淀粉樣變是蛋白錯(cuò)誤折疊形成淀粉樣物質(zhì)沉積于胞外間質(zhì),致器官或組織功能障礙的一組疾病。根據(jù)淀粉樣物質(zhì)的組成和淀粉樣變性的臨床特征主要分為：免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變性（AL）和轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性（ATTR）。ATTR是由于轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白四聚體解離成單體,錯(cuò)誤折疊為淀粉樣物質(zhì)后沉積所致，累及心臟最終會(huì)進(jìn)展為進(jìn)行性心力衰竭即轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌?。ˋTTR-CM）。根據(jù)TTR基因是否突變分為遺傳性轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變（ATTRm）和野生型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變（ATTRwt），后者因易發(fā)于老年人群亦稱為老年性淀粉樣變。ATTR-CM既是罕見(jiàn)病又是潛在的常見(jiàn)病。ATTRm是常染色體顯性遺傳，已知突變位點(diǎn)超過(guò)120余種，但是在特定地區(qū)和種族呈高發(fā)傾向。3.5％美國(guó)黑人攜帶Val122Ile突變，其等位基因頻率為0.0173；Thr60Ala突變高發(fā)于愛(ài)爾蘭白人，其突變攜帶率高達(dá)1%。ATTRwt發(fā)病機(jī)制不明，既往歸為罕見(jiàn)病，但近來(lái)多項(xiàng)研究證明該病極有可能為潛在的常見(jiàn)病。多項(xiàng)小樣本尸檢研究發(fā)現(xiàn)75歲以上射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）患者、80歲以上人群分別有30-40%和25-50%存在心肌TTR沉積。隨著老齡化進(jìn)程，ATTRwt極有可能成為臨床診療中常見(jiàn)的心臟淀粉樣變。

　　ATTR在1952年首次報(bào)道，七十余年間多項(xiàng)診斷及預(yù)后研究已探明自然病史和基因型-表型關(guān)聯(lián)，但是該病依舊面臨漏診誤診及預(yù)后不良的困境。首先，復(fù)雜的臨床異質(zhì)性極易與心肌病或神經(jīng)、血液病癥混淆而導(dǎo)致誤診。其次，雖然心內(nèi)膜活檢（endomyocardial biopsy， EMB）是ATTR-CM診斷的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，但是EMB屬于侵入性有創(chuàng)操作，患者不易接受，同時(shí)淀粉樣沉積分布不均，采樣的隨機(jī)性和盲目性也可致診斷敏感性不高。EMB不能實(shí)現(xiàn)早期診斷、評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展以及隨訪評(píng)價(jià)治療效果。近年來(lái)以超聲心動(dòng)圖、核磁共振、核素顯像為代表的新興無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)在心臟形態(tài)、功能的定量評(píng)估中靈敏度、特異度大幅提高。本文對(duì)此最新進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1.1二維應(yīng)變超聲心動(dòng)圖

　　該技術(shù)又稱二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，通過(guò)追蹤心肌組織的斑點(diǎn)回聲，計(jì)算心肌應(yīng)變進(jìn)一步評(píng)價(jià)整體和局部的心室功能。心肌應(yīng)變指心肌在心動(dòng)周期中的超微形變，可用來(lái)評(píng)價(jià)節(jié)段心肌的收縮及舒張功能、血供與心肌活力等。該技術(shù)根據(jù)連續(xù)兩幀圖像中的相似圖形，定量心肌斑點(diǎn)回聲的二維位移。心動(dòng)周期中重復(fù)上述過(guò)程并進(jìn)行微積分計(jì)算就產(chǎn)生了節(jié)段心肌和完整心室的二維位移曲線。實(shí)現(xiàn)從縱向（從心尖切面觀察心肌相對(duì)于心尖的側(cè)向位移）、圓周（從橫斷面觀察的心肌環(huán)形運(yùn)動(dòng)）、徑向（觀察短軸方向心肌厚度的變化）、旋轉(zhuǎn)角度（心臟短軸方向的旋轉(zhuǎn)角度）定量描述心室各節(jié)段應(yīng)變特征。其中以整體縱向應(yīng)變(global longitudinal strain, GLS)作為左心室最為可靠的應(yīng)變指標(biāo)，2015年美國(guó)超聲心動(dòng)學(xué)會(huì)指南推薦GLS正常值＞-20%，標(biāo)準(zhǔn)差±2%。

