上消化道出血的急診處理

浙江省中醫(yī)院急診科  黃小民

     一、定義

    上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、膽道及胰管的出血．，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血。如果短期內(nèi)失血量大于1000m1或超過循環(huán)血量的20％，稱為上消化道大出血。

二、出血量的估計(jì)

    成人每日消化道出血＞5—10m1大便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性，每日出血量50—100m1可出現(xiàn)黑類。胃內(nèi)積血超過在250m1可引起嘔血。一次出血量不超過400m1時(shí)，一般不引起全身癥狀。出血量超過400-500m1，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心悸。乏力等。短期內(nèi)出血超過1000m1，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

    出血量的估計(jì)最有價(jià)值是血容量減少所導(dǎo)致的周鬧循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。應(yīng)對(duì)患者的血壓和心率作動(dòng)態(tài)觀察，結(jié)合患者接受的輸血量對(duì)血壓和心率恢復(fù)均穩(wěn)定的效果加以判斷。如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降(下降幅度＞5—20mmHg)、心率加快(增加幅度＞10次／分)，己提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓＞80mmHg，心率＞120次／分，即己進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極掄救。

 三、消化道出血診斷的確立和出血部位的判斷

    嘔血 (或)黑便是上消化道出血的主要臨床表現(xiàn)。血液量多且在胃內(nèi)停留時(shí)間短，嘔出物常為鮮紅色或暗紅色，或混有血凝塊：若血液量少成或在胃內(nèi)停留時(shí)間長，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。黑糞是指柏油樣色澤并伴有惡臭的糞便。據(jù)嘔血、黑糞、便血、糞隱血試驗(yàn)陽性和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞壓積下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷。但要鑒別以下的因素：

(一)、呼吸道出血  咯血常有相應(yīng)肺部疾患，咯血前有喉癢、胸悶、咳嗽等不適，咯出物呈鮮紅色，可混雜痰液或泡沫，此后有數(shù)日血痰，一般不伴有黑糞。

(二)、口、鼻、咽喉部出血  詢問病史和局部檢查有助診斷。

    (三)、食物引起的糞便變黑和隱血試驗(yàn)陽性  進(jìn)食炭粉、含鐵劑和鉍劑的藥物會(huì)加深糞便的顏色，但不至于呈柏油樣，且糞便隱血試驗(yàn)陰性。進(jìn)食紅色肉類、動(dòng)物肝臟或血制品品飲食會(huì)導(dǎo)致隱血試驗(yàn)陽性，詢問病史并在素餐三天后復(fù)查隱血試驗(yàn)可資鑒別。

(四)、下消化道出血  嘔血和鼻胃管引流出血性液體提示存在上消化道出血。但鼻胃管末引流出血性液體，哪怕引流出膽汁，也不能排除幽門以下的上消化道出血。黑糞只表明血液在胃腸道內(nèi)滯留至少14小時(shí)，上消化道和小腸出血都可表現(xiàn)為黑糞。

    四、出血是否停止的判斷

由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日(一般約3日)才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：

(一)、反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多。糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸嗚音亢進(jìn)；

(二)、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；

(三)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增而；

(四)、在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

    一般來說，一次出血后48小時(shí)以上未再出血，再出血的可能性小。而過去有多次大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血、出血原因為食管胃底靜脈曲張出血者，再出血的可能性較大。

五、出血的病因分類及出血機(jī)制：

1． 消化性潰瘍：占上消化道出血病因中的首位，約50%。年青患者以十二指

潰瘍居多，老年患者則以高位胃潰瘍?yōu)橹鳌＜s10%-15%的潰瘍病患者以上消化道出血為首發(fā)癥狀。出血的原因是由于潰瘍邊緣和基底部血管受侵蝕。

2． 門脈高壓、食管-胃底靜脈曲張：占上消化道出血病例的25%，為肝硬化

最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，起病急、出血量大、病死率高。

3． 急性胃粘膜病變：機(jī)體應(yīng)激后數(shù)小時(shí)即發(fā)生胃粘膜損傷，并出現(xiàn)較廣泛的

病變引起嘔血或便血。

4． 食管-賁門粘膜撕裂癥：是由各種原因引起劇烈嘔吐、干嘔和腹內(nèi)壓或胃

內(nèi)壓驟然增高，造成賁門-食管遠(yuǎn)端的粘膜和粘膜下層撕裂而引起大量出血。約占上消化道出血病例的5%。

5． 胃腫瘤：常見的有胃癌、平滑肌瘤或平滑肌肉瘤、胃息肉等均可因腫瘤組

織缺血性壞死、表面糜爛、潰瘍，侵蝕血管而出血。

6． 胃血管性疾患：各種血管瘤、動(dòng)-靜脈畸形及胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血，

