國醫(yī)之聲第194期

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已故中醫(yī)大師沈紹功先生醫(yī)話拾零（二）

中醫(yī)急診急癥急救

“急診”是指快速精確地運用四診，對急診病員做出觀察診斷，確立救治法則并正確遣方選藥，以促使病情轉(zhuǎn)危為安的診療過程。

“急癥”是指急性發(fā)病，慢性病急性發(fā)作，急性中毒或意外傷害等急需立即采取緊急醫(yī)療處置的急重危病證。一般均系病情險惡，臟真受傷，臟器受損，能直接威脅生命的癥狀 。

“急救”是指為搶救患者生命 ，緩解病情 ，糾正病勢 ，由逆轉(zhuǎn)順以及預(yù)防合病 、并病發(fā)生而采取的緊急醫(yī)療救護措施 。

三個概念既有區(qū)別又有內(nèi)在的聯(lián)系。中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)就是建立在上述基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)藥理論和現(xiàn)代科技手段，研究中醫(yī)各科急重危癥的病因病機、變化規(guī)律、診療醫(yī)技、救護措施，以便更有效地搶救生命的一門跨學(xué)科的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的行為是精速地診斷和積極地搶救急重危癥病人的生命，最大限度地減少傷病對機體的損害，并為日后的診治和康復(fù)創(chuàng)造條件。

所以它是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的首要組成，是中醫(yī)學(xué)術(shù)水平的顯著標志，是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的核心動力。中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科特色比較鮮明：

１） 病情危重，證候錯雜。急癥起病急驟，或慢病急作。實者痰熱腑實，中毒邪盛，氣血逆亂；虛者正氣虧耗，亡陽亡陰。病情急劇惡化，出現(xiàn)危重征象，常常危及生命，而且證候錯雜，虛實兼挾，表里同病，假象叢生，病勢逆轉(zhuǎn)，如不抓住主要矛盾，識別真假，區(qū)分輕重，把握緩急，及時救治，必定致命，即便是稍有疏忽，也可導(dǎo)致不可挽回的后果。

２） 傳變急劇，預(yù)后不良。急癥患者正邪懸殊，病理產(chǎn)物叢生，多個臟器受損，因此病情、證情在頃刻之間會有急劇變化，故稱之為“暴病”、“卒中”。其傳變之急，惡化之劇不可低估，大多預(yù)后不良 。

３） 應(yīng)急為先，綜合救治。急診處置的關(guān)鍵是辨明主癥，探明病位，定準病性，找出病機，以便識別其疾病本質(zhì)、病變的層次和病勢的發(fā)展，及時采用有效的應(yīng)急措施，力促轉(zhuǎn) 危為安。

急診的處置有三個原則：

① 強調(diào)“急則治標”，應(yīng)急為先，搶救第一。

② 采用綜合措施，內(nèi)治外用齊上，治法互補，提高救治成功率。

③ 配合調(diào)護，要顧及急救后的診治和康復(fù)，更要防范其復(fù)發(fā)。三者缺一不可，這樣才能做到“是謂至治”《靈樞·百病始生》。

中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論發(fā)端于《內(nèi)經(jīng)》，形成于《傷寒》。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對中醫(yī)急癥有了較詳盡的論述，從而奠定了中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)。在病名上，對某些急癥常冠以“卒”、“暴”，如“卒中”、“卒心痛”、“暴厥” 、“暴脹”等，雖然較為原始直觀，但反映出《內(nèi)經(jīng)》對急癥的突發(fā)性和危重性已有充分認識。在病因上，外因強調(diào)六淫、疫癘之邪，所謂“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”《素問·刺法論》；內(nèi)因注重情志過極、飲食勞倦，如“故悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”《靈樞·口問》；“大怒則形氣絕” 《素問·四氣調(diào)神大論》；“起居如驚，神氣乃浮”《素問·生氣通天論》；“膏粱之變，足生大疔”《素問·生氣通天論》等。尤其可貴處在于，《內(nèi)經(jīng)》闡明了內(nèi)因、外因間的相互關(guān)系 ：“卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形 ，兩虛相得，乃客其形?！薄鹅`樞·百病始生》。

