為食管到肛門之間的消化道出血；輕者可無癥狀，臨床表現多為嘔血、黑糞或血便等,伴有貧血及血容量減少,甚至休克,嚴重者危及生命。
處理重點是早期識別再出血及死亡危險性高的患者，加強監(jiān)護和積極治療。消化道大量出血病情急、變化快，首選抗休克、迅速補充血容量治療。消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌為常見病因。腸血管畸形、克羅恩病、腸憩室、鉤蟲感染、各種良惡性腫瘤(小腸間質瘤、淋巴瘤、腺癌神經內分泌腫瘤)、缺血性腸病、腸系膜動脈栓塞、腸套疊及放射性腸炎等。痔、肛裂常見,其他病因：腸息肉、結腸癌、靜脈曲張、神經內分泌腫瘤、炎癥性病變(潰瘍性結腸炎、缺血性腸炎、感染性腸炎等)、腸道憩室、血管病變、腸套疊等。1.血管性疾?。喝邕^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、結節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、遺傳性出血性毛細血管擴張,彈性假黃瘤及Degos病等。
2.血液病：如血友病，原發(fā)性血小板減少性紫癜,白血病，彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。3.其他：如尿毒癥,流行性出血熱或鉤端螺旋體病等。
取決于出血的量、速度、部位及性質，與患者年齡及循環(huán)功能代償有關。出血部位在幽門以上者常伴嘔血。若出血量較少，速度慢亦可無嘔血。幽門以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃引起惡心、嘔吐而表現為嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣;如出血量大,未與胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑糞呈柏油樣,黏稠而發(fā)亮。高位小腸出血乃至右半結腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣。多為中或下消出血，一般不伴嘔血。上消出血量大而血液在腸內推進快者,亦可表現為暗紅色大便甚至鮮紅色。急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導致周圍循環(huán)衰竭。表現為頭昏、心慌、乏力,突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴重者呈休克狀態(tài)。早期多無變化；一般須經3-4小時以上才出現貧血,出血后24-72小時血液稀釋到最大限度。貧血程度取決于失血量外、出血前有無貧血基礎、出血后液體平衡狀況等。急性出血患者為正細胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時出現大細胞性貧血,慢性失血則呈小細胞低色素性貧血。出血24小時內網織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。消化道大量出血后,部分患者24小時內出現低熱,持續(xù)3-5天后降至正常。為腸源性氮質血癥。一般于一次出血后數小時血尿素氮開始上升,約24-48小時可達高峰，大多不超出14.3mmol/L(40mg/dl),3-4日后降至正常。因循環(huán)血容量降低而引起的腎前性功能不全所致的氮質血癥和大量或長期失血所致腎小管壞死引起的腎性氮質血癥。
根據嘔血、黑糞、血便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性，血紅蛋白濃度、紅細胞計數及血細胞比容下降的實驗室證據,可診斷消化道出血；③食物及藥物引起的黑糞,如動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物，詳細詢問病史可鑒別。(2)出血程度評估和周圍循環(huán)狀態(tài)判斷成人每日消化道出血>5ml,糞便潛血試驗即出現陽性;一次出血量<400ml時,因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補充，多不引起全身癥狀。出血量>400ml,可出現頭昏、心悸、乏力等癥狀。若患者消化道出血未及時排除,可通過觀察其循環(huán)狀態(tài)判斷出血程度。體位性低血壓常提示早期循環(huán)容量不足,即由平臥位改為坐位時，血壓下降幅度>15-20mmHg、心率增快>100次/分。收縮壓<90mmHg，心率>120次/分,伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清，則表明有嚴重大出血導致的休克。