主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的嘔血和柏油樣大便，病勢(shì)兇猛。

7． 膽道或胰腺疾病造成的上消化道出血。

8． 其它：全身性疾病如血液病、遺傳性疾病、感染性疾病也可并發(fā)上消化道

出血。

六、出血的病因診斷

過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需經(jīng)器械檢查。

    (一)、臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索：慢性、周期性、規(guī)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用非傷胃粘膜的藥物、酗酒史或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性胃粘膜損傷。過去有肝炎、血吸蟲病或慢性酒精中毒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，肝功能試驗(yàn)結(jié)果異常，血常規(guī)白細(xì)胞及血小板減少等有助于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血診斷。此外，對(duì)中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食、消瘦者，應(yīng)警惕胃癌的可能性。

    (二)胃鏡檢查：是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。多主張檢查在出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡檢查。可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前需先糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善貧血。如有大量活動(dòng)性出血，可先插胃管抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。

近10余年來，急癥內(nèi)鏡檢查已被列為診斷上消化道出血的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷正確率高達(dá)80％—94％，并可根據(jù)出血表現(xiàn)區(qū)分活動(dòng)性出血或近期出血。前者指病灶有噴血或溶血(ForrestI型)；后者觀察到病灶基底呈褐色、粘連血塊、血痂、或有隆起小血管(ForrestII型)。由于急癥內(nèi)鏡檢查推廣應(yīng)用，對(duì)出血病因有更加深入的認(rèn)識(shí)，消化性潰瘍雖仍居首位，但急性胃粘膜病變的陽性發(fā)現(xiàn)率亦由6．9％提高至25．4％，胃癌的檢出率自6．1％上升到17．1％，出血原因不明者自33．1％下降到7．1％。如果同時(shí)存在2個(gè)或多個(gè)病變，急癥內(nèi)鏡檢查可對(duì)出血部位加以定位。為了提高診斷正確率，鏡撿時(shí)機(jī)的選擇十分重要。

 (三)X線鋇餐檢查：鋇餐檢查可以發(fā)現(xiàn)十二指腸降部以下腸段的病變?nèi)鐫儭?/span>憩室、息肉、腫瘤等，但由于鋇餐檢查不能明確出血部位，X線鋇餐檢查一般多為胃鏡檢查所代替，主要適用于患者有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者，對(duì)經(jīng)胃鏡撿查出血原因末明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段，則有特殊診斷價(jià)值。多主張檢查以在出血停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜。目前氣鋇雙重造影的效果要優(yōu)于單純的吞鋇造影。

    (四)選擇性動(dòng)脈造影：對(duì)上消化道出血的診斷正確率為80％。造影指征包括：(1)急癥鏡撿求發(fā)現(xiàn)病變或新鮮及近期具出血灶者；(2)臨床考慮內(nèi)鏡長度不能到達(dá)病變部位者；(3)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有上消化道出血，但難判定性質(zhì)和作出定位診斷者(4)因其他因素不能接受急癥鏡檢，而又需明確診斷者。動(dòng)脈造影是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一方法，選擇腹腔動(dòng)脈，腸系膜動(dòng)脈或門靜脈造影可顯示出血的部位，除血管畸形、動(dòng)脈瘤或一些多血管性腫瘤外，其他必須于活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈造影，且每分鐘動(dòng)脈出血量在0．5m1以上者才能顯示造影劑自血管溢出，從而確定出血部位。動(dòng)脈造影是一項(xiàng)創(chuàng)傷性檢查方法，應(yīng)掌握適宜的檢查時(shí)機(jī)和適應(yīng)癥，對(duì)一般性上消化道出血病人，不作為首選檢查方法。

    (五)放射性核素99m得標(biāo)記紅細(xì)胞掃描：敏感性和特異性分別為97％和85％，陽性與陰性結(jié)果的正確率分別為94％和92％。方法簡(jiǎn)單，無損傷性，且適合于危重病人應(yīng)用。間歇性出血病人掃描時(shí)間難以確定，掃描前24小時(shí)輸入全血3u以上，則可提高陽性率。但核素檢查不能確定病變的性質(zhì)。由于前幾項(xiàng)檢查基本上可明確上消化道出血的病因，因此臨床上很少應(yīng)用放射性核素檢查。

    (六)術(shù)中胃鏡檢查：內(nèi)鏡醫(yī)師將胃鏡通過病人口腔插入胃內(nèi)，外科醫(yī)師借助于內(nèi)鏡頭端的燈光，對(duì)胃壁、腸壁血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)觀察。對(duì)尋找出血病灶、確定血管崎形、小息肉、腫瘤等有很大價(jià)值。

    七．上消化道出血的治療

   上消化道出血的治療包括維持正常的血液動(dòng)力學(xué)循環(huán)和止血。止血的方法有藥物治療、內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)，其中內(nèi)鏡下止血是最主要的止血手段。盡管內(nèi)鏡治療技術(shù)取得了長足的進(jìn)步，但仍有10％的患者需要外科手術(shù)止血，經(jīng)內(nèi)鏡止血的患者約20％發(fā)生再出血。

(一) 一般治療 臥床休息，嚴(yán)密觀察心率、脈搏、血壓等生命體征

(二) 補(bǔ)充血容量 根據(jù)估計(jì)的失血量決定補(bǔ)液量，如血紅蛋白低于70g/L，收

縮壓低于90mmHg，則因輸血。

（三）止血藥物的應(yīng)用

1．降低胃內(nèi)酸度：在酸性PH環(huán)境時(shí)凝血酶原時(shí)間和部分凝血酶原激酶時(shí)間進(jìn)行性延長，血小板聚集功能受到抑制。在酸性環(huán)境下凝血塊一旦形成，胃蛋白酶的蛋白溶解作用就會(huì)將其消化。血小板聚集一凝血塊形成的第一步，其理想的PH是7.4，當(dāng)PH低于5.9時(shí)，血小板聚集則被消除。除此之外，涉及血液凝固的其他步驟所需要的PH是7.4。因此胃內(nèi)生理的環(huán)境對(duì)于止血是非常不利的，通過提高胃內(nèi)PH，達(dá)到一個(gè)理想的條件，有望對(duì)消化道出血患者起到止血作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均顯示，胃內(nèi)PH絕大部分時(shí)間在6以上(20小時(shí)以上)，可顯著提高止血率。胃酸分泌的抑制對(duì)控制和預(yù)防上消化道出血在理論上有很大意義。

H2受體拮抗劑：通過拮抗胃壁細(xì)胞的H2受體，抑制胃酸的分泌，對(duì)控制上消化道出血有效。己進(jìn)入藥品市場(chǎng)的有西米替丁(cimetidine)、雷尼替丁(rantidine)、法莫替丁(famotidine)、尼扎替丁(nizatidine)、羅剎替丁(roxatidine)。國內(nèi)面市的是前三種，其抑制胃酸分泌的相對(duì)能力相差20—50倍，西米替丁最弱，法莫替丁最強(qiáng)。常規(guī)用法，西米替丁400mg，2——3次/日靜滴，雷尼替丁100mg，2—3次/日靜滴，法莫替丁20mg，2次/日靜滴，療程3—5天，但是由于H2受體拮抗劑的半衰期較短，以持續(xù)靜滴為宜，連續(xù)靜脈滴注對(duì)于控制胃內(nèi)PH較間斷用藥要好。薈萃分析顯示，H2受體抑制劑常規(guī)劑量(西米替丁800mg/雷尼替丁30Qng/法莫替丁40mgQn或Bid，可使胃內(nèi)PH＞3達(dá)10h、＞4達(dá)6h、＞5達(dá)4h。然而， H2受體拮抗劑不能完全抑制胃酸分泌，特別不能控制餐后胃酸分泌，難以達(dá)到理想的胃內(nèi)PH環(huán)境。

質(zhì)子泵抑制劑：要達(dá)到理想的PH條件，目前尚只有質(zhì)子泵抑制劑。薈萃分析表明，PPI常規(guī)劑量(奧美拉唑20 mg/蘭索拉唑30mg/潘妥拉唑40mg)早上一次，可使胃內(nèi)PH＞3，4，5的時(shí)間分別達(dá)18，14和10小時(shí)。

