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專題筆談│惡性胸腔積液診斷及治療
張冰玉，金潤銘
中國實用兒科雜志 2017 Vol.32（3）：178-181
胸腔積液通常是一些疾病進展過程中的并發(fā)癥，常見疾病包括心衰、感染、惡性腫瘤等。惡性胸腔積液（malignant pleural effusions，MPEs）是由惡性腫瘤引起的胸腔積液。目前對MPEs的了解，包括其診斷、治療方面已經(jīng)取得了巨大進步。特異性分子標(biāo)記物檢測、危險度分級及胸腔導(dǎo)管介入術(shù)逐步發(fā)展，并可能在未來成為診療標(biāo)準(zhǔn)。MPEs診治方法的進步給臨床工作帶來了新的希望。
胸腔積液；惡性腫瘤；診斷；治療
中圖分類號：Ｒ72 文獻標(biāo)志碼：A 作者單位：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院兒科， 湖北
武漢 430022
通訊作者：金潤銘，電子信箱：jinrunm@qq.com
惡性胸腔積液（malignant pleural effusions，MPEs）定義為可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞的胸腔積液［1］，系由惡性腫瘤引起。在美國，每年有超過15萬例患者因惡性胸腔積液致呼吸功能受損，進而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降［2］，而在歐洲，每年有超過10萬例患者出現(xiàn)繼發(fā)于肺癌的MPEs［3］。胸痛、厭食、體重減輕、腫瘤性發(fā)熱等全身癥狀常見，并且常伴有原發(fā)腫瘤的癥狀［4］。兒童MPEs最常見的原因是惡性淋巴瘤［5］，其他惡性腫瘤如肺癌、乳腺癌、神經(jīng)母細胞瘤、卵巢癌和生殖細胞腫瘤等也可引起兒童MPEs。惡性間皮瘤是引起胸腔積液最常見的原發(fā)性胸膜惡性腫瘤，約10%的MPEs不能確定原發(fā)性腫瘤部位［6］。MPEs的發(fā)生預(yù)示著腫瘤患者預(yù)后不良，診斷后患者平均生存時間為3～12個月，其生存時間取決于腫瘤細胞的類型［5］。 1 MPEs的診斷 1.1 臨床表現(xiàn) MPEs最常見癥狀是進行性呼吸困難，可能存在胸痛或咳嗽，通常伴有全身癥狀，包括體重減輕、發(fā)熱、全身不適及厭食等［7］。有明顯癥狀的MPEs患者，其整體生活質(zhì)量下降。癥狀嚴重程度通常取決于積液產(chǎn)生速度，而不是取決于積液總量［8］。體格檢查叩診呈濁音，聽診呼吸音減低，語音共振及觸覺語顫減弱。
1.2 影像學(xué)檢查 胸部X線被認為是MPEs首選影像學(xué)檢查。當(dāng)懷疑有胸腔積液時，應(yīng)進行胸部X線檢查以確定診斷，胸部正位片可發(fā)現(xiàn)200 mL以上的積液，胸部側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)50 mL以上的積液［6］。在過去20年中，胸部超聲（thoracic ultrasound，TUS）成為臨床研究重點，其可以幫助評估胸膜腔大小并幫助進行更安全的干預(yù)性治療［9］。其他成像技術(shù)包括CT和PET-CT可進一步判斷胸腔積液特征，同時了解相鄰結(jié)構(gòu)病變，定位原發(fā)性腫瘤［1］。磁共振成像（MRI）在診斷MPEs方面作用有限，但如確有MPEs存在，MRI在判斷腫瘤是否侵入胸壁方面會有非常重要的價值［10］。
1.3 胸腔穿刺 診斷性胸腔穿刺通常是判斷胸腔積液特征的第一步。使用胸腔穿刺術(shù)分析胸腔積液有助于確定MPEs的來源。胸腔積液的常規(guī)分析包括：總細胞計數(shù)、異常細胞計數(shù)、蛋白質(zhì)、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、葡萄糖和pH值，同時可進行微生物學(xué)和細胞學(xué)檢查。MPEs通常是滲出液，其內(nèi)細胞以淋巴細胞為主［11］。MPEs胸腔穿刺分析特征見表1。
