職業(yè)素養(yǎng)。

20.盡量別淋濕自己的腳

千萬(wàn)不要淋濕了自己的腳，很多單位使用一次性的根本不吸水的鋪巾，血會(huì)流到自己的腳上，非常難受，難受了就會(huì)影響術(shù)者的心理狀態(tài)。

21.醫(yī)生也是人，要重視自我保護(hù)

不止一次在外院手術(shù)時(shí)被血污染，我就問(wèn)當(dāng)?shù)卮蠓驗(yàn)槭裁床蛔⒁庾晕曳雷o(hù)，可是有個(gè)醫(yī)生很一本正經(jīng)的對(duì)我說(shuō)：當(dāng)醫(yī)生你還這么怕臟嗎？當(dāng)醫(yī)生就是不要怕死的嘛，怕死就不要當(dāng)醫(yī)生嘛！

這種不要命的想法對(duì)團(tuán)隊(duì)自我保護(hù)非常不利，注意保護(hù)自己，才能救治更多的病人。

22.和助手、護(hù)士形成默契

外地醫(yī)院的一個(gè)同事跟大家的關(guān)系特別好，我說(shuō)你為什么處的這么好，他說(shuō)我跟護(hù)士老師技師老師關(guān)系都特別好，很注重與同事們保持良好的關(guān)系，不單單配合默契，效率很高，還能夠在關(guān)鍵時(shí)刻相互幫助，降低風(fēng)險(xiǎn)。

23.少動(dòng)嘴，多動(dòng)腦多動(dòng)手

手術(shù)是一門(mén)實(shí)踐科學(xué)，滔滔不絕的講再多的理論、不去實(shí)戰(zhàn)也不可能得到提高；術(shù)者要有戰(zhàn)略思維，做再多手術(shù)不好好復(fù)盤(pán)反思，一樣不會(huì)有提高。

24.做足準(zhǔn)備，不要在術(shù)中缺這少那

CTO術(shù)者要做好器械準(zhǔn)備，導(dǎo)管導(dǎo)絲球囊支架，不同直徑、不同形態(tài)、不同特性的器械均要備全，ACT機(jī)、IVUS、IABP、旋磨一一備好，按照最復(fù)雜的陣勢(shì)迎戰(zhàn)，在戰(zhàn)略上多么重視都不為過(guò)。

25.要注意監(jiān)測(cè)ACT，別忽視雙側(cè)壓力監(jiān)測(cè)

有些單位連ACT機(jī)器和雙側(cè)壓力監(jiān)測(cè)都沒(méi)有，怎么保證手術(shù)安全？多種器械在體內(nèi)，能不能保證充分的抗凝力度，有沒(méi)有時(shí)刻防范對(duì)側(cè)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的意識(shí)？

26.別忘了設(shè)置低劑量的X線曝光

有些設(shè)備有電生理模式， X線曝光量會(huì)大幅降低。射線不是好東西，講求效率最提倡，中國(guó)術(shù)者非常注重高效率實(shí)施手術(shù)，而有些術(shù)者花費(fèi)時(shí)間特別長(zhǎng)，射線劑量必然很高。

27.必用的器械可以一次性打開(kāi)

有的時(shí)候說(shuō)要開(kāi)一個(gè)球囊，護(hù)士很緊張、很緊張的怕浪費(fèi)，你需要反復(fù)的求護(hù)士，反復(fù)的去分散自己的精力。

28.采取最強(qiáng)支撐的辦法

大家不太喜歡使用強(qiáng)支撐，以為我的支撐力應(yīng)該就夠了，低估了術(shù)中器械通過(guò)的困難，真正到術(shù)中做不下去了才體會(huì)到支撐力不足，后悔莫及。

29．不要懼怕股動(dòng)脈途徑

有一部分術(shù)者怕出并發(fā)癥，對(duì)股動(dòng)脈有心理障礙，實(shí)際上CTO一定是艱難的，要按照最艱難的預(yù)期去做準(zhǔn)備，怕股動(dòng)脈就不用它，越怕越不會(huì)，越不會(huì)越怕。

