真菌，真精，一旦進(jìn)入人體深部組織，就擁有避開人類獵殺的先天技能。數(shù)十年過去了，診治真菌感染仍然是件十分困難的事。一路走來，人類對抗真菌感染的歷程可謂舉步維艱！
2019年，美國胸科協(xié)會發(fā)布了《肺部和重癥監(jiān)護(hù)真菌感染的微生物實驗室檢測：美國胸科協(xié)會臨床實踐指南》。在指南層出不窮的年代，這部指南會給我們帶來什么樣的驚喜呢？我們一起來領(lǐng)略這部指南的推薦要點。
先記住這個縮寫，會經(jīng)常用到！現(xiàn)在的專家比較喜歡縮寫，一般的老百姓看了肯定一頭霧水、云里霧里、霧里看花、云霧繚繞、霧慘云愁、不知所措！
對于嚴(yán)重免疫抑制的患者，如中性粒細(xì)胞缺乏或血液系統(tǒng)惡性腫瘤，或接受造血干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植的患者，建議使用血清GM檢測（強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）。懷疑侵襲性真菌疾病的患者，包括血清GM（-）但是危險因素強(qiáng)烈提示侵襲性曲霉菌病，或GM（+）但可能是假陽性（例如，接受化療，或有粘膜炎風(fēng)險的患者，因為其他真菌或細(xì)菌的交叉反應(yīng)抗原可以穿透腸粘膜，導(dǎo)致試驗陽性），我們建議對BAL（支氣管肺泡灌洗）進(jìn)行GM檢測（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。在嚴(yán)重免疫抑制患者中，如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、造血干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植者，假如懷疑有IPA，建議使用血液或血清曲霉菌PCR檢測（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。對于有嚴(yán)重免疫抑制的患者，如血液惡性腫瘤、或懷疑有IPA的造血干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植者，我們建議對BAL（支氣管肺泡灌洗）進(jìn)行曲霉菌PCR檢測，作為評估的一部分（強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量的證據(jù)）。對于有嚴(yán)重免疫抑制的患者，如血液惡性腫瘤、或懷疑有IPA的造血干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植者，我們建議對BAL進(jìn)行曲霉菌PCR檢測，作為評估的一部分（強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量的證據(jù)）。臨床考慮IC（invasive candidiasis，侵襲性念珠菌?。┑奈Ｖ鼗颊?，我們建議不單純依賴于血清BDG檢測結(jié)果用于診斷決策（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。備注：BDG檢驗，就是(1,3)-β-D-葡聚糖檢測，就是G實驗。當(dāng)及時診斷和治療對患者的結(jié)局至關(guān)重要的時候，我們建議在尿或血清中檢測組織胞漿抗原，快速診斷疑似播散性和急性肺組織胞漿菌病（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。我們建議在疑似肺組織胞漿菌病的免疫正常的患者中，使用組織胞漿菌血清學(xué)檢測。在血清學(xué)檢測中，附加檢測組織胞漿抗原，可以提高診斷率（有條件推薦，中等質(zhì)量的證據(jù)）。患者存在環(huán)境暴露，感染或患有芽生菌肺炎，我們建議使用一個以上的診斷檢驗，包括直接鏡檢和痰、BAL或其他活檢組織培養(yǎng)，尿抗原測試，和血清抗體試驗。目前的證據(jù)不能支持存在單一的、足夠敏感的、可以獨(dú)立于其他檢驗的最佳方法。應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、臨床表現(xiàn)和檢測技術(shù)的可用性綜合分析（有條件推薦、中等質(zhì)量的證據(jù)）。備注：美洲芽生菌相對常見，我們國家的“牙不生菌”，芽生菌在我國罕見。疑似芽生菌病，我們建議特異性針對抗BAD-1（抗芽生菌素粘附素1）抗原的血清抗體檢測與臨床和流行病學(xué)數(shù)據(jù)一起使用，以建立診斷（有條件推薦，低質(zhì)量的證據(jù)）。對于疑似芽生菌病的患者，特別是免疫功能低下的患者，我們建議將尿中芽生菌抗原檢測與臨床和流行病學(xué)數(shù)據(jù)一起用于確定診斷（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。患者存在環(huán)境暴露，感染或患有球孢子菌肺炎，我們建議使用一個以上的診斷檢驗，包括直接鏡檢和痰、BAL或其他活檢組織培養(yǎng)，尿和血清抗原測試，血清學(xué)方法（血清抗體檢測）等。目前的證據(jù)不能支持存在單一的最佳方法。應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、臨床表現(xiàn)和檢測技術(shù)的可用性綜合分析（有條件推薦、中等質(zhì)量的證據(jù)）。在疑似球孢子菌病的患者中，特別是在免疫功能低下的患者中，我們建議進(jìn)行尿和血清抗原檢測，以幫助建立診斷（有條件的推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。來自球孢子菌病流行地區(qū)的患者，疑似社區(qū)獲得性肺炎，我們建議進(jìn)行初步血清學(xué)檢測，并進(jìn)行密切的臨床隨訪和動態(tài)檢測（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。看完之后，我算是明白了，GM試驗、G試驗，非常有用！特別是支氣管肺泡灌洗液GM，價值很高，注意，灌洗液有血液很容易造成GM試驗假陽性！
看完之后，我也很傷心，診斷肺部真菌病，真的不容易??！這么多年過去了，號稱世界霸主的美國科學(xué)家，仍然在潛心研究G試驗、GM試驗！我想笑，但是笑不出來，因為他們也很不容易，找不到新的標(biāo)志物，處于瓶頸期，超級英雄也沒有辦法??！
然而，我們農(nóng)村人也不是好忽悠的！任何檢查方法都有優(yōu)缺點！G試驗、GM試驗有很多優(yōu)點，但是，也有很多先天缺陷！
2007年，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組發(fā)布的《肺真菌病診斷和治療專家共識》，比較詳細(xì)的闡述了G試驗、GM試驗。不知道為什么，后面發(fā)布的指南，不怎么提假陰性、假陽性了！
圖1：假陽性分析
注意：
G試驗檢測的是真菌的細(xì)胞壁成分：(1,3)-β-D-葡聚糖，所以，很容易假陽性。G試驗假陽性原因：
輸注白蛋白或者球蛋白：監(jiān)護(hù)室的患者，輸注白蛋白或者球蛋白比較常見！怎么辦？抽血要趁早！
血液透析：使用纖維素膜進(jìn)行血透，里面含有葡聚糖。
輸注抗腫瘤的多糖類藥物：里面可能含有葡聚糖。
使用磺胺類藥物。
外科手術(shù)后早期：手術(shù)不用紗布不大可能。
標(biāo)本接觸紗布：紗布上有細(xì)胞壁。
GM試驗檢測的是半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷，但是很多物質(zhì)都有半乳甘露聚糖。GM試驗假陽性原因：
以乳或乳制品為主食的嬰幼兒：里面有半乳甘露聚糖，嚇的不敢吃奶。
異體骨髓移植。
菌血癥患者：醉了，細(xì)菌、真菌都會引起GM陽性，我還能說什么！
自身抗體陽性患者：你讓風(fēng)濕科情何以堪！
使用半合成青霉素：哌拉西林、阿莫西林，各種西林都是半合成青霉素。很多時候，抗細(xì)菌無效，才考慮真菌感染。你讓我們情何以堪！
經(jīng)常有人對我說：
G試驗陽性了，真菌感染了！
痰培養(yǎng)到曲霉了，肺曲霉感染了！
真菌感染，不是這樣診斷的！
最后，附圖一幅，
診斷真菌感染，一定要綜合分析！
圖2：真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)