1.4 胸腔標(biāo)記物 有文獻表明， 檢測胸腔積液中腫瘤標(biāo)志物水平可明顯幫助確定 MPEs的性質(zhì)、 有助于原發(fā)病的診斷。對常規(guī)腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原（carcinoembryonic antigen ， CEA）， 糖抗原（carbohydrate antigens， CA）15-3， CA 19-9， CA 125和細胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragments， CYFRA 21-1）進行Meta分析。結(jié)果提示： （1）CEA可能是用于診斷MPEs的有用生物標(biāo)記物， 并且可用于惡性胸膜間皮瘤和轉(zhuǎn)移性肺癌之間的鑒別診斷， 高水平的CEA可能排除惡性間皮瘤；（2）CA 15-3， CA 19-9和CYFRA 21-1為高度特異性，但其敏感性差，兩種或多種腫瘤標(biāo)記物的組合可以增加診斷的敏感性［15］。最近有一些研究表明血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在多種腫瘤中過表達，并與不良預(yù)后相關(guān)， 且可在MPEs患者的胸腔積液中發(fā)現(xiàn)， 可通過檢測VEGF來提高MPEs的診斷率［16］。
1.5 胸膜活檢 部分患者經(jīng)胸腔穿刺對胸腔積液分析后仍不能確定診斷，這時可以考慮行胸膜活檢以明確診斷。抽取胸腔積液行細胞學(xué)檢測的診斷率約為62％，傳統(tǒng)穿刺針行胸膜活檢的診斷率約為47％，經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺針胸膜活檢的診斷率約為87%［17］，使用醫(yī)學(xué)胸腔鏡行胸膜活檢的診斷率約為95％［6］。 2 MPEs的治療 2.1 化療或放療 原發(fā)性腫瘤的細胞類型決定了MPEs對化療或放療的療效。雖然化療的總體療效差， 但仍可能對淋巴瘤、 小細胞肺癌、 生殖細胞腫瘤和前列腺癌、 卵巢癌、 甲狀腺癌等產(chǎn)生一定效果［18］， 而由淋巴瘤、 小細胞肺癌和乳腺癌引起的MPEs對化療最為敏感［19］。當(dāng)縱隔淋巴結(jié)受累明顯時， 放療能夠產(chǎn)生一定療效［20］。此外， 疑診間皮瘤的患者應(yīng)考慮進行胸腔鏡檢查， 對手術(shù)或大口徑引流管置管位置行預(yù)防性放療［5］。
2.2 胸腔穿刺放液術(shù) 胸腔穿刺放液術(shù)是一種適用于部分患者的治療方式。如惡性腫瘤晚期、 疾病終末期、 一般情況不良、 積液形成緩慢或具有化療反應(yīng)性積液的患者。治療性胸腔穿刺放液術(shù)應(yīng)在一切胸腔手術(shù)之前完成， 因為諸如呼吸困難等癥狀可能繼發(fā)于腫瘤并發(fā)癥， 如肺癌、 淋巴管癌或大型支氣管阻塞引起的肺不張［10］。胸腔測壓法是一種在胸腔穿刺期間監(jiān)測胸腔壓力的方法，一旦胸腔壓力下降到-2.0 kPa以下，或臨床出現(xiàn)呼吸困難、 咳嗽或胸部不適等癥狀時，應(yīng)停止放液。為防止肺復(fù)張時發(fā)生再膨脹性肺水腫， 行胸腔穿刺術(shù)放液時應(yīng)通過觀察患者癥狀（如咳嗽、 胸部不適等）來進行評估，且每次放液不應(yīng)超過1.5L［5］。胸腔穿刺放液術(shù)能夠間歇性地緩解呼吸困難， 但不能達到長期緩解的效果。對于積液形成緩慢、 終末期及不能明確下一步治療的患者可行反復(fù)胸腔穿刺放液， 以緩解呼吸困難等癥狀［21］。
2.3 留置胸腔導(dǎo)管 留置胸腔導(dǎo)管（indwelling pleural catheter，IPC）也被稱為小規(guī)格導(dǎo)管，主要用于反復(fù)發(fā)生的或癥狀明顯的MPEs患者［6］。其操作簡單，可在門診對患者進行局部麻醉下置管，并可在家中進行間歇性引流［22］。最近一項研究對預(yù)測具有3個月存活期和12個月存活期的MPEs患者分別進行了成本效益分析，結(jié)果顯示，對于前者，重復(fù)胸腔穿刺是最便宜的治療手段［23］。IPC是最具成本效益性的較經(jīng)濟的選擇，而對于存活時間較長的患者，床旁胸膜固定術(shù)更為經(jīng)濟，且胸腔鏡下胸膜固定術(shù)是最有效的治療方法。IPC的放置和維護簡單安全，且在大多數(shù)患者中沒有并發(fā)癥發(fā)生。其并發(fā)癥主要包括感染、導(dǎo)管阻塞和腫瘤擴散等罕見事件［24］。
