床邊心電圖的指征：患者病情嚴(yán)重，不能移動，否則會導(dǎo)致病情惡化，可以通知心電圖室要求床邊檢查，由心電圖室統(tǒng)一安排時間到病房操作，但若患者同時有胸片/超聲/CT/MRI需要到輔助科室檢查的則可以一起送到心電圖室檢查，盡量避免床邊檢查，有利于患者心電信息的保存。

急診床邊心電圖的指征：（1）患者突發(fā)惡性心律失常：心率≤45次/分或心率≥140次/分，懷疑竇房/房室傳導(dǎo)阻滯、室速、室顫、室上速（2）患者有心絞痛或心肌梗塞臨床癥狀，需要排查者。

備注：由于心電圖室負(fù)責(zé)全院的心電圖檢查，工作量大無法同時兼顧，臨床醫(yī)生應(yīng)盡量減少床邊及急診心電圖的數(shù)量，有心電圖機(jī)的科室遇到急需檢查心電圖的患者可以先動手操作。

動態(tài)心電圖（Holter）檢查指征 

動態(tài)心電圖檢查較常規(guī)心電圖檢查的優(yōu)勢在于：常規(guī)心電圖只能記錄靜息狀態(tài)下短暫的數(shù)十次的心動周期心電波形，不能連續(xù)動態(tài)觀察心臟的電活動，尤其是患有嚴(yán)重威脅生命的心律失常的患者，在心電圖檢查中有時往往不能捕捉到，以致病人發(fā)生猝死。而動態(tài)心電圖檢查在24小時內(nèi)可連續(xù)記錄多達(dá)10萬次左右的心電信號，提高了心律失常的檢出率、尤其是對一過性心律失常及短暫的心肌缺血發(fā)作的檢出率，為臨床提供了較為可靠的診斷依據(jù)。

運(yùn)動平板心電圖

心電圖運(yùn)動試驗(yàn)，是指在運(yùn)動狀態(tài)下監(jiān)測患者心電圖變化的一種診斷方法, 它是目前診斷冠心病最常用的一種輔助手段。許多冠心病患者，盡管冠狀動脈擴(kuò)張的最大儲備能力已下降，通常靜息時冠狀動脈血流量尚可維持正常，而無心肌缺血現(xiàn)象，心電圖可以完全正常。

為揭示已減少或相對固定的冠狀動脈血流量，可通過運(yùn)動或其它方法給心臟以負(fù)荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血，輔助臨床對心肌缺血作出診斷。

這種通過運(yùn)動增加心臟負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變的試驗(yàn)方法，叫心電圖運(yùn)動試驗(yàn)，目前采用最多的是運(yùn)動平板試驗(yàn)。

通過運(yùn)動中監(jiān)測和記錄心電圖及血壓，以及心電圖前后對比可反映出心臟供血情況，幫助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖不能顯示的異常變化，借此可提高冠心病、心肌缺血診斷陽性率。

臨床主要用于冠心病、心律失常等疾病的診斷、排查；心臟運(yùn)動耐力和病情輕重程度的評估判斷；制定運(yùn)動處方，指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動；起搏器術(shù)后評價起搏功能等等。該方法屬無創(chuàng)檢查，患者無痛苦，查前無須特殊準(zhǔn)備，收費(fèi)低廉 

心電圖

心肌的電沖動使身體不同部位的表面產(chǎn)生電位差別，通過心電描記器把這些電位變化記錄下來，即為心電圖（簡稱ECG）。是反映心臟興奮的發(fā)生、傳播及恢復(fù)過程的客觀指標(biāo) 。是心臟病診斷和治療中最常用、最簡便的檢查手段。 

典型心電圖

正常心電圖的形成

P波：反映左、右心房去極化過程中的電位和時間變化。

P-R段：反映興奮通過房室交界區(qū)電位和時間變化，因其傳導(dǎo)緩慢，電位變化微弱，表現(xiàn)為等電位線。

QRS波群：反映左、右心室去極化過程中的電位和時間變化。

S-T段：代表心室早期復(fù)極的電位和時間變化。

T波：反映心室晚期復(fù)極過程中的電位和時間改變。

U波：一般認(rèn)為是心肌傳導(dǎo)纖維的復(fù)極所造成，也有人認(rèn)為是心室的后電位。

心電圖各波段的測量

平均心電軸估測方法示意圖

正常心電圖

(1) P波: 

振幅 :0.20 mv 

時間 :0.11 sec 

I, II, aVF, V4-V6直立，aVR倒置。

(2) PR間期: 正常0.12 ~ 0.20 sec

(3) QRS波群: 

寬度: 0.06~0.10 sec， ≤ 0.11 sec。

V1 ～ V6, R 波逐漸增高，S波逐漸減小。

V1 導(dǎo)聯(lián)R/S < l，而V5 導(dǎo)聯(lián)R/S > l。

V5 、 V6 導(dǎo)聯(lián)R  < 2.5 mv，V1導(dǎo)聯(lián)R < 1.0 mv 

aVR導(dǎo)聯(lián)R < 0.5 mv

aVL導(dǎo)聯(lián)R < 1.2 mv ，aVF導(dǎo)聯(lián)R < 2.0 mv

I導(dǎo)聯(lián)R < 1.5 mv

Q < 0.04 sec ， < 同導(dǎo)聯(lián)1/4 R 。

(4) ST segment: 

V1、V2 導(dǎo)聯(lián)ST 抬高 < 0.3 mV ， V3導(dǎo)聯(lián)ST 抬高 < 0.5 ， V4 ~V6導(dǎo)聯(lián)ST 抬高< 0.10 mV。

任何導(dǎo)聯(lián)ST壓低< 0.05 mV 。

(5) T wave: 除aVR導(dǎo)聯(lián)（偶見V1）外的單級肢體導(dǎo)聯(lián)直立。T wave > 同導(dǎo)聯(lián)R 波1/10 。

(6) QT interval: 正常 0.32~0.44 sec.

(7) U wave: T 波之后的小波，U波增高見于低鉀血癥。

正常心電圖：

左心房肥大

II導(dǎo)聯(lián)

  P 波增寬，時間≥0.12 s ;

  P 波雙峰  (二尖瓣型P );

  兩峰間距 ≥ 0.04s；

V1導(dǎo)聯(lián)

  P 波雙向;

  Ptfv1 ≤ - 0.04 mm·s

右心房肥大

II導(dǎo)聯(lián)

  P 波 高尖 (肺型P );

  肢體導(dǎo)聯(lián)P 波振幅≥0.25 mV。

雙房肥大

II導(dǎo)聯(lián)

  P 波時間和振幅均增大。

左心室肥大

A. 電壓增高  

 Sv1 + Rv5>3.5mV (女),     4.0mV (男);

 Rv5 或 Rv6>2.5 mV;

   RI > 1.5mV; 

   RaVL > 1.2mV; 

   RaVF > 2.0 mV;   

   RI + SIII > 2.5 mV;

B. 電軸左偏 

C. V5-6 ST段壓低、T波倒置

右心室肥大

A.電壓增高

V1導(dǎo)聯(lián)R/S 比 > 1.0;

V5 或 V6 導(dǎo)聯(lián)R/S 比 ≤ 1.0;

aVR導(dǎo)聯(lián)R/q 或R/S 比 ≥1;

  RV1+ SV5 >1.05mV; 

  RaVR>0.5mV;

B. 電軸右偏 ≥ +90°  (severe > +110°).

C. V1-2. ST 段壓低、 T 波倒置

雙心室肥大

A.  正常ECG.

B.  一側(cè)心室肥大

C.  雙心室肥大

心肌梗死

心肌梗死中心部分心肌發(fā)生壞死，壞死周圍的心肌發(fā)生損傷和缺血。

心肌梗死的心電圖改變表現(xiàn)為 壞死型 、 損傷型 和 缺血型 改變?nèi)叩暮喜ⅰ?/p>

心肌缺血、損傷、壞死與心電圖波形的關(guān)系

缺血型改變

心電圖特征：

T波倒置、對稱。（最早期T波、寬大高尖）

缺血性T波改變 

A .內(nèi)膜下缺血，T波高聳直立；

B .外膜下缺血，T波倒置，呈冠狀T；

C .穿壁性缺血，T波倒置加深。

損傷型改變

心電圖特征：

面對梗死區(qū)面導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、對側(cè)面ST段壓低。

ST段抬高的形態(tài)

A 平臺型，

B 弓背狀型，

C 凸面向上型，

D 凹面向下型，

E 正常形態(tài)型， F 單向曲線型

壞死型改變

心電圖特征：

異常Q波（Q>1/4R深度，寬>0.04s或QS，胸前導(dǎo)R波增生不良等）。

鉗夾冠脈后的實(shí)驗(yàn)性心梗

超急性損傷期（超急期）

發(fā)病數(shù)小時內(nèi)可出現(xiàn)超急期心電圖改變，此期是室顫的高發(fā)期，也是溶栓治療的最好時機(jī)，但其圖形不夠典型，易被忽略。

ST段斜直形抬高：ST段失去正常凹面向上的形態(tài)而變直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐漸增加，ST段遠(yuǎn)側(cè)與增高的T波升支融合。

