2019/11/15 09:39:49

01 什么是失眠？

WHO世界衛(wèi)生組織給失眠下了一個定義，失眠有三個要點：第一，一周至少有三個晚上，注意是至少有三個晚上；第二出現(xiàn)入睡困難，和睡眠維持困難，也就是躺那且睡不著，或者是睡著了以后總是醒，醒了以后再難入睡。第三，白天感受到很疲乏、勞累，就覺得昨天沒睡好。所有的精力沒法恢復(fù)，影響第二天的功能。

這三個要點加在一起，是WHO世界衛(wèi)生組織ICD10里關(guān)于失眠的定義。

失眠，在DSM系統(tǒng)就是美國的DSM-IV也曾經(jīng)有過一個定義，叫原發(fā)性失眠。這個定義在精神醫(yī)學里使用了很久。

所謂原發(fā)性失眠跟剛才WHO的定義比較有兩個不同：第一，它強調(diào)病程，失眠的時間要超過一個月，一個月以下叫短暫的或短期的失眠；第二，原發(fā)性失眠不是因為軀體疾病、精神疾病、睡眠障礙本身造成的結(jié)果。

這個定義就非常強調(diào)失眠不是因為軀體疾病引起來的。比如有些人有身體的疼痛，軀體的疾病等，這種不叫原發(fā)性失眠。精神障礙引起的比如抑郁、焦慮，雙向情感障礙或者精神分裂癥等，也會引起失眠，但是這不叫原發(fā)性失眠。另外像有些睡眠障礙本身，像睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征等，當然也包括發(fā)作性睡病等等這些都不是失眠的原因，這樣加在一起才叫原發(fā)性失眠。

02 急慢性失眠與CBT-i

慢性失眠，就是剛才我們講過的原發(fā)性失眠，在病程上是超過一個月的。慢性失眠往往是CBT-i，即認知的行為治療中治療最有價值的失眠。

這種急慢性的區(qū)別不僅僅在于“一個月的時間”，而在于當你去問失眠患者當時失眠的原因是什么？對于急性失眠更多強調(diào)的是某原因，如我因為失戀、因為離婚、因為炒股失敗，或者因為與別人出現(xiàn)了矛盾等等導(dǎo)致；而慢性失眠很難再去說出當時失眠的原因，那個原因不重要了，重要的是天天失眠。

從一開始我們就講過，失眠每周至少有三個晚上以上。如果他不夠三個晚上，說明他的失眠癥狀并不是很嚴重。一般來說，對于頻率發(fā)作不是很高的失眠，或者根本達不到失眠標準：三周，一周要三天以上。如果不夠的話，充其量就叫做睡不好。這種睡不好而不是失眠的患者使用CBT-i的效果不會太好。恰恰是那些天天失眠的人，每天都會有入睡困難，睡眠維持困難，或者甚至早醒的，天天存在的，那么CBT-i反而是它的適應(yīng)癥。

03 CBT-i的治療原理

CBT就是認知行為治療，那么這個C，cognitive是認知，B，behavior是行為，T，therapy是治療、療法。

CBT-i更多強調(diào)的是一種行為治療，強調(diào)中間的B，是一種睡眠行為治療。有的時候你跟患者說，我用心理治療去治失眠，有的患者不信：你跟我談家長里短，就能把我的失眠治好嗎？其實后來我就改了一種說法：我們更多的是用改變你的睡眠行為，從而改變你睡眠的生物節(jié)律的方法來治療你失眠的。CBT-i更像是一種睡眠行為的治療，從這個意義來說，它是更確切的。

04 CBT-i的“五個兄弟”

治療失眠的五種常用的方法。我管它叫CBT-i的五個兄弟，老大叫刺激控制，老二叫睡眠限制，老三叫睡眠衛(wèi)生教育，老四叫認知，老五叫放松訓練。通常情況下，兄弟五個一起來打天下，前三個是常用的。我們先介紹一下：

老大叫SAT叫刺激控制療法。這種方法很早就在美國睡眠協(xié)會被認為是一種慢性失眠的首選的治療方法。這種方法單獨使用就可以起效，會產(chǎn)生比較好的臨床效果。

刺激控制的原理就是把床-臥室-睡覺的時間，與你想著這件事分離開，而建立床-臥室-睡覺的時間-困和睡之間的聯(lián)系重新找回來。

通俗的講，你曾經(jīng)擁有過這種連接，因為你的失眠而丟掉了?，F(xiàn)在我們重新用一種刺激控制的方法重新把它找回來，本質(zhì)上說不讓他在臥室當中醒著：

第一，不困不進臥室；

第二，如果在臥室當中床上醒著超過15分鐘睡不著，你就去客廳，在客廳里盡量不要看電視，也不要看iPad跟手機，因為他們是藍光，可以會讓你的松果體抑制褪黑素的分泌。你可以干一些無聊的事，只要不影響別人，一旦困了，可以再回到臥室的床上。但一旦你回到臥室床上，還是覺得超過15分鐘睡不著的話，你還是應(yīng)該在回到客廳的座位上去，這就叫刺激控制療法。這種方法其實在剛開始的時候不會使用太多時間；

老二叫睡眠限制療法。這種方法其實也是專門用來治療入睡困難和睡眠維持困難的方法。應(yīng)該來說它跟老大一樣，也是CBT-i的重要組成部分。這種方法要求你用睡眠日記的方法嚴格的去記錄你的在床時間和總的睡眠時間，去算你的總的睡眠效率。

如果你的每天晚上總的睡眠時間要少于4.5h的話，我們用不少于4.5的方法進行睡眠限制，也就是說我們想辦法設(shè)定的時候，最少不少于4.5的小時。

在睡眠日記當中，你要記錄總的睡眠時間，總的在床時間和總的睡眠效率。另外大家不要誤解，不是說讓你睡不著的時候去寫日記，你不要去在睡覺的時候考慮日記這件事。第二天醒了以后，第一件事就把昨天晚上幾點上床的、今天是幾點起來的、你在床上醒了幾次、每次醒了大概多長時間，只需要這幾個數(shù)字記下來。那么這幾個數(shù)字，你把它回憶出來，然后記在本子上就可以了，也就是說睡眠日記。不要因為記錄會讓你覺得這是個事情，影響你的睡眠。

老三叫睡眠健康教育，實際上就是把一些科學睡眠的方法傳輸給他、教給他，讓他按照科學的睡眠方法去睡覺。另外同時給他列一個清單，只要是清單，做不到的都給畫叉子，督促他盡快做到。以至于他以后每次做到了以后，我們都可以給他畫對勾，做不到的我們?nèi)匀欢酱俅蠹易龅健?/p>

我就簡單的講講睡眠健康教育的一些科學的理念：

比如說我們不要寄希望于每晚上都要睡上八個小時，其實睡多少小時不重要，只要睡到第二天，神清氣爽，能夠正常的去工作就夠了；

第二條，我們要學會在同一個時間上床，同一個時間起床，要建立一種自己的睡眠的生物鐘，這一點對科學睡眠來說是至關(guān)重要的；

第三條，鍛煉會有助于我們的睡眠，尤其是有助于我們的深睡眠。但是要注意兩點：第一不要鍛煉過度，不要太多地進行在沒有指導(dǎo)下的無氧的鍛煉，第二，鍛煉要在睡前三小時之外去鍛煉，而不在睡前三小時之內(nèi)，臥室要保持安靜，最好裝個中空玻璃的這種窗子，另外不要有光線，照到臥室里來，防止光源污染，最好加個遮光窗簾。

第四條，你的臥室溫度濕度要適宜，不要過冷也不要過熱。稍微冷一點會有助于你的失眠，但是你的被窩溫度要高。另外要注意空氣的流通，擺床位置的科學性；另外床墊的軟硬、枕頭的高低、你被服是否使用高紗織的布料等等，這些都是非常重要的。

第五條，晚飯要少吃不宜過多，尤其不要過多的油膩。但是我也主張你不要空腹上床，在睡覺前盡量吃點小的零食，比如說一塊餅干，一塊小點心，喝一杯熱牛奶或一杯酸奶。

另外晚上尤其老年人不要六點以后不要喝過多的水、茶、飲料、湯或者粥，避免夜間頻繁的起夜，會造成影響失眠的情況發(fā)生；減少咖啡類的產(chǎn)品收入，尤其不要在晚上或者下午再去喝咖啡、茶、巧克力、可口可樂這樣的一些飲料，因為這些飲料會有咖啡因，引起人們難以入睡。另外晚上千萬不要飲酒，不管是什么酒，有人說紅酒是養(yǎng)生，但我也不建議去飲。因為酒可以讓你早睡，但絕對會讓你早醒。

吸煙，因為煙草是尼古丁，是一種興奮劑，所以不建議晚上有睡眠的時候再去抽煙了。

不把問題帶到床上去，不要在床上去思考白天解決不了的一些問題。如果明天有計劃，我也建議你起來不要在床上去想，而應(yīng)該到客廳或者到你的寫字臺前，把明天的計劃用一張紙詳細的列出，然后你再回睡覺，就不用再在床上去想什么了。

另外不要試圖入睡，什么叫不要試圖入睡？就有些人覺得別人都睡了，或者現(xiàn)在已經(jīng)過了睡眠的時間，還沒有睡著，他會非常著急，想盡一切辦法，用強制的手段想辦法讓自己睡。其實這樣做是徒勞的。你根本就睡不了。

睡眠是必須要睡眠壓力的。如果沒有睡眠壓力，你怎么睡？你怎么想數(shù)羊？數(shù)。數(shù)這數(shù)那你都睡不了。因為你大腦還是處于興奮的狀態(tài)。另外不要在臥室里放一些表，經(jīng)常晚上去看。其實我們腦內(nèi)有一個生物鐘，我們可以自己去推測，就是晚上的時間，而不要去看表，越看表你會越焦慮。

中國人習慣白天小睡或者叫打盹，尤其中午吃完飯以后，中國式小睡經(jīng)過科學的驗證，還是覺得能夠增加學習記憶能力的。但是小睡不是大睡，所以不建議你中午在睡覺的時候拉上窗簾鉆進被窩，或者脫了衣服，這樣的話就很可能就是大睡。所謂午睡就是瞇一會、靠一會、忍一會、歇一會、趴一會。這樣簡單的去睡，睡到剛剛解乏為止。

老四是認知，CBT-i認知行為療法必須有個認知，cognitive。所謂認知在CBT-i里，體現(xiàn)在兩個地方：

第一個地方是對有些失眠的人，比如過度思慮，第二個就是對失眠抱有一種災(zāi)難化傾向的人，比如他認為失眠以后，身體會健康每況愈下，甚至會死掉。如：失眠以后因為開車睡覺會出交通事故，失眠以后會跟別人發(fā)生沖突，老板把自己開掉，我失眠以后，跟老婆孩子關(guān)系不好了等等......

對這種失眠災(zāi)難化的一些人，一方面我們可以用認知行為當中的認知療法，做認知重建，另一方面，認知療法當中還有一個就是在給你一些失眠的建議，他會用一些蘇格拉底式的提問方式，不會直接告訴你應(yīng)該怎么去做，而是先把道理跟你講清楚，或者讓你自己去尋找一些答案，然后再建議你怎么做這種方法，它更多的體現(xiàn)在CBT-i的認知方法當中。

老五叫放松訓練，其實是一個很有前途的一種治療方法。這種方法是最早用于失眠治療的一種方法，我們可以讓他做放松，比如說呼吸放松，肌肉放松，這樣可以導(dǎo)致他的身體，他的大腦皮層去掉那種過度喚醒的狀態(tài)。這是一種通過處理減少焦慮和應(yīng)激的方法來去治療失眠的。

一般來說，放松的方法包括：呼吸放松、肌肉放松和冥想。這種訓練分為兩個階段：第一個階段，治療師可以帶著患者去練習放松；第二個階段想辦法讓患者自己學會這種放松的方法，以后自己在家里邊去練，但是切記不要在晚上進行刺激控制跟睡眠限制的時候，剛開始的用這種放松方法，還是建議你在白天去用那種放松的方法去訓練自己的身體，一旦熟練以后可以擱到晚上去訓練。

目前流行的心理學訓練方法是正念，就是說通過一種冥想，這種注意力集中在當下的方法去訓練自己的身體和大腦。這是卡巴金在70年代發(fā)現(xiàn)就是佛教當中的某些成分，佛經(jīng)和他的專著是可以分離開的。

卡巴金就創(chuàng)建了這種正念減壓的方法，這種方法會越來越多地被運用到臨床上來，治療失眠。我們在中國正念專家共識里邊，由我起草了這部分正念失眠的一些進展。

05 CBT-i到底有沒有效？

圖為王健老師授課課件

CBT-i肯定是有效的。CBT-i的效果在八周內(nèi)，它可以改善50%以上的癥狀。我們的研究結(jié)果是改善80%以上。那么CBT-i對入睡困難和睡眠維持困難的效果非常好，但是對總的睡眠時間，它的改善并不是在八周之之后馬上就能夠看到結(jié)果的。但是總體而言，患者因為入睡困難緩解了，中間醒緩解了，他就感到很舒服。即便是總的睡眠時間增加的不那么多，但是他也覺得睡眠得到了改善。另外總的睡眠時間是在治療八周以后逐漸的才會改善的效果出來。

這種方法被我們叫做不吃藥也能治好失眠的方法。今天我用了大約有了快一個小時的時間，把CBT-i的大致內(nèi)容做了一些拋磚引玉式的講解。希望大家能夠更進一步的去了解這種失眠的一些情況。