　　多項(xiàng)研究證顯示整體及局部應(yīng)變可以早期鑒別心肌淀粉樣變（CA）與肥厚型心肌?。℉CM）。Pagourelias等人研究顯示ＬＶＥＦ /ＧＬＳ 比值可有效鑒別ＣＡ 與HＣＭ，大多CA患者的LVEF正常但GLS受損嚴(yán)重，比值＞4.1診斷CA的ROC曲線下面積高達(dá)0.91(95%CI:0.88 - 0.97)。除整體應(yīng)變GLS外，局部應(yīng)變比值也有很好的診斷價(jià)值。Senapati等人研究中將平均心尖應(yīng)變/平均（基底＋中部）應(yīng)變比值≥1定義為心尖保留，該指標(biāo)不僅診斷效能高達(dá)0.7，當(dāng)≥1.19時(shí)提示CA遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。上述兩項(xiàng)研究證實(shí)應(yīng)變指標(biāo)有助于CA早期診斷和預(yù)后，但是在CA不同分型（AL型和ATTR型）中無(wú)顯著差異。

　　應(yīng)變指標(biāo)鑒別CA不同類型的作用有限，但是諸多ATTR的應(yīng)變研究對(duì)臨床依然有提示作用，研究證實(shí)ATTR-CM的經(jīng)典應(yīng)變特征為基底部、中部受累嚴(yán)重而心尖部相對(duì)未受累即“cherry on top”現(xiàn)象。Candida 等基于172 例CA (AL amyloidosis, n=80; ATTRm, n=36; ATTRwt, n=56)患者，深入探究不同分型之間的超聲差異。與AL-CM和ATTRm-CM相比，ATTRwt-CM患者的室壁較厚，LVEF下降更明顯。與ATTRm-CM相比，ATTRwt-CM和AL-CM患者的GLS受損更為嚴(yán)重。

1.2超聲心動(dòng)圖的新指標(biāo)——MCF（Myocardial contraction fraction）

　　ＬＶＥＦ定量評(píng)估心功能是超聲心動(dòng)發(fā)展的里程碑，既往認(rèn)為ＬＶＥＦ大于50%即收縮功能正常。但是ATTR-CM患者由于心肌間隙淀粉物質(zhì)沉積，心肌假性肥厚伴順應(yīng)性下降，心腔容積減少使左室舒張末期容積與每搏輸出量同比減少，因此在心輸出量下降時(shí)ＬＶＥＦ依舊正常，但實(shí)際心肌收縮已經(jīng)受損，LVEF不能早期識(shí)別CA患者心功能的狀況。MCF是評(píng)估心功能的新指標(biāo)，即每搏輸出量/心肌體積。假定心肌體積在收縮、舒張期間的改變忽略不計(jì)，消除心腔容積的誤差，MCF更為客觀反映心肌收縮能力。Amanda等隨訪66例CA后發(fā)現(xiàn)存活與死亡組的基線LVEF無(wú)差別，但是MCF值有明顯差別，MCF<30是CA的獨(dú)立預(yù)后因素，證明MCF在預(yù)后評(píng)估方面明顯優(yōu)于LVEF，。Rubin等通過(guò)530例ATTR-CM研究進(jìn)一步證明MCF<25是優(yōu)于LVEF的獨(dú)立死亡預(yù)測(cè)因素。

