中醫(yī)書友會 昨天

I導(dǎo)讀：溫膽湯經(jīng)劉老之手，靈活變化，不拘一格，值得我輩好好學(xué)習(xí)?。ň庉?寧佳佳）

溫膽湯的臨床運用

作者/劉渡舟

溫膽湯是《備急千金要方》中的一張名方，主要用來治療”大病后虛煩不得眠”。原方由竹茹、枳實、半夏、生姜、陳皮、甘草六味藥組成。

從溫膽湯的藥物組成來看，本方屬于化痰清熱，和肝膽，除虛煩，定驚悸的方劑，作用在于清而不在于溫，與溫寒暖膽的方劑明顯有別。那為什么不把本方叫做“清膽湯”，反而叫“溫膽湯”呢？中醫(yī)認(rèn)為肝屬剛臟，性喜條達而忌抑郁，膽喜寧靜而惡煩擾。

《備急千金要方》說：“膽腑者，主肝也。肝合氣于膽，膽者中清之腑也”，可見肝膽在生理上是相互溝通的。由于肝膽之氣具有生、升的特點，以舒暢條達為平，古人將肝膽之氣比類如春氣之溫和，溫則膽氣乃能條達。如果痰熱邪氣客于肝膽，則肝膽失其溫和則發(fā)病。欲復(fù)其性，必先去其痰熱，痰熱去則膽氣自和而溫，因此用“溫膽湯”作為方劑的命名。

一、病因病機主治

痰氣郁，肝膽失于疏泄，久而化熱生火以致痰、氣、火三者交郁，就形成了“溫膽湯”證。

溫膽湯臨床運用十分廣泛，涉及多種病證，但根據(jù)臨床所見，其主要脈證是：頭目眩暈或疼痛，失眠，心煩，惡心，嘔吐，胸脅脹滿或疼痛，膽怯易驚。舌質(zhì)紅絳，舌體胖大，苔黃白而膩，脈弦滑或數(shù)。

此外，痰為百病之母，更兼火性肆虐，病在少陽樞機不利，氣機升降出入失常，各種兼挾證比較多見，或挾濕熱；或挾食滯；或挾陽亢；或挾風(fēng)陽入絡(luò)等證。

二、臨床運用特點

凡用溫膽湯，一定要掌握其加減變化的基本規(guī)律，這是臨床上運用本方治療多種病證而取效的關(guān)鍵。

1)柴芩溫膽湯：治療少陽氣郁化火，經(jīng)氣不利比較嚴(yán)重，如胸脅苦滿或疼痛，口苦，目赤，偏頭疼痛或氣竄作痛等，加柴胡、黃芩，布達少陽氣郁，發(fā)越少陽而能利少陽樞機。若脅下痞硬，加生牡蠣、川楝；胸脅疼痛引背者，則加片姜黃、南紅花。

2)黃連溫膽湯：治療痰熱擾心而熱勢較重，以心煩不安或失眠為主?；馃嶂卣咴偌狱S芩，清泄膽腑火熱之邪。

3)歸芍溫膽湯：治療少陽痰熱而兼陰血虧虛。肝為藏血之臟，體陰而用陽。氣郁化火，最易耗損肝血，血虛不榮則見頭皮或肢體麻木，肢體拘急痙攣或肢顫，或周身竄痛，舌質(zhì)紅絳少苔或有裂紋，加當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝血；若頭暈或頭痛以月經(jīng)期間為甚，上方再加白薇、黨參；頭脹痛者加夏枯草，巔頂頭痛加川芎、白蒺藜，后腦痛加桂枝；陰虛嚴(yán)重而舌質(zhì)光絳者，可加生地、烏梅。

4)龍牡溫膽湯：治療膽氣虛怯，心神不寧所致的驚怖而夜寐不安，加龍骨、牡蠣可以斂神定志，同時加大茯苓劑量，以加強其安神的功效。嚴(yán)重者，可再加夜合花、夜交藤與龍齒。

5)桃紅溫膽湯：治療少陽痰熱而挾有血瘀脈阻，出現(xiàn)神呆或健忘，舌質(zhì)有瘀斑，加桃仁、紅花活血化瘀而通利血脈，嚴(yán)重者可再加川芎、赤芍。

6)丹梔溫膽湯：治療痰熱內(nèi)蘊，少陽相火郁勃，出現(xiàn)心煩不安或煩熱汗出等，加丹皮、山梔以泄少陽相火。若五心煩熱，加知母、黃柏；午后低熱或盜汗加青蒿、地骨皮。

7)郁蒲溫膽湯：治療痰熱蘊于胸膈，痹阻氣機而見胸悶胸疼等，加郁金、菖蒲豁痰利氣以開痹。若善太息或心中懊儂者，加佛手、香附；若由于痰濕上蒙心竅而出現(xiàn)神呆不語或語言不利者，也可加此二味豁痰開竅，嚴(yán)重者加遠志、珍珠母、膽星、天竺黃等。

8)蒼柏溫膽湯：治療痰熱挾濕熱下注，而見腰膝疼痛，尿黃短不利，婦女帶下多等，加蒼術(shù)、黃柏以清下焦?jié)駸?。帶下黃穢加土茯苓、椿根皮；濕邪重而厭食油膩者，加茵陳、滑石。

9)黛蛤溫膽湯：治療少陽痰熱，相火郁勃而擾心犯肺，出現(xiàn)躁煩神狂多夢，或咳嗽痰多者，加青黛，海蛤殼清肝涼血，滌痰化結(jié)。痰多加瓜蔞仁、枇杷葉；吐痰不爽加海浮石。

10)羚鉤溫膽湯：治療少陽痰熱而挾肝陽上亢動風(fēng)，眩暈耳鳴或昏仆，腰膝酸軟，或肢麻、肢顫，加羚羊角、鉤藤平息肝風(fēng)。

11)蠶蝎溫膽湯：治療痰熱動風(fēng)入絡(luò)而見肢體麻木，項強疼痛或肢體拘急痙攣者，加全蝎、僵蠶蟲類搜剔之品以通經(jīng)活絡(luò)。

12)硝黃溫膽湯：治療少陽痰熱而挾有胃家實滯者，癥見腹脹滿，大便干結(jié)或不爽，加大黃、芒硝或風(fēng)化硝通腑泄熱，以和胃氣。

以上所舉的12種兼挾證，常常伴隨著主證而出現(xiàn)，主證與兼證在病機上有著內(nèi)在的聯(lián)系，如果能將以上所說的各種證治規(guī)律及特點熟記于心中，臨證時審察病機之所變，病證之所偏重而加減變化不拘一格，則用方投藥，多能取效。