①反復嘔血或黑糞(血便)次數增多、糞質稀薄,腸鳴音活躍;②周圍循環(huán)狀態(tài)經充分補液及輸血后未見明顯改善,或雖暫時好轉而又繼續(xù)惡化;③血紅蛋白濃度、紅細胞計數與血細胞比容繼續(xù)下降,網織紅細胞計數持續(xù)增高;④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高。是診斷上、下消出血病因、部位和出血情況首選；可直視病變取活檢,亦可及時準確止血治療。內鏡檢查多主張在出血后24-48小時內進行,稱急診胃鏡和結腸鏡檢查。檢查前需先糾正休克補充血容量、改善貧血及使用止血藥物。如有大量活動性上消出血,可先置入胃管,抽吸胃內積血,并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。體循環(huán)相對穩(wěn)定時,及時進行內鏡檢查,根據病變特點行內鏡下止血治療,有利于及時逆轉病情,減少輸血量及住院時間。在出血活動期或靜止期均可進行,對小腸病變診斷陽性率較高，是目前小腸出血的一線檢查方法。選擇性血管造影,若見造影劑外溢,則是消化道出血最可靠征象，可立即予以經導管栓塞止血。各種檢查不能明確出血灶,持續(xù)大出血危及患者生命,必須手術探查。②合并嚴重疾病，如心肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等;
臥位,保持呼吸道通暢,避免嘔血引起窒息,必要時吸氧,活動性出血期間禁食。嚴密監(jiān)測患者生命體征,如心率、血壓、呼吸，尿量及神志變化;定期復查血紅蛋白濃度，紅細胞計數、血細胞比容與血尿素氮;在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水甚至膠體擴容劑維持組織灌注。注意參考尿量。避免因輸液過快過多而引起肺水腫,原有心臟病或老年患者必要時可根據中心靜脈壓調節(jié)輸入量。①收縮壓<90mmHg,或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg;(1)藥物:盡早給予血管活性藥物如生長抑素、奧曲肽，特利加壓素及垂體加壓素,減少門靜脈血流量,降低門靜脈壓，從而止血。注意腹痛、血壓升高、心律失常，心絞痛等藥物副作用,嚴重者可發(fā)生心肌梗死；對老年患者應同時使用硝酸甘油,以減少藥物不良反應。(2)內鏡治療:當出血量為中等以下,應緊急采用EVL或內鏡直視下注射液態(tài)栓塞膠至曲張的靜脈。止血成功率與視野是否清楚及操作醫(yī)生的技術水平有關。主要并發(fā)癥為局部潰瘍出血、穿孔，瘢痕狹窄及異位栓塞等,謹慎操作及術后妥善處理可減少。(3)經頸靜脈肝內門-體分流術(TIPS):大出血和估計內鏡治療成功率低的患者應在72小時內行TIPS；需注意不同指征評分。氣囊壓迫短暫止血效果肯定,但患者痛苦大，并發(fā)癥較多，如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜壞死、心律失常等,不能長期使用，停用后早期再出血發(fā)生率高。合并充血性心衰、呼衰、心律失常及不能肯定為曲張靜脈破裂出血時,不宜使用。
急診外科手術并發(fā)癥多,死亡率高，目前不采用。(1)抑制胃酸分泌:常用PPI或H2受體拮抗劑,大出血時應選用前者,靜脈途徑給藥。(2)內鏡治療:消化性潰瘍出血約80%可自行止血。內鏡止血方法包括注射藥物，電凝及使用止血夾等。(3)介入治療:內鏡治療不成功，可通過血管介入栓塞胃十二指腸動脈?？蓽p少組織壞死危險。(4)手術治療:藥物，內鏡及介入治療仍不能止血，持續(xù)出血將危及生命時,須手術。(1)炎癥及免疫性病變:如重型潰瘍性結腸炎、Crohn?。肆_恩?。?、過敏性紫癜等,應抗炎達到止血目的。 ②生長抑制素或奧曲肽;大出血時使用方法同前。少量慢性出血，可皮下注射。(2)血管畸形:小腸結腸黏膜下靜脈和黏膜毛細血管發(fā)育不良出血?？勺孕型Ｖ?但再出血率高。內鏡下高頻電凝或氬離子凝固器燒灼治療可使黏膜下層小血管殘端凝固，是腸血管發(fā)育不良的簡便經濟和有效方法,適用于病灶較局限的患者。(3)各種病因的動脈性出血:急診結腸鏡檢查如發(fā)現出血灶，可在內鏡下止血。內鏡不能止血病灶,可行腸系膜上、下動脈血管介入栓塞（選用吸收性明膠海綿顆?；驈椈扇?/span>）治療。彌漫出血、血管造影檢查無明顯異常征象或無法超選擇性插管的消化道出血,可經導管動脈內注入止血藥物，使小動脈收縮,血流量減少,達到止血目的。生長抑素或奧曲肽靜脈滴注有一定作用，可與各種微創(chuàng)手術聯合使用。(4)不明原因反復大量出血:經內科保守治療仍出血不止,危及生命,無論出血病變是否確診，均應緊急手術。(5)腸息肉及痔瘡:前者多在內鏡下切除,后者可通過局部藥物治療，注射硬化劑及結扎療法止血。
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