2.4 胸腔鏡 目前的指南建議使用胸腔鏡對MPEs患者進行檢查［25］。胸腔鏡檢查是指將內(nèi)窺鏡通過小切口插入胸膜腔內(nèi)，對胸膜進行檢查并進行樣本采集的過程［26］，一般可分為醫(yī)學(xué)胸腔鏡檢查（也稱胸膜鏡檢查）和外科胸腔鏡檢查。外科胸腔鏡檢查需要在手術(shù)室中由外科醫(yī)生在單肺通氣的全身麻醉下進行?，F(xiàn)在外科胸腔鏡檢查通常使用視頻輔助胸外科（videoassisted thoracic surgery，VATS）技術(shù)，在很大程度上取代了開胸探查術(shù)。醫(yī)學(xué)胸腔鏡檢查是最常用于處理胸腔積液的胸腔鏡檢查，通常在患者進行自主呼吸的清醒狀態(tài)及局部麻醉下進行［26］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)胸腔鏡由最初的剛性結(jié)構(gòu)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘雱傂越Y(jié)構(gòu)， 且直徑逐漸變小， 診斷率更高［27］。使用胸腔鏡可以進行留置導(dǎo)管放置、胸膜活檢及胸膜固定術(shù)。
2.5 胸膜固定術(shù) 胸膜固定術(shù)主要利用硬化劑誘導(dǎo)胸膜炎發(fā)生，最終導(dǎo)致胸膜纖維化、臟胸膜與壁層胸膜黏連［28］。胸膜固定術(shù)的主要機制包括彌漫性炎癥與胸膜凝血/纖維蛋白溶解失衡、成纖維細胞的聚集與增殖導(dǎo)致膠原產(chǎn)生、多種生物介質(zhì)（例如白細胞介素8、轉(zhuǎn)化生長因子β和堿性成纖維細胞生長因子）釋放，進而促成胸膜纖維化［29］。目前已有研究應(yīng)用于MPEs治療的硬化劑包括滑石、四環(huán)素/多西環(huán)素/米諾環(huán)素、小棒狀桿菌提取物，化療藥物例如博萊霉素、順鉑、多柔比星、依托泊苷和絲裂霉素以及生物制劑白介素2和干擾素［13］。國內(nèi)一些醫(yī)院應(yīng)用尿激酶進行胸膜固定術(shù)亦取得了良好效果［30］?；瘜W(xué)胸膜固定術(shù)最常見的并發(fā)癥是發(fā)熱和疼痛。其他并發(fā)癥包括膿胸和局部感染、心律失常、心臟停搏、心肌梗死和低血壓。一般來說，胸膜固定術(shù)適用于具有由積液引起的呼吸道癥狀、預(yù)期壽命超過2～3個月，對化療不敏感和治療性胸腔穿刺術(shù)后肺再膨脹至胸壁的患者?？赏ㄟ^胸膜內(nèi)胸導(dǎo)管（胸腔切開術(shù)）或胸腔鏡技術(shù)實施。
2.6 外科手術(shù) 胸膜切開術(shù)，作為開放性手術(shù)或使用VATS的手術(shù)已應(yīng)用于MPEs的治療， 然而，并沒有足夠的證據(jù)支持其作為胸膜固定術(shù)或IPC放置的治療手段［5］。在小兒MPEs的治療中更少見應(yīng)用。 MPEs是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥。由于患者的生存期有限，高質(zhì)量的快速診斷技術(shù)十分必要。最佳治療方案應(yīng)取決于患者個體的癥狀、機體狀態(tài)和預(yù)后。醫(yī)生應(yīng)該充分考慮到可能的診斷及治療方法及其各自的局限性和優(yōu)勢，才能作出適當(dāng)?shù)臎Q定。MPEs的治療應(yīng)采用多學(xué)科合作，但應(yīng)著重于預(yù)防復(fù)發(fā)性胸腔積液的癥狀控制。 參考文獻 (略)
（2016-12-17收稿）
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