劉老論溫膽湯之應(yīng)用

溫膽湯是治療膽經(jīng)痰熱的方劑。對(duì)于《千金要方》自注的“此膽寒故也”的“寒”字應(yīng)當(dāng)作“痰”字解，與《傷寒論》所說的“此為胸中有寒也”，“寒”作“痰”解的意思相同。

從溫膽湯的半夏、橘皮、生姜、竹茹、枳實(shí)、甘草六藥的組成來看，應(yīng)屬于化痰、清熱、和肝膽、除虛煩、定驚悸的方劑。與溫寒、暖膽的方劑迥然有別。

那么，為什么不叫清膽湯而稱溫膽湯呢?這似應(yīng)從膽的生理方面加以說清。古人認(rèn)為肝屬剛臟，性喜條達(dá)，而忌抑郁；膽喜寧靜，而惡煩擾?！肚Ы鹨健氛f：“膽腑者，主肝也。肝合氣于膽，膽者中清之腑也”?？梢姼闻c膽為臟腑表里，在生理上互相溝通，在習(xí)慣上往往肝膽相提并論。

由于肝膽之氣，具有生、升的特點(diǎn)，以舒暢條達(dá)為平。古人將肝膽之氣比類如春氣之溫和，溫則膽氣乃達(dá)，故方名叫溫膽湯，義在復(fù)少陽膽氣之常，恐怕就是這個(gè)意思。

構(gòu)成溫膽湯證(膽痰熱證)的原因，概括起來，可分以下幾個(gè)方面：

(一)情志因素：舉凡惱怒、抑郁、思慮不決等，影響肝膽之氣，導(dǎo)致疏泄不利時(shí)，則濕邪中生，因濕生痰，痰則動(dòng)火，形成痰熱，而內(nèi)擾肝膽。

(二)內(nèi)傷飲食：如嗜食肥甘，過于飲酒喝茶，日久脾胃濕熱變而為痰，內(nèi)犯肝膽為病。

(三)外邪所傷：如外受濕熱或被暑濕所傷；或大病之后，痰熱擾于肝膽而為病。

綜合以上三種病因，尤以情志因素更為臨床所多見。

《千金要方》所載的溫膽湯證，原文略而不詳，使人難于辨認(rèn)。今據(jù)諸家之說，參以個(gè)人臨床所見，將溫膽湯證分為兩類，提綱挈領(lǐng)，以便于臨證參考。

(一)溫膽湯的主證

癥狀：口苦、嘔涎、虛煩、驚悸不眠、痰氣上逆；以及頭目眩暈、幻見、幻覺等證象。脈弦或弦滑，舌質(zhì)紅、苔白膩，面頰或見黑斑。

證候分析：口苦反映膽熱?！秱摗氛f：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。”可見口苦與頭目眩暈，皆是少陽病的提綱證候，是少陽膽經(jīng)有熱的表現(xiàn)。痰熱迫使胃氣上逆，則見嘔吐痰涎；痰熱上擾于心，則見心煩不寐；膽主決斷，肝主藏魂，今被痰熱所迫，所以膽小易驚，多有怕夢(mèng)；心主神志，若痰熱擾心，神志受蒙，故有心悸不安，驚怯不能自主。若神明失守，痰熱上迷，則可出現(xiàn)幻見、幻聞、幻覺之“三幻”證候。脈弦反映肝膽為病，弦滑則主痰氣內(nèi)蘊(yùn)；舌質(zhì)紅主有熱，苔白膩則主痰濕不化。至于面生黑斑，乃痰飲使血?dú)獠蝗A之象。

治法：清化肝膽痰熱。

組成：竹茹、枳實(shí)、茯苓、橘皮、半夏、生姜、甘草。

按：《千金要方》溫膽湯內(nèi)無茯苓，后世醫(yī)家沿二陳湯之制，則加茯苓于其中，借以健脾利濕，寧心安神而療效方著。

方義：元·羅謙甫對(duì)本方講的很透，他說：“方以‘二陳’治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實(shí)以破逆，相濟(jì)相須，雖不治膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也。命名溫者，乃溫和之溫，非謂溫涼之溫也?！坏街袩o溫膽之品，且更有涼胃之藥也?！苯Y(jié)合上述，則對(duì)方義更加明了。

(二)溫膽湯的兼證

1.痰偏盛者：

癥狀：頭目眩暈為重，胃中痞滿，嘔吐痰涎不止，每見各種“幻證”，舌苔厚膩，脈弦滑，多見于肥胖體質(zhì)。

可于溫膽湯內(nèi)，加重半夏、竹茹劑量，另加膽星、竹瀝、海蛤、青黛、風(fēng)化硝、海浮石等清化痰熱藥。

2.熱偏盛者：

癥狀：口苦較重，心煩而躁，小便黃赤，舌質(zhì)絳而苔黃，脈弦滑數(shù)。

可于溫膽湯內(nèi)，加入山梔、黃連、黃芩、連翹、竹葉等清心解熱藥。

3.兼氣郁者：

癥狀：脅脹，心胸憋悶，噫氣不暢，嘆息覺舒，舌紅苔膩，脈沉弦。

可于溫膽湯內(nèi)，加入柴胡、香附、郁金、佛手、橘葉等舒肝解郁藥。

4.痰熱兼?zhèn)帲?/span>

癥狀：五心煩熱，或低燒持續(xù)不退，日晡面部烘熱，頭暈耳鳴，舌質(zhì)紅絳，苔薄黃。

可于溫膽湯內(nèi)，加入丹皮、地骨皮、青蒿、生地、白芍、龜柏等滋陰涼血藥。

5.痰熱兼陽亢：

癥狀：頭目眩暈，或頭痛而脹，面紅目赤，性急易怒，耳鳴如潮，下肢無力，舌絳苔黃，脈滑大充盈有力。

可于溫膽湯內(nèi)，加入龍膽草、夏枯草、益母草、石決明、珍珠母、丹皮、白芍、牛膝、桑寄生等平肝潛陽藥。

6.痰熱兼動(dòng)風(fēng)：

癥狀：頭目眩暈，肢體竄痛或麻木，皮內(nèi)如有蟲行，或肩背掣痛；或肢顫口眼喁斜，或突發(fā)癲癇，手足搐搦，口吐白沫，人事不知，舌紅而脈弦細(xì)。

可于溫膽湯內(nèi)加入羚羊角、勾藤、絡(luò)石藤、當(dāng)歸、白芍、紅花、茜草、熟地等養(yǎng)血息風(fēng)藥。