30.盡量少用左橈動(dòng)脈途徑

我們身高不夠，要把手伸到肚子另一邊去，操作時(shí)特別的不方便，總向身體前傾也使得腰肌和間盤(pán)承受更多的損傷。

31.選擇強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管

有條件就使用7F或8指引導(dǎo)管，支撐力好，器械交換方便，手術(shù)效率高，穿刺點(diǎn)有縫合器呢，怕什么。

32.使用抗折長(zhǎng)鞘

股動(dòng)脈途徑經(jīng)常會(huì)遇到入路嚴(yán)重迂曲，會(huì)分解器械扭控力，也容易損傷血管及器械，可以使用血管外科常用的抗打折鞘或金屬長(zhǎng)鞘。

33.使用強(qiáng)支撐導(dǎo)絲：BHW、GrandSlam

大家很少使用強(qiáng)支撐力導(dǎo)絲，BHW、GrandSlam等強(qiáng)支撐導(dǎo)絲做CTO時(shí)用處很大，在輸送球囊、支架時(shí)非常方便。

34.別神化導(dǎo)絲，別入導(dǎo)絲教

用什么導(dǎo)絲最好？我覺(jué)得沒(méi)有什么建議，年輕醫(yī)生可能最喜歡問(wèn)，你這個(gè)CTO做成功了，秘訣是用了哪種導(dǎo)絲？其實(shí)，哪一種導(dǎo)絲并不重要，大家不要神化導(dǎo)絲，好像個(gè)個(gè)跟導(dǎo)絲教徒似的，你是這個(gè)導(dǎo)絲教的，我是那個(gè)導(dǎo)絲教的，其實(shí)哪一種導(dǎo)絲根本不重要，使用最有效的導(dǎo)絲就好了，記住，導(dǎo)絲靠人手操作過(guò)去的。做成CTO才最重要的，關(guān)鍵是掌握導(dǎo)絲習(xí)性和操控技巧。

35.正向成功了，豈不是更節(jié)省時(shí)間

CTO一般怎么做呢，還是要先啟動(dòng)正向，萬(wàn)一成功了，可以節(jié)省時(shí)間。做正向時(shí)并不抗拒逆向，是為了方便逆向技術(shù)的后期迎接。

36.用導(dǎo)絲去試探CTO的近端結(jié)構(gòu)

啟動(dòng)正向以后，可以使用導(dǎo)絲去了解病變段近端結(jié)構(gòu)，鈣化厲害不厲害，彎曲度怎么樣。

37.不要等到無(wú)法挽救，才啟動(dòng)逆向

啟動(dòng)正向以后不一定要等到大的血腫、大的假腔形成以后，再去啟動(dòng)逆向，那樣就晚了，相當(dāng)于給自己制造難題。有些適合逆向的特殊病例，可以直接啟動(dòng)逆向，明明知道正向不太不可能開(kāi)通的病變，那就直接啟動(dòng)逆向好了。

38.要提高逆向PCI效率

逆向時(shí)病人常因?yàn)閭?cè)支血管被器械阻擋而不舒服，要盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。時(shí)間太長(zhǎng)，指引導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間不用，容易長(zhǎng)血栓，推藥之前一定要回抽，要時(shí)刻注意壓力變化。 

側(cè)支篇

39.要熟悉側(cè)支循環(huán)的觀察技巧

側(cè)支循環(huán)分為間隔支和心外膜側(cè)支，哪個(gè)角度可以將哪一段側(cè)支循環(huán)展開(kāi)，哪根側(cè)支循環(huán)作為優(yōu)選，都是有套路的。

40.室間隔支，不試怎么知道不行

間隔支側(cè)支應(yīng)該首先去試一試，造影造的特別好，不一定說(shuō)你能夠過(guò)得去，如果是你看不到，那也并不是你一定過(guò)不去，surfing也是有目的有技巧的通過(guò)。

41.心外膜支，估計(jì)不行就不去試了

心外膜側(cè)支則是另外一回事了，相對(duì)來(lái)講更容易出問(wèn)題，容易破掉后心包填塞，直徑太細(xì)的估計(jì)不行就算了，就不要再冒險(xiǎn)試了。