T波增高：T波增高可能是超急期最早的心電圖改變，有時出現(xiàn)與ST段改變之前，增高的T波往往同時增寬。

其他改變：如VAT延長，R波振幅增加。 

超急性期心肌梗死   V2、V3、V4 T波呈高尖型

急性充分演變期

發(fā)生心肌梗死后12～24小時內(nèi)可由超急期轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙猿浞盅葑兤?，是急性心肌梗死的典型表現(xiàn)（至數(shù)周）。 

面對梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上現(xiàn)ST段弓背向上型抬高，持續(xù)幾小時～幾天，可見動態(tài)改變，ST段抬高進(jìn)展很快，降低較慢，對應(yīng)面導(dǎo)聯(lián)ST段下移。

出現(xiàn)病理性Q波，Q>R/4，>0.04s；或呈QS、Qr及R波增生不良現(xiàn)象，R波逐漸下降。

T波逐漸下降，可由直立逐漸轉(zhuǎn)為倒置，倒置的程度逐漸加深，形成“冠狀T”。

急性前間壁心梗的演變

A –F 1-6d，G  14d，H  30d。

恢復(fù)期包括新近期（演變期）和（后期穩(wěn)定期）

1.ST段由抬高逐漸恢復(fù)正常  如心肌梗死（前間壁）超過6個月，ST段抬高不能恢復(fù)，應(yīng)考慮室壁瘤的發(fā)生。

2.T波演變：T波倒置逐漸加深，到最深后，又逐漸恢復(fù)正常（如伴慢性冠狀動脈供血不全，T不恢復(fù)）或趨恒定不變。

3.R波振幅仍下降，病理性Q波持續(xù)存在。

愈合期

心肌梗死發(fā)生后數(shù)周～數(shù)月以上。

（1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。

（2）R降低，有時呈QS波。

（3）ST-T恢復(fù)正常，或者反映慢性冠狀動脈供血不全特點(diǎn)，如ST段壓低，T波倒置。

心肌梗死的定位診斷

急性下壁心肌梗死

下壁異常Q波伴ST段上抬

急性廣泛前壁心肌梗死

心律失常

心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)

心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦頃野纖維網(wǎng)。

竇房結(jié)位于右心房上腔靜脈入口處，是控制心臟正?；顒拥钠鸩c(diǎn)。

竇房結(jié)的沖動經(jīng)前、中、后三條結(jié)間束傳導(dǎo)至房室結(jié)，向前延續(xù)成房室束（又稱希氏束）。

房室束先發(fā)出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延續(xù)成右束支，構(gòu)成三條系統(tǒng)。

左束支后分支細(xì)長，分支晚；

兩側(cè)束支于心內(nèi)膜下走向心尖分支再分支，細(xì)支相互吻合成浦頃野纖維網(wǎng)深入心室肌。

正常竇性心律

正常竇性心律：

  (1) 頻率60－100bpm

  (2) PⅠⅡ 直立，avR倒置

  (3) PR間期0.12～0.20S

竇性心動過緩

(1) 竇性心律

(2)  心率<60bpm

       (R-R 間期或 P-P間期>1.0 sec )

竇性心動過速

(1) 竇性心律,  心率> 100 bpm；

    (R-R 間期或 P-P間期)<0.60 sec；  

(2)   P-R 和 Q-T 間期減?。?/p>

(3)  S-T段輕度壓低，T波低平。

竇性停搏

（1）在顯著延長的PP間期內(nèi)無P波，長PP與短PP無倍數(shù)關(guān)系。

（2）可有逸搏或逸搏心律。

竇房阻滯

Ⅱ°－Ⅰ型

1.PP間期進(jìn)行性縮短，直至一次P波脫落（出現(xiàn)一較長無P波的間隔）

2.長PP間期<2倍短PP間期

Ⅱ°－Ⅱ型

1.PP間期固定

2.長PP間期＝2倍短PP間期

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

心電圖表現(xiàn)

1.顯著的心動過緩（<50bpm)

2.竇性停搏或竇房阻滯

3.竇房阻滯與房室阻滯并存（雙結(jié)病變）

4.慢快綜合征

5.交界區(qū)逸搏心律   

房性早搏

1.P波提前發(fā)生與竇性P波形態(tài)不一樣

2.QRS<0.12S

3.代償間期大多不完全

交界性早搏

(1)提早出現(xiàn)QRS波群 ；

(2) QRS波群前后可見逆行P’波；

(3)代償間期可為不完全性或完全性。

室性早搏

1.寬大畸形QRS波無相關(guān)P波，繼發(fā)ST－T改變。

2.代償間期完全

   心電圖類型：

      二聯(lián)律、三聯(lián)律

      成對、短陣室速

      單形型，多形型 

陣發(fā)性室上性心動過速

心電圖診斷：

1.HR150－250bpm，節(jié)律規(guī)則

2.QRS形態(tài)大多正常

3.P波逆行性，常在QRS之內(nèi)或終末部

未見竇性P波，R-R間期規(guī)則，心室率140-220次/分

房性心動過速

ECG診斷：

1.心房率150-200bpm，P波形態(tài)與竇性不同；

2.常合并房室阻滯。

預(yù)激綜合征

典型預(yù)激的心電圖：

1.P-R<0.12S

2.Δ波

3.ST-T繼發(fā)改變

心房撲動

心電圖診斷

1.規(guī)律的F波，F(xiàn)波之間有等電位線，頻率250-350bpm

2.心室率可規(guī)則或不規(guī)則

3.QRS波形大多正常，也可差傳

心房顫動

心電圖診斷：P波消失，代之以f波，頻率350-600bpm；心室率不規(guī)則；QRS形態(tài)正常，也可差傳。

室性心動過速

心電圖診斷：

1.3個或3個以上的室早連續(xù)出現(xiàn)

2.QRS寬大畸形>0.12S，ST-T與主波方向相反

3.HR 100－250bpm

4.房室分離

5.心室奪獲和室性融合波

尖端扭轉(zhuǎn)型室速

心電圖診斷：QRS波群振幅與波峰周期性改變，HR200-250bpm。

室撲室顫

Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯

1.P-R間期延長， > 0.20sec. 

Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯

 Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：

   1.PR間期進(jìn)行性延長，直至P波受阻不能下傳心室

   2.RR間期進(jìn)行性縮短

   3.長RR間期<2倍正常RR間期  

  Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）：

    1.PR間期固定，直至P波脫漏。

Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯

1.心房心室各自激動，互不相干，呈完全性房室分離。P-R間期不固定，心房率快于心室率。

2.心房節(jié)律可以為竇性心律、房性心動過速、心房撲動或心房顫動。

3.心室節(jié)律可以為房室交界區(qū)逸搏心律，心室率40～60次/min或室性逸搏心律，心室率20～40次/min。心室律一般規(guī)則，亦可不規(guī)則。

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：

(1) 電軸右偏；

(2) QRS≥0.12 sec；

(3) V1、V2導(dǎo)聯(lián) rsR’ ；

(4) Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S 寬而有頓挫；

(5) V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變。

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

（1）電軸左偏；

（2）QRS≥0.12 sec；

（3）I、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)R波寬而有頓挫 ；

（4）V1導(dǎo)聯(lián)呈 QS 或 rS 型；

（5）ST-T 改變。

電解質(zhì)紊亂—低血鉀

典型改變?yōu)镾T段壓低，T波低平或倒置，U波增高QT-U間期延長。

心電圖基本看圖順序

1.首先判斷有無竇P，明確心律

2.判斷R-R間期是否整齊，明確是否存在心律失常

3.判斷QRS形態(tài)，是否寬大畸形或是否存在病理性Q波

4.判斷ST-T有否異常，是否存在缺血甚至心梗

首先判斷有無竇P，明確心律

1.有P，若Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)P波直立，AVR倒置則為竇性P波，起源于正常起搏點(diǎn)竇房結(jié)（其它P波可以是房P、逆P等）

2.無P波，則要考慮異位心律（房顫、房撲、房速、室上速（房性、交界性）、室速）

R-R間期是否整齊

1.R-R間期整齊，考慮正常、室上速，室速，房撲等

2.R-R間期不等，考慮心律失常（早搏，陣發(fā)性房速、室速，房顫，房撲等）

QRS形態(tài)

1.QRS形態(tài)正常（窄QRS，時間小于120ｍｓ）則為正常QRS波

2.QRS寬大畸形（時間＞120ｍｓ），考慮室性、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、起搏器

3.是否存在病理性Q波（除AVR導(dǎo)聯(lián)外，QRS波起始是否負(fù)向，深度＞1/4R，時間＞0.03ｓ）

判斷ST-T有否異常，是否存在缺血甚至心梗

1.ST段上抬，V1-V3可以上斜型上抬1－3ｍｍ，但不允許弓背型上抬

2.ST段下移0.5ｍｍ以上為異常

結(jié)  語

1.心電圖正常不能排除心臟病。

2.心電圖的正常范圍較大，判定標(biāo)準(zhǔn)不是絕對的，應(yīng)避免將一些正常變異誤認(rèn)為不正常，如T波的改變就很不穩(wěn)定。

3.心電圖的某些改變并不具有特異性，同樣的心電圖改變可見于多種心臟病，對其判斷必須結(jié)合臨床。

4.心電圖不能對心臟的收縮功能、瓣膜損害等情況作出判斷，不能作為心臟功能的判斷依據(jù)。