① 年輕患者，有明顯的心血管疾病，通常表現(xiàn)為更為常見的疾病，如急性冠脈綜合征（ACS）或急性心衰。

② 年輕患者，無典型的心血管危險因素，近期有病毒性上呼吸道感染或腸病毒感染的癥狀和體征，表現(xiàn)出心血管癥狀。

 ③ 任何出現(xiàn)休克、電不穩(wěn)定或傳導異常（如QRS波增寬或PR延長）快速進展的患者。

應識別右心衰竭的典型癥狀和體征，如肝功能異常、黃疸、頸靜脈壓升高、外周水腫、肝腫大伴肝搏動等。盡早區(qū)分右心衰竭與原發(fā)性肝膽疾病。

避免使用心率控制藥物治療竇性心動過速，尤其是負性肌力藥物，如美托洛爾、地爾硫卓或維拉帕米。存在收縮功能障礙的患者，心輸出量可能在很大程度上依賴心率的代償性增加。

過敏性心肌炎是嗜酸性心肌炎的亞型，通常表現(xiàn)為暴發(fā)性心肌炎伴外周嗜酸性粒細胞增多、皮疹或肝功能異常?；颊咄ǔl(fā)熱，發(fā)病120天時死亡、心臟移植或心室輔助裝置置入風險較高。需借助心內(nèi)膜心肌活檢明確診斷。常見致病原因是抗生素，如β-內(nèi)酰胺、米諾環(huán)素，某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，如氯氮平、卡馬西平。

避免使用非甾體抗炎藥，否則會增加鈉潴留，引起心肌損害并加劇腎灌注不足。

圖4. 心源性休克患者初始管理路徑。

② 胸部X光片；

③ 全血細胞計數(shù)；

④ 基礎代謝功能檢查；

⑤ 肌酸磷酸肌酶、肌酸磷酸脢-同工脢（CK-MB）、肌鈣蛋白；

⑥ 利鈉肽、動脈血氣或靜脈血氣分析、乳酸；

⑦ 肝功能檢查、血培養(yǎng)（針對發(fā)熱患者）。

臨床表現(xiàn)：胸痛，可迅速導致心源性休克、傳導異?；蚴倚孕穆墒С?心臟性猝死的急性心衰。

心肌HE染色：可見廣泛密集的淋巴細胞浸潤伴心肌壞死，偶有分離的多核巨細胞或嗜酸性粒細胞。

管理：主要是支持治療，循環(huán)支持用于預防多器官功能衰竭。

臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為心肌收縮功能障礙、心肌限制引起的急性心衰，以及傳導異常（包括完全性阻滯和電機械分離）、室性心律失常（包括持續(xù)性室速/室顫、心臟性猝死）。容易合并其他自身免疫性疾病。

心肌HE染色：可見廣泛的混合性炎癥浸潤，特征是在無非干酪樣肉芽腫的情況下，存在多個多核巨細胞（通常在1~2周后出現(xiàn)）、嗜酸性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞；經(jīng)常出現(xiàn)水腫和廣泛的心肌壞死。

管理：大劑量類固醇、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（如環(huán)孢霉素）、抗代謝藥物（如硫唑嘌呤）聯(lián)合治療。有報道稱，使用細胞溶解療法（純化的兔來源的多克隆IgG）可抑制GCM。

臨床表現(xiàn)：急性心衰/心源性休克，可能伴有限制性心肌病，或表現(xiàn)為血栓形成前的狀態(tài)。伴或不伴外周嗜酸性粒細胞增多，可能出現(xiàn)病毒感染。

心肌HE染色：可見廣泛的心肌炎性浸潤，伴單核細胞和嗜酸性粒細胞，同時伴有心肌壞死或纖維化。在電鏡中可能看到嗜酸性粒細胞脫顆粒和主要堿性蛋白沉積。

管理：識別潛在的病因，尤其是在藥物過敏反應的情況下。治療方法包括大劑量類固醇、抗凝藥物?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為ST段抬高和胸痛，類似ST段抬高型急性心梗，應快速進行血管造影、心肌活檢，隨后進行循環(huán)支持，大劑量靜脈注射皮質(zhì)類固醇激素，可挽救生命。

臨床表現(xiàn)：開始免疫檢查點抑制劑治療后不久可能會出現(xiàn)急性心衰、心源性休克或房顫，在聯(lián)合化療后病情可能更加嚴重。上述癥狀通常發(fā)生在治療的早期，并且有暴發(fā)性病程。

心肌HE染色：由于引入新型化療藥物而導致新的淋巴細胞性心肌炎，這些化療藥物釋放了抑制性的抗腫瘤T細胞，后者可能浸潤并攻擊心肌。

管理：立即停止免疫檢查點抑制劑治療，使用大劑量皮質(zhì)類固醇（每天靜脈注射1 g 甲潑尼龍，連續(xù)3天，然后開始每天2 mg/kg 潑尼松，之后緩慢停藥），使用ARB或沙庫巴曲/纈沙坦。最初可能需要機械循環(huán)支持。

來源

Robb D. Kociol, Leslie T. Cooper, James C. Fang, et al. Recognition and Initial Management of Fulminant Myocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. January 6, 2020.