1 方義與功效

      溫膽湯首見于《千金要方》，由半夏、竹茹、枳實(shí)、橘皮、生姜、甘草組成。方中重用生姜配半夏、橘皮，辛溫宣通，善能溫通疏達(dá)少陽(yáng)氣機(jī)。少陽(yáng)主少火，司春升之氣?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》謂：“少火生氣”?！端貑枴ち?jié)藏象論》云:“凡十一藏，取決于膽也”。膽氣溫和，始能條達(dá)，故以溫膽名之。肝與膽相表里，同司氣機(jī)之升發(fā)疏達(dá)，方名溫膽，而實(shí)為調(diào)氣疏肝之劑。后世常用之溫膽湯出自《三因極一病證方論》，由上方加茯苓而成。由于臨床多不用生姜，故其溫通疏達(dá)之力必然減弱，然疏利氣機(jī)仍是溫膽湯的主要功效。

      溫膽湯重在調(diào)暢氣機(jī)。方中半夏擅于調(diào)氣，尤其長(zhǎng)于降氣，如《本草經(jīng)疏》謂：其辛溫善散；《血證論》)云:“半夏辛降之氣最甚”。橘皮辛溫擅和中理氣；枳實(shí)味苦微寒，長(zhǎng)于行氣破滯；竹茹雖以化痰為主，卻又能和中降逆，亦擅理氣；茯苓、甘草、生姜益氣和中，下氣降逆。諸藥合用，以疏利氣機(jī)，尤以疏調(diào)肝胃之氣為長(zhǎng)?！端貑?臟氣法時(shí)論》曰:“肝欲散，急食辛以散之”。諸藥之辛散，正合于疏散肝氣之法?！吨t齋醫(yī)學(xué)講稿》云: “因膽附于肝，其性溫而主升發(fā)之氣，肝氣郁滯，則膽氣不舒，從而不能疏土，出現(xiàn)胸悶、嘔惡等癥，胃氣愈逆則膽氣欲逆，用和降胃氣治標(biāo)，間接使膽氣舒展，肝氣亦得緩和”。以上從不同側(cè)面說明溫膽湯確具疏調(diào)氣機(jī)之功。

      次能和中降逆。胃氣以降為和，溫膽湯之半夏、生姜、橘皮、竹茹均具和胃降逆之力，為臨床常用和胃降逆佳品；枳實(shí)性擅降下；茯苓、甘草益胃和中。全方又具和中降逆之功，為胃氣上逆諸證之良方。

      功效之三是化痰。肝司疏泄，胃主降濁。肝氣失疏，氣郁生涎；胃失和降，聚濕生痰。溫膽湯既善疏達(dá)肝膽氣機(jī)，又能和胃降逆，且方中諸藥又皆化痰佳品，故全方復(fù)具化痰之功。此正所謂“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液隨之而順矣”。溫膽湯集疏利氣機(jī)，和中化痰之力于一方，是后世醫(yī)家視本方專司化痰之由來。如《血證論》曰:“二陳湯為安胃祛痰之劑，竹茹清膈上之火，加枳殼以利膈上之氣?？偳筇禋忭樌?，而膽自寧”。

      需要指出的是，溫膽湯方中雖多化痰之品，但既名曰溫膽，則知非為化痰而設(shè)。由于“十一臟皆取決于膽”，故知本方當(dāng)以調(diào)順氣機(jī)疏發(fā)升達(dá)為專長(zhǎng)，其治痰乃治因郁而生者。如《三因極一病證方論》云:“氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證’?！毒霸廊珪吩? “溫膽湯治氣郁生涎，夢(mèng)寐不寧，怔忡驚悸，心虛膽怯，變生諸證”。溫膽湯以調(diào)氣為主，其治痰之要亦多賴于調(diào)氣之功。若視本方為治痰專劑，則有失偏頗。

      2 臨床舉隅

      臨床應(yīng)用溫膽湯之主治范圍大要有以下幾方面:一是用于胃失和降，氣逆于上，癥見惡心、嘔吐痰涎、脘痞噯氣、食少納呆等胃腸癥狀。二是用于肝氣郁結(jié)證，癥見頭痛眩暈、失眠健忘、情志抑郁、悶悶不樂、胸脅脹悶而大便偏溏者。四逆散本為疏肝解郁之劑，但凡遇肝氣郁結(jié)而大便偏溏者，投以溫膽湯，調(diào)氣和中化濁，又能疏肝解郁，其療效優(yōu)于四逆散。三是經(jīng)絡(luò)痹阻癥狀，如肢體偏癱不遂、肌膚麻木、言語(yǔ)蹇澀，病由氣郁痰濁搏結(jié)經(jīng)絡(luò)所致。四是精神神志異常，如精神不寧、神識(shí)呆滯、沉默癡呆、或煩擾不寧、語(yǔ)言錯(cuò)亂、哭笑無常、魂夢(mèng)顛倒、失眠健忘等由痰氣郁結(jié)為病者。