在病機上強調(diào)氣機失調(diào)。如《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者 ，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血之與氣并走于上，則為大厥；厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死 ?！薄秲?nèi)經(jīng)》還創(chuàng)造性地把六淫與五臟病機同急癥表現(xiàn)結(jié)合起來，在《素問·至真要大論》中歸納為病機十九條，其中大半為急癥。

這些對病機的論述可有效地指導(dǎo)急癥的辨證。在證候上專題討論了熱病 、厥病 、癲狂 、瘧病 、痛證等急癥。雖然沒有提出具體的治療方法 ，但其分證的原則 ，正是后世“辨證論治”的導(dǎo)源。

中醫(yī)急診的辨證論治體系 ，形成于《傷寒雜病論》。漢代醫(yī)圣張仲景著《傷寒雜病論》，后分為《傷寒論》和《金匱要略》兩部分。張師對急診的貢獻有三條 ：

一是繼承了《素問·熱論》六經(jīng)分證的基本理論，把病因、經(jīng)絡(luò)、臟腑學(xué)說、診治規(guī)律有機地結(jié)合起來，對錯綜復(fù)雜的外感熱病揭示其發(fā)生、發(fā)展和診治規(guī)律，提出了切合實際的辨證綱領(lǐng)和理法方藥，開創(chuàng)性地建立了完整的辨證論治體系，成為中醫(yī)學(xué)術(shù)突破的第一個里程碑。

二是建立急診的動態(tài)辨證。急癥變化迅速，傳變復(fù)雜，只有把握其演變規(guī)律，動態(tài)辨證，方能提高臨床療效。張師主張“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！?/span>

三是對高熱、昏迷、中風(fēng)、心痛、厥逆、暴喘、暴吐、暴利、急黃、急痛、血證、產(chǎn)后諸急、癰疽等諸多急癥，從辨證、立法到處方、用藥都提出了一套切實可行的救治方法，而且沿用至今仍為有效。如對高熱、昏迷創(chuàng)立了清熱解毒的白虎湯類和通里攻下的承氣湯類，至今仍有效地應(yīng)用于許多急性傳染病和急腹癥；對暴利辨治分虛實，邪熱毒實者投白頭翁湯，陽氣內(nèi)虛者用四逆湯，此二方仍是近代治療菌痢的效方；對急性黃疸倡立辨別陰陽，采用梔子大黃湯攻下、茵陳五苓散利尿、抵擋湯逐瘀，這些方法用于急性黃疸肝萎縮，可以降低其病死率；對于厥脫，投承氣類泄熱、四逆輩回陽、輔以灸法舉陷，對搶救休克確實有效。

張仲景創(chuàng)建的中醫(yī)急診辨證論治體系 ，無論在基礎(chǔ)理論上或臨床實踐中都是功不可沒的。

中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的辨治要點

中醫(yī)急診的四診有八個特色 ，即觀神色 、望形態(tài) 、審苗竅 、驗齒齦 、察舌苔 、聞聲息 、嗅氣味和切脈象。

（1） 觀神色。《素問·移精變氣論》曰 ：“得神者昌 ，失神者亡 ?！鄙袷侨梭w生理活動的總括 ，精氣亢盛謂之神旺 ，精氣虛損謂之神疲 ，而精氣衰竭則謂之神亡 。枟靈樞·大惑論枠又曰 ：“目者 ，心之使也 ，心者 ，神之舍也 ?！币虼擞^神主要觀察目之神態(tài) ，兩目靈活 ，明亮有神 ，是得神的表現(xiàn) ，此正氣未傷 ，預(yù)后良好 ；兩目呆滯 ，目晦少神是失神的表現(xiàn) ，必正氣已傷 ，病情危重 ，預(yù)后不良 。色主要反映在面部 。一分善惡 ，二分顏色 。面色光明榮潤 ，表明精氣未衰 ，病淺易治 ，稱為善色 ；面色枯槁晦暗 ，表明精氣已衰 ，病深難治 ，稱為惡色 。赤色主熱證 ，多為痰火和瘀熱 ，兩顴潮紅則為陰虛火旺 ；白色主虛證 、寒證 ，突然蒼白常為心陽暴脫 ；青紫主寒證 、痛證 ，多為寒凝血瘀 ；黑色主虛證 、寒證 、痛證 ，多為臟氣衰敗的危重證 。急診中觀神色對辨證和預(yù)后均是首要環(huán)節(jié) ，不可忽視 。