42.要不要做側(cè)支循環(huán)的超選擇造影

要不要做超選擇造影，存在爭(zhēng)論。我的觀點(diǎn)就是你愛(ài)做不做，反正我是不做。很多側(cè)支循環(huán)超選擇造影時(shí)被打撕，所以我不愛(ài)做。有些人喜歡做超選擇造影，但是做的時(shí)候要小心，不要打出問(wèn)題了。

43.通過(guò)室間隔支和心外膜支的導(dǎo)絲塑形有所不同

通過(guò)室間隔側(cè)支的導(dǎo)絲塑形和心外膜側(cè)支的導(dǎo)絲塑形是有所不同的，根據(jù)不同形狀的側(cè)支循環(huán)，去制作導(dǎo)絲頭端塑形，詳見(jiàn)逆向?qū)毜洌ǜ鹁ㄔ菏?、韓雅玲院士、陳紀(jì)言教授主審，張斌教授、葛雷教授、荊全民教授、張瑤俊教授主編）的相關(guān)論述。

44.熟悉解剖結(jié)構(gòu)，牢記造影

通過(guò)不同的側(cè)支循環(huán)的方式也有所不同，間隔支可以采用沖浪技術(shù)，通過(guò)側(cè)支時(shí)要記得配合患者呼吸和心跳來(lái)操控導(dǎo)絲和微導(dǎo)管。 

通過(guò)篇

45.微導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)怎么辦？

導(dǎo)絲通過(guò)后，微導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)時(shí)不能總抱怨，我沒(méi)有這個(gè)caravel所以我就該失敗。抱怨一定不是解決問(wèn)題的最佳方案，其實(shí)是有術(shù)者自身原因的，為什么你過(guò)不去，有很多時(shí)候是支撐力不好，很多人喜歡走橈動(dòng)脈，很多人喜歡用6F的指引導(dǎo)管，支撐力不好怎么能過(guò)得去，肯定過(guò)不去。

支撐力不好怎么辦？我們可以采用錨定的技術(shù)，還有有很多其他技術(shù)來(lái)解決支撐力的問(wèn)題，如用guidezilla增強(qiáng)支撐力。有些時(shí)候側(cè)支循環(huán)太彎了，就不要勉強(qiáng)，干脆重新選另一個(gè)側(cè)支循環(huán)，不要搞到這個(gè)穿孔了為止。

46.你真的要從極度鈣化斑塊穿過(guò)去嗎？

導(dǎo)絲頭端不會(huì)比極度鈣化的石頭硬，即使扎過(guò)去了，后續(xù)器械怎么過(guò)？后面需要放支架時(shí)怎么辦？

47.學(xué)會(huì)繞開(kāi)石頭，嘗試knuckle

長(zhǎng)段嚴(yán)重鈣化的、路徑不明的、嚴(yán)重迂曲的、支架內(nèi)閉塞的，要早點(diǎn)knuckle；做手術(shù)也要知道哪些器械會(huì)被鎖定，要防范整套器械拔不出來(lái)。

48.通過(guò)CTO段反向CART是高效率方法

反向CART技術(shù)是非常重要的技術(shù)，我去年的病例當(dāng)中有將近70%是用反向CART技術(shù)，一開(kāi)始就可以使用反向CART技術(shù)。反向CART時(shí)主動(dòng)用小球囊擴(kuò)張，總比反復(fù)用導(dǎo)絲使勁地倒騰到弄成大血腫要好。

49.IVUS除了花錢(qián)，還花時(shí)間

對(duì)于IVUS的使用，我與很多專家觀點(diǎn)不同，IVUS既花錢(qián)又花時(shí)間，其實(shí)跟成功率是沒(méi)有太大關(guān)系的，這僅僅是我個(gè)人意見(jiàn)。

50.前降支開(kāi)口閉塞是特殊病變，是個(gè)大陷阱

要把前降支開(kāi)口病變當(dāng)作特殊類(lèi)型CTO，需要用IVUS去驗(yàn)證。假如逆向?qū)Ыz從主干內(nèi)膜下回到升主動(dòng)脈，單純?cè)煊笆强床怀鰜?lái)的，萬(wàn)一植入支架，會(huì)出現(xiàn)LCX即刻閉塞的嚴(yán)重后果，這種病變不得不用IVUS。

51.Guidezilla能提高導(dǎo)絲通過(guò)CTO效率

Guidezilla或者其他子管的確能夠提高手術(shù)效率，可以高效率將導(dǎo)絲捕獲。不過(guò)我總是有其他辦法節(jié)省這份錢(qián)。

52.逆向?qū)Ыz不能進(jìn)正向指引導(dǎo)管怎么辦？

實(shí)在不愿意用子管的，省錢(qián)的替代方法也有，比如說(shuō)可以把球囊擴(kuò)張?jiān)贑TO段內(nèi)，然后回拉球囊，將指引導(dǎo)管深插，逆向?qū)Ыz非常輕易進(jìn)到導(dǎo)管里了。而且我要改變大家的一個(gè)觀點(diǎn)，正向擴(kuò)張的時(shí)候，實(shí)際上逆向?qū)Ыz是可以動(dòng)的，并不是動(dòng)不了的。

53.反向CART后，禁止正向打造影劑

做了反向CART技術(shù)最好不要正向打造影劑，一打就完蛋了，會(huì)撕的一塌糊涂，我個(gè)人觀點(diǎn)，并不是絕對(duì)不能打，你要打的時(shí)候，要把指引導(dǎo)管拉出來(lái)到主動(dòng)脈內(nèi)輕輕打一打就好了（有風(fēng)險(xiǎn)哦）。

54.微導(dǎo)管要停留在側(cè)支血管內(nèi)

建立好側(cè)支通道以后，微導(dǎo)管還是要留在側(cè)支血管內(nèi)。為什么要停在那里，因?yàn)樗鸬揭粋€(gè)保護(hù)作用，甚至有一些小的穿孔，慢慢的也會(huì)自己止住了。

55.建立軌道后，任何操作可能會(huì)牽拉對(duì)側(cè)

建立軌道以后，做任何動(dòng)作都有可能讓對(duì)側(cè)導(dǎo)管深插，損傷對(duì)側(cè)正常血管，所以操作時(shí)要有全局觀，要非常的小心。 

安全篇

 56.保障安全，重在預(yù)防

任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，除非你從來(lái)都不做手術(shù)；防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的訣竅是：有預(yù)防意識(shí)和補(bǔ)救預(yù)案。

患者生命安全至上，一定要保障安全，相對(duì)來(lái)講，逆向PCI操作比較復(fù)雜，有很多潛在并發(fā)癥，不熟悉逆向介入治療的套路，初期開(kāi)展時(shí)要謹(jǐn)慎，不要總出并發(fā)癥。

57.要跟外科醫(yī)生交朋友

跟外科醫(yī)生交好朋友，關(guān)鍵的時(shí)候外科醫(yī)生可以幫到你，不過(guò)，很多醫(yī)院沒(méi)有心外科，怎么辦？量力而行，保全患者，保護(hù)自己。

58.平時(shí)多交流分享，積累經(jīng)驗(yàn)

出一次并發(fā)癥，只能漲一次經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有必要個(gè)個(gè)并發(fā)癥都要自己親自嘗試來(lái)積累經(jīng)驗(yàn)，要向其他老司機(jī)們多多學(xué)習(xí)，把別人的失敗經(jīng)歷轉(zhuǎn)化成自己的武器。還有，要每年參加咱們逆向會(huì)。

59.肝素每公斤體重100單位是不夠的

CTO手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，肝素一定要用夠，半個(gè)小時(shí)要測(cè)一次ACT，保持在300秒以上。抗凝不達(dá)標(biāo)不要繼續(xù)下去。

60.壓力監(jiān)測(cè)不好時(shí)，要想到導(dǎo)管內(nèi)血栓

如果壓力不好的時(shí)候，首先要想到是不是導(dǎo)管里面有血栓，千萬(wàn)不要欺騙自己；打造影劑之前也要回抽一下看看有沒(méi)有血栓，別把血栓推進(jìn)去。

61.即使橈動(dòng)脈途徑，也要消毒好股動(dòng)脈區(qū)

萬(wàn)一需要更改路徑時(shí)，不至于再重新消毒大動(dòng)干戈。而且，股動(dòng)脈區(qū)域能夠耐受大鞘，能夠迅速植入IABP，提前消消毒，一點(diǎn)都不麻煩。