      (1)疏肝調(diào)氣治肝郁證郁證 以氣郁為先導(dǎo)，氣郁責(zé)在肝郁，肝郁易于乘脾，凡肝郁證而大便偏稀或排出不爽，便是應(yīng)用溫膽湯之要點(diǎn)。此證治宜調(diào)氣解郁，和中助運(yùn)，臨床應(yīng)用溫膽湯常以枳殼易枳實(shí)，合清半夏、陳皮、茯苓、竹茹、甘草為主組方，肝氣郁結(jié)重者，加羌活、防風(fēng)以增疏肝解郁之力；痰濁偏盛加蒼術(shù)、厚樸燥濕化痰。并可隨證加減。如:頭痛加吳茱萸、細(xì)辛；眩暈加天麻、薄荷、蔓荊子；挾痰濁上泛加澤瀉、生白術(shù)；大便不暢可枳實(shí)、枳殼并用，加炒萊菔子、檳榔，或酌加大黃；惡心欲吐加旋覆花；氣郁夾痰化熱加黃連、瓜萎、川貝母；婦女更年期煩亂不安、情緒不定，可合二仙湯；寐少夢(mèng)多加合歡皮、遠(yuǎn)志、石菖蒲、酸棗仁、皂角炭。

      (2)調(diào)氣化痰治中風(fēng) 業(yè)師盧尚嶺教授強(qiáng)調(diào)：治中風(fēng)首當(dāng)調(diào)氣。中風(fēng)卒病，多由勞逸失度，情懷失慎，飲食不節(jié)以致氣機(jī)逆亂，升降失司，如此則津失輸布為痰，血不暢行為瘀，痰瘀痹阻隧竅，故見言語(yǔ)蹇澀，肢體麻木，或頭暈，或癡呆，苔膩或白或黃，脈滑。治宜溫膽湯加味：枳殼、茯苓、清半夏、陳皮、竹茹、石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、制南星、白僵蠶、水蛭；口?者加白附子、蟬蛻；頭暈加天麻、白蒺藜；食少口中粘膩，加佩蘭、白豆蔻；腹?jié)M大便不爽，加炒萊菔子、大黃；肌膚麻木，加地龍、蜈蚣；吞咽嗆咳，重用石菖蒲化痰利竅，舌苔黃膩加黃連、瓜萎、天竺黃、鮮竹瀝。

      (3)降逆化痰定眩暈 凡眩暈伴頭目昏壅，頭重如蒙，泛泛惡心，時(shí)時(shí)欲嘔，目閉不欲睜，苔白膩，脈弦滑諸癥，系由中焦氣機(jī)不利，濕聚生痰，痰濕上泛，清陽(yáng)不展，清竅失聰所致。此時(shí)，理氣和中，化痰降逆為定眩之要法：常用枳殼、茯苓、姜半夏、陳皮、竹茹、天麻、澤瀉、生白術(shù)、代赭石、荷葉為主組方。頭目不爽，視物不清，加薄荷、蔓荊子；頭昏如蒙，嗜睡昏沉，加石菖蒲、遠(yuǎn)志；胸悶加蘇梗、砂仁；嘔吐加旋覆花、代赭石；眩暈甚者，重用澤瀉60g；排便無力或便出不爽，重用生白術(shù)60g。

      (4)疏郁化痰寧神 氣郁痰迷阻閉清竅是精神神志病證的重要機(jī)理, 而疏郁調(diào)氣, 化痰寧神則是治療此類病證的常用方法,如溫膽湯便是常用方。痰氣郁閉，精神呆滯、悶悶不樂，靜而少動(dòng)，妄言妄見，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑，原方酌加附子、干姜、桂枝通陽(yáng)氣，莪術(shù)、羌活開郁結(jié)；哭笑無常，加郁金、白礬、青礞石開郁墜痰利竅醒神；失眠多夢(mèng)，加酸棗仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰利竅安神；煩躁不安，甚或喧擾不寧，舌質(zhì)紅，苔黃膩，加川貝母、黃連、生鐵落、珍珠母清熱瀉火，墜痰開竅醒神；大便干結(jié)，排便不暢，加生大黃、全瓜萎、牛蒡子、芒硝瀉熱化痰通便；口干便結(jié)，舌苔黃燥，為痰熱傷陰，加天花粉、全瓜萎、玉竹、沙參化痰養(yǎng)陰，潤(rùn)燥通便。

      (5)疏郁化痰治胸痹 胸痹病機(jī)復(fù)雜，而氣結(jié)痰阻、胸中氣機(jī)痹阻、氣血不暢是胸痹病機(jī)的重要方面。癥見胸悶胸痛、憋氣、心悸、失眠，或伴脘痞惡心、納呆，舌苔白膩，脈滑或弦滑。治當(dāng)開宣胸膈氣機(jī)、化痰宣痹，方用溫膽湯加味:清半夏、陳皮、茯苓、枳殼、竹茹、瓜萎、石菖蒲、薤白。胸痛重者，加川芎、延胡索、白豆蔻利氣血，寬胸止痛；心悸、短氣乏力為兼心膽氣虛，仿十味溫膽湯義加黨參、五味子、酸棗仁益氣補(bǔ)虛安神；舌淡胖、苔白滑可選加桂枝、白芥子；舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為痰熱內(nèi)結(jié)，重用瓜萎，加黃連；痰熱傷陰、口干燥、便結(jié)，加天花粉、玄參化痰養(yǎng)陰。

      (6)清熱化痰治脅痛 脅痛病屬肝膽，但臨床有證似肝膽濕熱，如患者脅肋脹痛、固著不移、口干口苦、納呆嘔惡、舌紅苔黃膩、脈弦滑等，而用清利濕熱法難以取效者，改用溫膽湯加味，藥如清半夏、陳皮、枳殼、竹茹、茯苓、黃芩、黃連、滑石、炒萊菔子、川貝母等均可取效。脅痛重者，加郁金、木蝴蝶、炒川楝子；脅助脹滿加香附、旋覆花、蘇梗。

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