申xx，女，53歲。

2017-12-07首診

患者因頑固性失眠兩年，伴后背拘緊、胸憋悶一年就診。兩年來，每晚服用佐匹克隆可睡1-2或5-6小時不等，如不服用佐匹克隆基本徹夜不眠。時有小腹脹滿不適、咽癢咳嗽無痰、氣短乏力、口干唇干、晨起口苦、雙手晨僵、偶煩躁潮熱汗出、焦慮抑郁、頭皮拘緊針刺樣疼痛、左面拘緊。食欲差，大便偏稀日一行，小便可。絕經(jīng)兩年，流產(chǎn)3-4次。時測血壓139/92mmHg。2017年8月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行結(jié)腸鏡下結(jié)腸息肉摘除術(shù)。2017年8月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸腹部CT示：肝臟多發(fā)囊腫，左下肺底類小結(jié)節(jié)影。無高血壓病史，無糖尿病病史，無煙酒嗜好。

舌淡暗邊齒痕，苔黃膩根厚，脈沉細(xì)短滑寸弱。

辨證屬于血瘀胸中、痰阻氣滯。治法當(dāng)以活血祛瘀、化痰解郁。處方以血府逐瘀湯合柴芩溫膽湯加味。

桃仁10g        紅花10g       生地30g       赤芍15g    

 當(dāng)歸15g              川芎15g        柴胡10g      枳實(shí)10g      

炙甘草 10g          桔梗10g       川牛膝15g      黃芩15g

法半夏30g      竹茹15g        茯神15g       大棗15g

炒薏米60g      炒白蒺藜15g    小麥50g         

                                 14劑，水煎服

患者以上方調(diào)服2周，2017-12-21復(fù)診時見：藥后睡眠明顯改善，每晚可睡6-7小時，已停服佐匹克??；后背拘緊及胸憋悶感緩解，余證及脈象如前。效不更方，繼續(xù)以原方加蛤殼30g、蒼術(shù)15g，14劑鞏固。

按：頑固性失眠在中醫(yī)學(xué)系統(tǒng)中可歸屬于“不寐”“不得臥”“目不瞑”范疇。《靈樞·邪客》云：“厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹻陷，不得入于陰，陰虛故目不瞑?！?/span>《景岳全書·不寐》言：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣不足耳。有邪者多實(shí)證，無邪者皆虛證?！?/span>

本例患者，自訴：頑固性失眠、后背拘緊、胸憋悶，時有小腹脹滿不適、咽癢咳嗽無痰、氣短乏力、口干唇干、晨起口苦、雙手晨僵、偶煩躁潮熱汗出、焦慮抑郁、頭皮拘緊針刺樣疼痛、左面拘緊，食欲差，大便偏稀日一行，舌淡暗邊齒痕，苔黃膩根厚，脈沉細(xì)短滑寸弱。故綜合辨證為血瘀胸中、痰阻氣滯，法當(dāng)以活血祛瘀、化痰解郁。以血府逐瘀湯合柴芩溫膽湯加味，服用14天后睡眠明顯改善，每晚可睡6-7小時，已停服佐匹克隆，后背拘緊及胸憋悶感緩解，余證及脈象如前。予原方加味以鞏固。

血府逐瘀湯出于王清任《醫(yī)林改錯》，主治胸中血瘀、血行不暢證。如上焦瘀血，頭痛胸痛，胸悶呃逆，失眠不寐，心悸怔忡等。今血瘀胸中，肝失疏泄，故癥見失眠、后背拘緊、胸憋悶、潮熱汗出、頭皮拘緊針刺樣疼痛、舌淡暗等，結(jié)合流產(chǎn)4次病史，治宜調(diào)肝逐瘀為法。

柴芩溫膽湯為溫膽湯加柴胡、黃芩二味，為印會河前輩經(jīng)驗總結(jié)，治療痰濕內(nèi)蘊(yùn)、肝胃郁熱、痰阻氣滯等證。溫膽湯出于陳言《三因極一病證方論》，主治熱嘔吐苦、虛煩、驚悸不眠、痰氣上逆之證。唐容川云：“心與膽通，心病怔忡，宜溫膽為主。”羅謙甫曰：“久病而宿有痰飲未消，胸膈之余熱未盡，必致傷少陽之和氣，以故虛煩驚悸者，中正之官，以熇蒸而不寧也。痰氣上逆者，木家夾熱而上升也。方以二陳治一切痰飲，加竹茹以清熱，加枳實(shí)以破逆，相濟(jì)相須，雖不治膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也。命名溫者，乃謂溫和之溫，非謂溫涼之溫也?！? 

方中加味白蒺藜行氣解郁以疏肝，蛤殼化痰散結(jié)以清肺，蒼術(shù)燥濕散郁以健脾，淮小麥潤躁鎮(zhèn)咳以養(yǎng)心、與炙甘草、大棗相伍取甘麥大棗湯意，炒薏米清熱利濕、與半夏相伍取半夏秫米湯意。

本案病延日久、痰瘀交阻、病情挾雜，故以合方、聯(lián)合用藥而取效，單一方一藥已難效。

                                           （陳輝整理）