62.準(zhǔn)備好彈簧圈和帶膜支架

并發(fā)癥不會(huì)因?yàn)槟悴幌Ｍ涑霈F(xiàn)而不出現(xiàn)，一切都要按照最壞的打算去準(zhǔn)備，不光要備好這些并發(fā)癥補(bǔ)救器械，還要會(huì)用。

63.LVEF差，毫不猶豫提前使用IABP

LVEF低的患者要積極主動(dòng)提前使用IABP，當(dāng)然Impella更好，但是太貴，咱們用不起，等有錢(qián)了我們?cè)儆谩?/p>

64.學(xué)會(huì)放棄，不要錯(cuò)上加錯(cuò)

我們不是神仙，病變復(fù)雜程度在自己武功以外的，趁著沒(méi)有給病人造成損傷，該放棄的時(shí)候一定要學(xué)會(huì)放棄，否則，就要面臨危機(jī)處理。

65.要學(xué)會(huì)危機(jī)處理，積極面對(duì)

如果真正發(fā)生危險(xiǎn)了，要積極的面對(duì)，不要顧及花費(fèi)，不要考慮這個(gè)花了多少錢(qián)，該放多少個(gè)支架，盡量放，人命要緊。

66.搶救時(shí)自己要有定力

一旦出了并發(fā)癥，所有進(jìn)修醫(yī)生嘩的就圍上去了，病人很緊張，醫(yī)生也緊張，護(hù)士也緊張，給你出主意的人更緊張，場(chǎng)面混亂，好多人給你出主意，你要這樣做那樣做，跟你上臺(tái)的進(jìn)修醫(yī)生又被嚇得呆若木雞，不知道怎么辦，這個(gè)時(shí)候就要考驗(yàn)自己的定力了。

67.知識(shí)決定命運(yùn)，善于學(xué)習(xí)

知識(shí)是決定命運(yùn)的，一定要好好學(xué)習(xí)，這個(gè)或哪個(gè)會(huì)議講并發(fā)癥，我一定要伸著腦袋去聽(tīng)一聽(tīng)。

68.掌握次序救自己

出了問(wèn)題不要慌亂，一定要請(qǐng)大家?guī)兔Γ?qǐng)同事幫忙，誰(shuí)該做心包穿刺，誰(shuí)該負(fù)責(zé)氣道管理，誰(shuí)下口頭醫(yī)囑組織搶救，哪個(gè)護(hù)士除顫，都是要非常清晰，一定要按套路出牌，千萬(wàn)不要慌亂。有外科朋友的，不要忘記叫你的外科醫(yī)生朋友過(guò)來(lái)。 

總之，老司機(jī)的經(jīng)驗(yàn)就是，注意手術(shù)細(xì)節(jié)，注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

再回顧一遍逆向老司機(jī)的經(jīng)驗(yàn)要點(diǎn)：

■ 冠脈造影不僅是要顯示前半部分，而且要顯示后半部分

■ 逆向?qū)Ыz通過(guò)側(cè)支循環(huán)是關(guān)鍵

■ 通過(guò)室間隔支注意有效性，心外膜支注意安全性

■ 反向CART技術(shù)是通過(guò)CTO的主要手段，可以盡早啟動(dòng)

■ 提高手術(shù)效率，保護(hù)病人，也要保護(hù)自己

聲明：

本文為個(gè)人讀書(shū)筆記，并未獲得張斌教授授權(quán)，不保證準(zhǔn)確傳達(dá)大師思想，亦不能確保大師經(jīng)驗(yàn)的普遍適用性。

由葛院士攜中國(guó)冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變介入治療俱樂(lè)部（Chronic Total Occlusion Club，China，CTOCC）組織業(yè)內(nèi)權(quán)威專家編寫(xiě)的《中國(guó)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑》近期已經(jīng)發(fā)表在《中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志》，該專家共識(shí)結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐，復(fù)習(xí)了CTO介入治療領(lǐng)域的相關(guān)資料和研究進(jìn)展，全文注重實(shí)踐，倡導(dǎo)規(guī)范，值得精讀。