（2） 望形態(tài)。形體合于五臟 ，形態(tài)反映臟腑的盛衰 。形態(tài)自如為善 。形態(tài)躁動不安 ，坐臥不寧多屬陽亢熱實 ；形態(tài)沉靜倦臥 ，滯呆懶動多屬陰寒內(nèi)盛 ；形態(tài)仰首 ，喘促不續(xù)或循衣摸床 ，兩手撮空 ，多屬險象 。

（3） 審苗竅。七竅之變 ，常是兇惡之兆 。鼻黑如煤是肺絕 ；突發(fā)喉頭水腫 ，耳枯焦如炭色為腎敗 ；耳聾 、舌卷 、唇青 、囊縮為肝厥。

（4） 驗齒齦。齒齦反映先天之本與后天之本的盛衰 。齦腫 、齒衄為胃熱傷津 ，腎陰不足 ；齒燥如枯骨為腎陰枯竭 ；齒黑有垢屬火盛 ，無垢為胃腎陰竭 。

（5） 察舌苔舌診是四診中最為客觀的方法。分察舌苔 、舌質(zhì)和舌體三部分 。１） 舌苔由胃氣所生 。苔之厚薄可知邪氣之深淺 ，薄苔為病初邪輕 ，厚苔為病深邪重 ，或痰濁 、食積閉塞 。苔之潤燥可知津液之存亡 ，苔滑潤 ，津液未傷或寒濕內(nèi)盛 ；苔干燥 ，津液已耗或陰虛熱熾 。苔之偏剝可知病情之虛實 ，舌苔剝落 ，氣陰兩虧 。苔偏于前 ，病在上中焦 ，多見心陰不足 ，脾胃虛弱或痰濁內(nèi)盛 ；苔偏于后 ，病在中下焦 ，多見肝腎陰虧或濕熱下注 。苔色分三種 ，白苔主寒證 ，黃苔主熱證 ，灰黑苔主熱熾傷陰或陽衰欲脫 。

２） 察舌質(zhì)主要察其顏色和老嫩胖瘦 。淡白舌主虛證 、寒證 ；紅舌主熱證 ；紫舌主瘀血或寒凝 ；老舌為熱證 、實證 ；嫩舌為寒證 、虛證 ；胖舌有齒痕多為陽虛寒凝 ；瘦舌有裂紋多為陰虛內(nèi)熱 。

３） 舌體異常有四種 ：歪斜為中風(fēng)先兆或后遺 ；顫抖為虛風(fēng)內(nèi)動 ；蜷縮為陰陽俱脫 ；伸長口外 ，無力回收為疫毒攻心或正氣已絕 。

（6） 聞聲息聲息常可反映證之虛實 ，病之順逆 。聲高息粗 ，語言重濁 ，多屬實證順象 ，病為善 ；聲弱息微 ，語言輕細 ，多屬虛證逆候 ，病為惡 。

（7） 嗅氣味。氣味有助于急癥的判斷，如口氣有爛蘋果味常為肝昏迷 、糖尿病酮癥酸中毒 ；有尿味常為尿毒癥 ；惡臭味常為癌瘤晚期 ；有杏仁味常為氰化物中毒 ；有蒜臭味常為有機磷農(nóng)藥中毒 。