2.1 釓延遲強(qiáng)化顯像（LGE）

　　近年來(lái)出現(xiàn)的釓延遲強(qiáng)化顯像（ＬＧＥ）技術(shù)可在活體評(píng)估心肌組織淀粉樣物質(zhì)沉積的范圍和程度。釓對(duì)比劑在正常心肌組織中分布少，洗脫快。當(dāng)發(fā)生心肌淀粉樣變時(shí)，淀粉樣物質(zhì)在胞外間質(zhì)累積致細(xì)胞外間質(zhì)明顯擴(kuò)大。局部組織中釓濃度越高，相應(yīng)的Ｔ１ 值越短，在Ｔ１加權(quán)像中的信號(hào)強(qiáng)度越強(qiáng)（這段應(yīng)該放在下面T1中說(shuō)，你這里應(yīng)該介紹為什末LGE)。LGE模式多樣，CA可表現(xiàn)為心內(nèi)膜下、中膜、透壁性延遲強(qiáng)化，但其范圍多與冠脈分布無(wú)關(guān)。延遲強(qiáng)化模式可對(duì)CA分型有提示意義。Fontana等研究250例CA（包括AL型和ATTR型）患者的LGE模式，發(fā)現(xiàn)上述三種延遲強(qiáng)化模式在兩型中均有所見(jiàn)，心內(nèi)膜下延遲強(qiáng)化在AL型中相對(duì)多見(jiàn)（39% AL vs 24% ATTR，P<0.05）, 透壁性延遲強(qiáng)化在ATTR型中多見(jiàn)（27% AL vs 63% ATTR，P<0.001）。上述結(jié)論與Jason等研究結(jié)論一致。LGE具有早期診斷價(jià)值，在左心室壁沒(méi)有明顯增厚時(shí)可出現(xiàn)彌漫性透壁性或心內(nèi)膜下強(qiáng)化，并與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。LGE陽(yáng)性范圍與淀粉樣沉積量呈正相關(guān)性。除診斷外，LGE也可以對(duì)ATTR-CM進(jìn)行臨床預(yù)后分層。2015年Fontana等研究122名ATTR-CM發(fā)現(xiàn)，透壁性延遲強(qiáng)化是ATTR-CM死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，往往預(yù)后不佳。

2.2 T1-mapping

　　相較于LGE,平掃T1-mapping技術(shù)不需要注射對(duì)比劑,因此在腎衰患者中亦可應(yīng)用，此外還可以量化淀粉物質(zhì)沉積的程度，相關(guān)研究集中于初始T1值和ECV在CA具體分型的鑒別診斷和預(yù)后評(píng)估方面。Karamitsos等人研究發(fā)現(xiàn),與LGE相比該技術(shù)診斷CA準(zhǔn)確度高達(dá)92%，能更好地評(píng)估CA的預(yù)后，更準(zhǔn)確地定量心肌間質(zhì)淀粉樣物質(zhì)沉積情況。Fontana等人研究顯示ATTR-CM的初始T1值高于HCM和ATTR突變攜帶者(1,097 ± 43 ms vs. 1,026 ± 64 ms vs. 967 ± 34 ms, p < 0.0001)但低于AL-CM(AL 1130 _ 68 ms; P ＜0.01)；Martinez等人進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)初始T1值以1,048 ms為診斷閾值時(shí)靈敏度為80.36%、特異度為86.05%。 

　　T1-mapping可量化細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)(Extracellular volume fraction，ECV)，通過(guò)計(jì)算細(xì)胞外間隙變化間接測(cè)定淀粉負(fù)荷，檢測(cè)出LGE不易發(fā)現(xiàn)的早期或彌漫性心肌淀粉樣變。Barison 等人的研究顯示，36例心內(nèi)膜活檢病理確診CA(30例AL,6例ATTR)患者的ECV明顯高于正常對(duì)照，即使是LGE陰性的CA組，ECV依然明顯高于正常對(duì)照(0.35±0.10 vs 0.26±0.04; P < 0.01)。Fontana等進(jìn)一步研究顯示ATTR-CM的ECV高于AL-CM(TTR 0.58 ± 0.06 ms vs AL 0.53 ± 0.07 ms, p =0.008)，初始T1值低于AL-CM。

　　2012年，Rapezzi等擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)99Tcm-DPD掃描時(shí)，ATTR較AL和正常對(duì)照明顯強(qiáng)攝取，該技術(shù)可以定性鑒別ATTR和AL，該研究正式奠定心肌核素在該領(lǐng)域的診斷價(jià)值。之后Bokhari等人首次提出99Tcm-PYP評(píng)分系統(tǒng)，定量鑒別CA分型。99Tcm-PYP 心肌攝取評(píng)分≥ 2（注：心肌攝取≥骨攝?。⑶倚呐K攝取/ 對(duì)側(cè)胸部組織攝取比值（H/CL）≥ 1.5，可診斷為ATTR-CM，其敏感度與特異度接近100%。Gillmore等通過(guò)1217例樣本證明99Tcm-PYP在CA患者中診斷ATTR-CM的靈敏度和特異度分別高達(dá)99%和86%，如果結(jié)合血M蛋白陰性，其診斷特異性則達(dá)100%。2018歐洲心臟大會(huì)已將該技術(shù)列為首選無(wú)創(chuàng)檢查，血、尿輕鏈指標(biāo)陰性的CA患者若核素評(píng)分≥2可確診ATTR-CM，不需要進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢。