急性心梗 PCI 術(shù)后陣發(fā)性胸痛，什么原因？如何處理？

新用戶42259529 2023-10-17 發(fā)布于內(nèi)蒙古

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案例（上下滑動(dòng)查看）

患者男性，47 歲，因「發(fā)作性后背部疼痛 7 小時(shí)」入院。

現(xiàn)病史：患者 7 小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)后背部疼痛，伴心前區(qū)不適，伴胸悶、氣短，每次發(fā)作時(shí)間不等，休息后可緩解，此后上述癥狀逐漸加重，持續(xù)發(fā)作不緩解，并伴有呼吸困難，伴惡心、遂就診于我院急診，給予「單硝酸異山梨酯」治療，未見緩解。

既往史：高血壓病史多年，血壓最高達(dá) 179/113 mmHg，口服「硝苯地平控釋片」降壓。

查體：T 36.1℃，P 80 次/分，R 18 次/分，BP 179/103 mmHg；其他查體未見明顯異常。

輔助檢查：入院時(shí)心電圖示 V1-V4 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 0.2-0.4 MV，下壁導(dǎo)聯(lián)及 V5-V6 導(dǎo)聯(lián) ST-T 改變（圖 1）；NT-proBNP 206.0 pg/mL（參考范圍：0-450 pg/mL），血清肌鈣蛋白 I 3.05 ng/mL（參考范圍 0-0.1 ng/mL），肌酸激酶同工酶 14.74 ng/mL（參考范圍 < 5 ng/mL），肌紅蛋白 172.2 ng/mL（參考范圍 < 70 ng/mL）；血常規(guī)提示白細(xì)胞 19.81 × 10^9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 9.68 × 10^9/L，血小板 293 × 10^9/L。

圖 1：患者心電圖報(bào)告

圖源：作者提供

入院診斷：

1、冠心病急性廣泛前壁心肌梗死 Killip III 級(jí)

2、急性左心衰竭

3、高血壓病 3 級(jí) 很高危

診療經(jīng)過

入院后予阿司匹林腸溶片 300 mg，替格瑞洛 180 mg 負(fù)荷量。

行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)提示冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)膜不光滑，前降支近段完全閉塞，未見明確側(cè)支循環(huán)；鈍緣支 70% 狹窄（短段）；右冠近段 50% 狹窄，中段 50% 狹窄，左冠優(yōu)勢，術(shù)中于 LAD 支植入 3 枚藥物洗脫支架，術(shù)后患者胸痛緩解。

圖 2：PCI 術(shù)前（蜘蛛位）

圖源：作者提供

圖 3：PCI 術(shù)后（右頭位）

圖源：作者提供

術(shù)后第 2 天夜間，患者突然出現(xiàn)血壓難以維持，并伴有，考慮急性心梗后所致的泵衰竭，心原性休克，予以間羥胺升壓，多巴酚丁胺強(qiáng)心，左西孟旦增強(qiáng)心肌收縮力對(duì)癥治療。

復(fù)查冠脈造影結(jié)果示前降支支架充盈良好，血流 TIMI 3 級(jí)。

后經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置入主動(dòng)脈球囊反搏導(dǎo)管，調(diào)整參數(shù)為心電觸發(fā)模式，反搏比為 1 : 1，機(jī)械工作良好。

測患者血壓 110/62 mmHg，轉(zhuǎn)入 ICU 后持續(xù)多巴酚丁胺左西孟旦維持血壓，患者胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

植入 IABP 第 2 日血壓逐漸升高，逐步減停血管活性藥物，下調(diào) IABP 參數(shù)，第 3 日血壓較前明顯升高，生命體征平穩(wěn)，予拔除 IABP，患者無不適主訴，繼續(xù)抗凝、雙聯(lián)抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等常規(guī)治療，后患者順利出院。

急性心梗后心原性休克

上述案例為急性心肌梗死（AMI）后心原性休克的典型案例。

心原性休克（CS）是由于心功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量低下，并引起循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重衰竭和組織低灌注的綜合征。它可由左心室或者右心室功能障礙引起，也常發(fā)生在急性心肌缺血事件中。

急性心肌梗死是心原性休克的主要病因，占所有病例的 60%~80%，且住院死亡率高達(dá) 70%~80%。

是否可以選擇 IABP 治療？

由于 IABP-SHOCK II 研究結(jié)果提示，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的使用與較低的 30 天死亡率無關(guān)。

2015 年美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/SCAI 指南和我國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》將常規(guī)使用 IABP 推薦級(jí)別降為 IIb 類，僅推薦在藥物治療效果不好的 CS、AMI 合并急性二尖瓣反流、室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥的情況下考慮應(yīng)用。

在剛剛更新的 2023 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急性冠狀動(dòng)脈綜合征管理指南中也提到，不推薦對(duì)合并 CS 且無機(jī)械并發(fā)癥的 ACS 患者常規(guī)使用 IABP（III B）。

圖 4：2023 年 ESC 急性冠狀動(dòng)脈綜合征管理指南推薦意見

圖源：參考文獻(xiàn) [4]

但不可忽略的是，IABP-SHOCK II 研究也具有一定的局限性：

該研究納入的急性心肌梗死合并心原性休克（AMICS）患者嚴(yán)重程度變異較大，但研究中并未比較不同程度患者休克間的差異；
在研究中，IABP 使用時(shí)機(jī)較晚，大多數(shù)患者在血運(yùn)重建后以及出現(xiàn)嚴(yán)重組織灌注不足時(shí)使用；
缺乏高級(jí)別經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)輔助（pMCS）聯(lián)合應(yīng)用。

因此，考慮到 IABP 可以增加冠狀動(dòng)脈血流、減少心肌耗氧量、改善心肌缺血、促進(jìn)梗死區(qū)域心肌的恢復(fù)，且是我國目前應(yīng)用最為快速便捷的 pMCS，在《急性心肌梗死合并心原性休克診斷和治療中國專家共識(shí)（2021）》中，建議仍將 IABP 作為 AMICS 臨床實(shí)踐中較為重要的支持手段，在 AMICS 急診情況下可首先考慮使用。

根據(jù)該共識(shí)，在下列情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)考慮快速或早期啟動(dòng) IABP 支持治療：

血容量充足的前提下聯(lián)合應(yīng)用較大劑量血管活性藥物治療后，血液動(dòng)力學(xué)仍不能迅速穩(wěn)定時(shí)；
合并冠狀動(dòng)脈高危病變、嚴(yán)重左心室功能受損時(shí)。

IABP

IABP 主要通過動(dòng)脈系統(tǒng)置入一根帶氣囊的導(dǎo)管到左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)，通過心電、壓力等方式觸發(fā)氣囊的充盈和收縮，從而改善血流動(dòng)力學(xué)。

IABP 可以增加心肌供氧、減少心臟負(fù)荷、降低心臟需氧量和優(yōu)化終末器官灌注，這為患者發(fā)病時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定甚至為進(jìn)一步的血運(yùn)重建都提供了更多機(jī)會(huì)。通過系統(tǒng)地學(xué)習(xí) IABP 的工作原理、適應(yīng)癥與禁忌證及可能的并發(fā)癥等更有利于臨床工作。

工作原理

心室舒張期球囊充氣：

舒張壓升高，冠脈灌注增加
心肌氧供改善
組織灌注增加

心室收縮期球囊放氣：

心臟后負(fù)荷降低，心肌氧耗降低
心排量增加 10%~20%
組織灌注增加

觸發(fā)模式

心電觸發(fā)、壓力觸發(fā)、固有頻率、起搏模式

適應(yīng)癥

① 頑固性（難治的）左心室衰竭

② 心原性休克

③ 頑固的不穩(wěn)定心絞痛

④ 心肌梗死的急性期

⑤ 由心梗引起的機(jī)械性損傷（如室間隔穿孔、二尖瓣返流、乳狀肌撕裂等）

⑥ 心肌缺血引起的室性心律失常

⑦ 術(shù)前為高危外科及 PTCA 的病人提供心臟輔助

⑧ 敗血性休克

⑨ 協(xié)助脫離體外循環(huán)機(jī)

禁忌證

① 主動(dòng)脈夾層

② 降主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或鈣化

③ 中度以上的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

④ 出血或不可逆性的腦損害

⑤ 心臟病或其他疾病的終末期

⑥ 嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙

并發(fā)癥

① 穿刺部位的出血和血腫

② 血小板減少

③ 球囊導(dǎo)管無法打開或球囊穿孔

④ 感染

⑤ 股動(dòng)脈撕裂

⑥ 主動(dòng)脈瘤或夾層

⑦ 血栓形成

⑧ 下肢缺血

策劃 | 阿澈

投稿 | hanxiaodan@dxy.cn

特別說明 | 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

參考文獻(xiàn)（向上滑動(dòng)查看）

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì), 韓雅玲, 江洪, 楊躍進(jìn), 陳靜. 急性心肌梗死合并心原性休克診斷和治療中國專家共識(shí) (2021)[J]. 中華心血管病雜志,2022,50(3):231-242

[2] Levine GN, et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 15;67(10):1235-1250.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)[J].中華心血管病雜志, 2019, 47(10):766-783.

[4] Robert A Byrne and others, 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, 2023, ehad191

[5] 杜耀, 朱彬彬, 劉亞慧等. 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療急性心肌梗死合并心原性休克的研究進(jìn)展 [J]. 中國心血管雜志,2022,27(06):602-605.

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