（8） 切脈象。脈象富有中醫(yī)特色，在急診中要辨別6類病脈。疾數(shù)脈主熱證，遲緩脈主寒證，弦滑脈主痰濁氣滯，微細脈主虛證危象，濡澀脈主濕濁瘀血，結(jié)代促脈主臟氣衰微、心律失常。另外，要注意五臟死脈。心死脈堅而搏，帶鉤，無圓潤之象；肝死脈如循刀刃，弦急，無沖和之象；脾死脈如鳥之啄，堅銳，無有序之象；肺死脈如風(fēng)吹毛，散亂，無收斂之象；腎死脈如指彈石，奪索，無柔潤之象。

中醫(yī)急診的辨證有 5 個關(guān)鍵 ，即重急斷 、抓主癥 、辨主次 、察異同和判順逆 。１） “重急斷” 。急診病人常常危 、兇 、險 、逆叢生 ，醫(yī)者應(yīng)當以“急救護命”為首任 ，切不可一味追求確診 、強調(diào)辨證而喪失回生時機 。但也不能忽視確診和辨證的重要作用 ，要處理好兩者的矛盾 ，合理兼顧 。也就是一方面迅速簡捷地采集病史 ，收集四診信息 ，邊診查 ，邊分析 ，邊確診 ，邊處置 ；另一方面要及時處置病人最危及生命的環(huán)節(jié) ，并做好病情記錄 ，這稱作“重急斷” ，診救并重 。

２） “抓主癥” 。主癥是指表現(xiàn)最突出 、患者最痛 的癥狀和舌脈 。臨床表現(xiàn)最直接的外在表象即臨床表現(xiàn)稱做“病象” 。主癥必須通過病象方能反映 ，它是急診診斷辨證的基礎(chǔ) 。病象辨證是首要的手段 ，但絕不是惟一的方法 ，還應(yīng)結(jié)合微觀的理化檢查結(jié)果 ，兩者互參方能準確地做出診斷和辨證 。所以“抓主癥”的概念 ，除病象外還不能忽視微觀檢查中的特殊反映 ，如 CT 、磁共振 、超聲 、內(nèi)鏡等。

３） “辨主次” 。明辨主次就是要找出急診的主要矛盾 ，也就是危及患者生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 。既要實用簡潔而迅速的臨證診查 ，還要結(jié)合中醫(yī)的整體觀 、動態(tài)辨證觀等 ，辨析其病因所屬 、病位所在 、病性虛實輕重和病勢順逆 ，特別要重在辨析邪正對比 、臟器真氣存亡 、標本緩急 、表里先后 、寒熱真假 、虛實進退以及氣機逆亂等 。

４） “察異同” 。中醫(yī)急診具有錯綜疑似 、多變諸特點 ，同一診斷辨證在不同條件下表現(xiàn)會有差異 ，而不同的診斷辨證 ，亦有共同的見證 ；同時得病會有程度的輕重 、病位的深淺 、標本緩急的先后和陰陽寒熱多少之異 ；有的合病 ，有的并病 ，紛紜繁雜 。所以對急診必須運用“察異” 、“觀同”類比分析的思維方法 ，去偽存真 ，去粗存精 ，具體病情具體分析 ，從而明辨確診 ，得出正確的診斷和精當?shù)谋孀C 。

５） “判順逆” 。急救關(guān)鍵在于及時阻斷病勢的逆轉(zhuǎn) ，糾正逆 、險 、危 、重病候 ，使之轉(zhuǎn)向順候 ，所以判斷順逆非常重要 ，轉(zhuǎn)逆為順更為首要 。一般常見的危逆之候有 ：昏迷不語 ，煩躁不安 ，面色蒼白 ，兩目內(nèi)陷 ，汗出如油 ，肢厥如冰 ，少息抬肩 ，二便失禁 ，爪甲紫暗 ，舌晦蜷縮 ，脈象微弱散亂等 。

中醫(yī)急診的論治應(yīng)抓住“急救為先” 、“重視反治” 、“綜合處置” 、“識變防復(fù)”四個要點 。

１） “急救為先” 。“救死扶傷”是急診論治中的最高準則 。提高搶救成功率 ，降低病死率和減少致殘率是急診論治的最終目的 。因此急救成為急診論治的“當務(wù)之急” ，最為首要 ，一名優(yōu)秀的急診工作者 ，滿腦子應(yīng)當想到如何阻斷病危 ，搶救生命 。

