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定義 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血。 上消化道大量出血：指數(shù)小時內(nèi)失血量>1000ml，或大于循環(huán)血容量的20％，伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率10％。 出血量較少者，臨床表現(xiàn)為嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物或黑便，短時間內(nèi)大量出血則出現(xiàn)大量嘔血或便血。一次出血量在800ml以上者，即可出現(xiàn)休克癥狀。 病因 常見病因 消化性潰瘍：是急性上消化道出血的最常見病因，約占40%~50%，多發(fā)生于十二指腸潰瘍、胃潰瘍，而并發(fā)球后潰瘍更為多見。 食管胃底靜脈曲張破裂：出血量大，首次出血病死率高達25%以上，在肝炎、肝硬化高發(fā)區(qū)，它所致的出血往往比消化性潰瘍更為常見。 急性胃黏膜病變 是由嚴重心理障礙和嚴重創(chuàng)傷、燒傷、顱腦外傷等因素引起的急性胃黏膜損害或潰瘍，約占上消化道出血的4%~10%，病死率達35%~50%。 食管賁門黏膜撕裂綜合征：約占上消化道出血的3%~15%。由于本病大部分出血可自行停止，裂口可在苑圓澡內(nèi)愈合，容易漏診，因此凡繼發(fā)于各種原因?qū)е碌膭×覈I吐之后的上消化道出血，均應考慮本病的可能性。過量飲酒是主要誘因，幽門梗阻、妊娠反應、藥物化療等所致嘔吐也可導致本病。 胃癌 少見病因 Dieulafoy?。?Dieulafoy于1896年首次報道7例突發(fā)性大出血病例，通過尸檢發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變處有異?？趶降膭用}破裂，故稱之為Dieulafoy病。據(jù)統(tǒng)計，在上消化道出血病例中本病約占0.2%~9.4%，常發(fā)于中老年，以40-60歲多見，男性居多，男女比例約3.2：1。 肝動脈膽管瘺 十二指腸降部平滑肌肉瘤 食管憩室 異位胰腺 膽道出血及全身性疾病如血液病、結(jié)締組織病等均可有上消化道出血癥狀。 臨床表現(xiàn) 嘔血與黑便 上消化道出血后均有黑糞，不一定有嘔血；有嘔血者一般均有黑糞。 幽門以下部位出血一般只有黑糞，但出血量大，速度快，反流到胃內(nèi)，可有嘔血。 幽門以上部位出血，常有嘔血；但如出血量小，速度慢，則僅有黑糞。 嘔血的顏色取決于出血的速度和量。嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣，如潰瘍病出血，是由于 血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸作用，嘔出的則僅為鮮紅或伴血塊，如食管胃底靜脈曲張破裂出血。 黑便呈柏油樣，粘稠發(fā)亮，是Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。發(fā)亮是由于硫化鐵刺激腸粘膜分泌粘液，附著在上面所致。但當出血量大，腸內(nèi)停留時間短可呈暗紅色或鮮紅色，似下消化道出血。 發(fā)熱 一般病人在休克控制后發(fā)熱，<> 機制：不清楚。有人實驗往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)熱。 可能原因：1)腸內(nèi)血液分解→蛋白吸收→基礎代謝率↑ 2)周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫中樞功能障礙 血象變化 1)急性失血性貧血 出血早期，脾臟收縮→RBC、Hb、HCT正常。 3－4小時以上，抗利尿激素、Ald分泌↑→組織間液進入血管內(nèi)→血液稀釋→貧血。 貧血程度：與失血量、失血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)有關(guān)。 2)網(wǎng)織紅細胞 24小時內(nèi)↑，出血后4－7天可達5－15％，然后下降。 如出血未止，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)↑。 可根據(jù)網(wǎng)織紅細胞判斷出血是否停止還是繼續(xù)。 3)WBC、BPC 大出血后，由于應激反應，大多數(shù)情況WBC可達1－2萬/mm3，血止后2－3天正常。如不正常，可能有繼發(fā)感染。 肝硬化伴脾功能亢進，WBC、BPC不高。 氮質(zhì)血癥 1)腸源性氮質(zhì)血癥：上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血中BUN常增高。 主要因為：消化道出血經(jīng)細菌及消化酶作用, 蛋白質(zhì)消化產(chǎn)NH3，吸收后血中NH3↑。 一次出血后數(shù)小時開始升高，24－48小時達高峰(<14mmol> 2)腎前性氮質(zhì)血癥：如嘔血為主，腸內(nèi)積血少，而BUN 大出血后→血容量↓→腎小球濾過率↓→BUN↑ 補充血容量、糾正休克后好轉(zhuǎn)。 此為第一階段，控制好，不進入第二階段。 3)腎性氮質(zhì)血癥：即第二階段。 大出血、休克→腎小管變性、壞死→急性腎衰→BUN↑ 在無持續(xù)、重復出血的情況下，BUN↑超過4天，補充血容量、糾正休克后BUN仍高，應考慮為腎性氮質(zhì)血癥。 如無脫水、腎功能不全，BUN持續(xù)↑或3－4天不下降，表明再出血或繼續(xù)出血。 頭暈、心悸、惡心、口渴、黑蒙或暈厥 程度隨出血量多少而異：出血量少可能無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷及血壓偏低。大出血則脈搏細速、血壓下降。收縮壓在10.7Ka(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為外周血量不足，面色蒼白，血管收縮，呼吸困難，血壓下降至測不到，體表淺靜脈塌陷，可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊，若處理不當，可導致死亡。 必要的化驗檢查 常用檢查項目包括胃液或嘔吐物或糞隱血試驗、外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積等。為明確病因、判斷病情和指導治療，尚須進行凝血功能試驗(如出凝血時間、凝血酶原時間)、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查。 失血量的判斷 病情嚴重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑糞混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑糞量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜合指標判斷失血量的多寡，對出血量判斷通常分為：大量出血(急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者一般出血量在1000 mL以上或血容量減少20％以上)、顯性出血(嘔血或黑糞，不伴循環(huán)衰竭)和隱性出血(糞隱血試驗陽性)。臨床可以根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變(伴隨癥狀、脈搏、血壓和化驗檢查)來判斷失血量。 活動性出血的判斷 判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足(>30 mL／h)，提示出血停止。臨床上，下述癥候與化驗提示有活動性出血：(1)嘔血或黑糞次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血糞，或伴有腸鳴音活躍。(2)經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降。(3)紅細胞計數(shù)、血紅蛋向與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。(4)補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。(5)胃管抽出物有較多新鮮血。內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征，可用來判斷病變是否穩(wěn)定，凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血，內(nèi)鏡檢查時對出血灶病變應作Forrest分級。 預后的評估 (1)病情嚴重程度分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標分為輕、中、重度。年齡超過65歲，伴發(fā)重要器官疾病、休克、血紅蛋白低、需要輸血者再出血的危險性增高。無肝腎疾病者的血尿素氮或肌酐或血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高。(2)Rockall評分系統(tǒng)分級：Rockall評分系統(tǒng)將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳?，積分≥5分者為高危，3—4分為中危，0—2分為低危。急性下消化道出血是指屈氏韌帶以下的空腸、回腸、盲腸、闌尾、結(jié)腸和直腸內(nèi)病變的出血，不包括痔和肛裂的出血，占整個消化道出血的20％。主要表現(xiàn)為便血，可呈鮮紅色、暗紅色或柏油樣，下消化道出血多能自止，但有10％一15％的下消化道出血須急診處理。 |
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