惡性胸腔積液是指在胸腔積液中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，如果通過內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液伴縱隔或胸膜表面轉(zhuǎn)移性腫瘤，無論是否在胸腔積液中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，所有這些均可被診斷為惡性胸腔積液。惡性胸腔積液嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，影響患者的呼吸功能，從而導(dǎo)致患者呼吸困難等臨床 癥狀。臨床治療方式多樣，依然難以取得較好療效。如何選擇適合患者的處置方法，需要綜合其所患肺癌的病理 類型、導(dǎo)致惡性胸腔積液的具體原因及患者的一般狀態(tài)等。 

肺癌是惡性胸腔積液產(chǎn)生的主要原因，約占惡性胸腔積液的 24%~42%，尤其是肺腺癌多見。惡性胸腔積液對患者的呼吸功能影響較大，臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等，大大降低了患者的生活質(zhì)量。 

肺癌致惡性胸腔積液產(chǎn)生的機(jī)制 

惡性胸腔積液產(chǎn)生的機(jī)制尚未完全統(tǒng)一明確，可能與增加血管通透性的免疫反應(yīng)因子和調(diào)節(jié)因子有關(guān)，通常認(rèn)為肺癌導(dǎo)致的惡性胸腔積液有以下 4 個因素：

（1）壁層胸膜淋巴管引流障礙是惡性胸腔積液形成的主要機(jī)制，一方面肺癌腫塊壓迫，另一方面肺癌細(xì)胞經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致淋巴回流受阻,從而引起惡性胸腔積液；

（2）臟壁兩層胸膜被肺癌細(xì)胞浸潤；

（3）肺癌細(xì)胞隨胸膜腔引流系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至壁層胸膜，促使胸腔積液形成及增加；

（4）有研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長因子在肺癌所致的惡性胸腔積液有重要作用 ，但未能明確其發(fā)病機(jī)制。

肺癌致惡性胸腔積液的處理

治療性胸腔穿刺抽液的目的在于減少胸腔內(nèi)的積液量，從而改善患者呼吸困難癥狀，然而胸腔穿刺放液并不能解除胸腔積液的根本原因，Anderson CB 等在 1974 年就發(fā)現(xiàn)僅予以胸腔穿刺抽液治療術(shù)后再次產(chǎn)生胸液的平均時間為 4.2 d， 其中大部分患者的胸液復(fù)發(fā)時間在 1~3 d 內(nèi)。由于反復(fù)出現(xiàn)胸液反復(fù) 胸腔穿刺會增加患者發(fā)生氣胸、膿胸及胸水分隔的機(jī)率。

美國 2018 版惡性胸腔積液管理指南已做更新，可以建議單次進(jìn)行超過 1500 mL 抽液量，其目的一則可觀察大量抽液后能否緩解患者呼吸困難，二則可明確萎縮肺組織能否重新復(fù)張。

胸腔置管引流術(shù)主要目的是排除胸水，使壁層胸膜和臟層胸膜對合好，胸腔置管閉式引流術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行直至每日產(chǎn)生胸水在 150 mL 以下為止。此法很難完全控制胸水，其適用于大部分胸腔積液的患者，尤其適用于合并有壓縮性肺不張的患者。據(jù)報道單純胸腔置管閉式引流術(shù)控制惡性胸腔積液30 d有效率僅為 11%~40%，但是其安全性較高，有 95.6%癥狀改善率，僅出現(xiàn) 12.5%并發(fā)癥發(fā)生率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于 45.6%胸膜腔閉鎖術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

胸膜固定術(shù)是于排除胸水后，在胸腔內(nèi)注入硬化劑，使臟壁層胸膜形成炎性粘連，促使臟壁兩層胸膜粘連，從而使胸膜腔閉鎖，讓胸液無從產(chǎn)生，從而達(dá)到 治療的目的，適用于大量胸水引流療效較差者。胸 腔內(nèi)注藥是臨床中最為常用的治療惡性胸腔積液的方法之一。其藥物特性既可以使胸膜發(fā)生粘連反應(yīng)， 導(dǎo)致胸膜腔閉鎖， 還可以使藥物直接覆蓋肺癌組織， 發(fā)揮其抗腫瘤的效果，從而達(dá)到有效控制胸腔積液產(chǎn) 生及增加的目的。

常見的胸腔內(nèi)給藥種類有化學(xué)抗腫瘤藥物、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、各類型的硬化劑。

（1）化學(xué)抗腫瘤藥物：化學(xué)抗腫瘤藥物是胸腔積液局部治療中最為常見的類別，種類有有鉑類、依托泊苷、絲裂霉素、阿 霉素、博來霉素等。有研究發(fā)現(xiàn)，多西紫杉醇用于胸腔灌注具有較好的安全性及有效性。相關(guān)專業(yè)均在研究在全身治療的同時，采取何種藥物進(jìn)行胸腔內(nèi)灌注可以提高療效而不增加毒副反應(yīng)，諸多報道證實，順鉑聯(lián)合熱灌注療法處置肺癌所致胸腔積液達(dá)到較高的有效率，并且耐受性及依從性良好。

 （2）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：將生物活性物質(zhì)進(jìn)行胸腔內(nèi)灌注不僅可刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生 NK 細(xì)胞，而且可直接作用于臟壁兩層胸膜產(chǎn)生化學(xué)性炎癥而形成胸膜固定。臨床常用的有細(xì)胞因子 （IL-2、TNF）及免疫調(diào)節(jié)劑(甘露聚糖肽)，IL-2 可通過 增強(qiáng)T細(xì)胞活性誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞毒 T 細(xì)胞， 發(fā)揮抗腫瘤作用，其與化療藥物聯(lián)合使用，具有較好的協(xié)同作 用。

 （3）硬化劑：首先，硬化劑藥物應(yīng)讓患者更換體位以使藥物分布于整個胸膜腔，而使用胸腔鏡進(jìn)行硬化劑噴灑可以均勻分布，且噴灑完畢后可以抽吸出殘余氣體，利于臟壁層胸膜貼合，讓硬化劑較好地附著于兩層胸膜表面；其次，要選擇具有明確產(chǎn)生化學(xué)性炎癥特性的硬化劑，常用藥物為四環(huán)素、博來霉素及奎寧。

外科切除壁層胸膜和臟層胸膜能完全控制惡性胸腔積液，但是晚期惡性胸腔積液患者身體狀況較差，因此，胸膜切除術(shù)并不能被廣泛采用而僅作為姑 息治療手段。