２） “重視反治” 。反治者即是順從病象而確立的治法 。急診假象叢生 ，辨別真?zhèn)问直匾?nbsp;，反治法是識別假象 、抓住真情而設(shè)立的針對疾病本質(zhì)的治法 ，是急診起死回生 ，轉(zhuǎn)逆為順的有效治法 。常用的反治法正如枟素問·至真要大論枠提出的四法 ，即熱因熱用 、寒因寒用 、塞因塞用 、通因通用 。

３） “綜合處置” 。急診癥情錯雜 ，變化多端 ，為提高救治效果 ，勢必綜合處置 ，不能單一口服湯劑 。綜合處置是中醫(yī)的又一特色和優(yōu)勢 ，在急診中更能發(fā)揮其長 。綜合處置指多途徑多劑型的給藥方式 ，內(nèi)治與外治結(jié)合 ，藥物與非藥物結(jié)合的治療方法 。

４） “識變防復(fù)” 。臟腑均有逆變的先兆 ，比如心者發(fā)紺 、短息 ，肝者麻木抽搐 ，脾者暴泄削瘦 ，肺者喉鳴喘逆 ，腎者腫滿形寒 ，胃者噎膈呃逆 ，膀胱者尿少癃閉等等 。善于識別變證 ，及時采取措施 ，對于防止病變的惡化 ，至關(guān)重要 。這就是中醫(yī)“已病防變”的治療思想 。急診的善后也要重視 ，否則會有較大的復(fù)發(fā)率 ，特別要防止食復(fù) 、勞復(fù)和房復(fù) 。上述中醫(yī)急診的辨治要點 ，僅是原則性的提示 ，其具體應(yīng)用與操作將在下述條目中進一步闡明 。

急癥辨證的首要是“去偽存真”！急癥是一群急重危的病證 ，病象錯綜 ，病性險惡 ，病勢善變 ，常可危及生命 ，特別是失治或誤治延誤病機 ，更能使患者置于死地 。因此其識證的首要在于“去偽存真” ，辨別本質(zhì) 。例如 ：高熱患者出現(xiàn)四肢厥冷的寒象 ，甚至厥冷已逾腕踝 ，此時應(yīng)診察心腹肌膚 ，如切之灼手加之苔黃質(zhì)紅 ，則可斷定厥冷系假象 ，內(nèi)熱是本質(zhì) ，所謂“熱深厥深”矣 ，切勿見假寒而投熱藥 ，仍需以寒凉藥直折其熱 ，如白虎湯 、三黃輩等 。

又如不少老年胸痹患者，發(fā)作心絞痛時常伴有煩躁面紅的癥狀，此時應(yīng)詢其發(fā)作是否以寒冷為誘因，再診舌脈，如見脈沉苔白，則可判別煩躁面紅系假象，內(nèi)寒是本質(zhì)，所謂“真寒假熱”矣，切勿見假熱而投凉藥，仍需以溫通藥直驅(qū)其寒 ，投仲景“烏頭赤石脂丸” 、“栝蔞薤白半夏湯”類 。

老人腹瀉一證大多脾虛腎虧，常法當補虛止瀉。經(jīng)問診，如伴腹痛、便帶黏凍，甚至膿血，苔膩脈滑，系濕熱下注，腸中積滯所致，無虛象可言，仍當清利導(dǎo)滯，用白頭翁湯、葛根芩連之類，所謂“痢無止法”。一見血證，大多止血為先，投補氣攝血、溫陽斂血或清熱凉血之劑。經(jīng)望診，如見出血瘀塊發(fā)暗，舌紫脈澀，系瘀血阻絡(luò)，血運離經(jīng)所致，仍當活血化瘀，用桃紅四物和膈下、血府、少腹三大逐瘀湯，所謂“瘀血不去，血不歸經(jīng)”矣。急癥臨床，識別假象，辨明本質(zhì)，必須依靠四診的參合，特別不能忽視察舌診脈的關(guān)鍵。