奧美拉唑靜脈使用，止血率達(dá)84％，明顯高于H2受體拮抗劑。國外推薦的方法是奧美拉唑首劑80mg靜脈推注，隨后以8mg/h劑量靜脈維持，其理由是建立在臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上的，研究表明，每隔6，8小時(shí)靜脈給藥，不能充分控制胃酸而達(dá)到理想的PH，如給80mg首劑后，以8mg/h維持，則能達(dá)到所需的PH要求，國內(nèi)的研究顯示，40mg滴注，仍可達(dá)目標(biāo)PH，3天止血率達(dá)90％以上。

目前資料顯示,雷貝拉唑優(yōu)于任何一種PPI，對(duì)消化性潰瘍、糜爛性GERD和高胃酸狀態(tài)有著良好的療效，且不受肝藥酶影響，常規(guī)劑量為20mg/日，即可達(dá)理想效果。

2．減少胃腸道血流：通過減少內(nèi)臟血流、降低門脈壓力，直接減少胃腸道的血流，可對(duì)靜脈曲張性上消化道出血起到止血作用。

垂體后葉素：靜脈滴注能選擇性減少60％—7O％的內(nèi)臟動(dòng)脈血流，通常5—10u負(fù)荷劑量，然后以0．1一O．2u／min的速度靜脈維持，血止后減半維持12-24小時(shí)。也可通過腹腔動(dòng)脈造影導(dǎo)管直接滴入。如不能止血可將劑量增至0.3——0.4u/min。使用過程中要注意副反應(yīng)。

生長抑素：可抑制胃酸分泌、抑制胃泌素和胃蛋白酶的作用、減少內(nèi)臟血流、降低門脈壓力，又能協(xié)同前列腺素對(duì)胃粘膜起保護(hù)作用，因此對(duì)消化性潰瘍、急性胃粘膜病變出血具有良好的止血作用。生長抑素類似物-奧曲肽，首劑100ug，靜脈注射，隨后以25 ug/小時(shí)靜脈維持。生長抑素14肽(施它寧)，首劑250 ug靜脈注射，后以250 ug/小時(shí)靜脈維持24-48小時(shí)。

3．其他：

前列腺素：前列腺素具有許多令人信服的特征可用于上消化道出血的治療，其能抑制胃酸、促進(jìn)粘液和碳酸氫鹽分泌。在預(yù)防NSAID所致的胃粘膜損傷方面，對(duì)口服前列腺素的作用已作了廣泛深入的研究。米索前列醇一次200ug服后抑酸作用持續(xù)3-3.5小時(shí).也有人認(rèn)為前列腺素治療急性上消化道出血是無效的，也不能用來預(yù)防早期再出血。但是，類似的研究存在樣本數(shù)太少的問題，其療效尚有待進(jìn)一步確實(shí)。

止血環(huán)酸(氨甲環(huán)酸)：在上消化道出血患者的胃靜脈內(nèi)可測(cè)到活性纖維溶解素。其胃和十二指腸粘膜內(nèi)有纖維蛋白溶酶原活化因子，因此試圖使用纖維蛋白溶解酶原抑制劑氨甲環(huán)酸治療急性上消化道出血。但是，其療效并不確定，以及其副作用(心肌梗塞、肺梗死、腦梗死、深靜脈血栓等)限制了臨床應(yīng)用。

（四）內(nèi)鏡治療

1．局部噴灑止血藥物：5-10%孟氏液可使局部血管壁痙攣，出血面周圍血管收縮并促進(jìn)血液凝固。對(duì)粘膜滲血療效好。

2．局部注射法：于出血病灶中及周邊粘膜下注射1：10000腎上腺素，通過局部壓迫、收縮血管及促使血小板凝聚集等而止血。也可用無水酒精或硬化醇注射。。造成用于潰瘍病出血、腫瘤出血、血管病變和食管-賁門粘膜撕裂癥。

3．電凝、激光、微波止血：均需特殊的設(shè)備，用于一般內(nèi)科治療無效的患者。

4．硬化劑注射及橡皮圈套扎：在內(nèi)鏡直視下對(duì)曲張的食管靜脈內(nèi)或靜脈旁注入硬性化劑，使局部血栓形成，靜脈管壁增厚、管腔閉塞、靜脈周圍粘膜凝固壞死形成纖維化，從而達(dá)到止血目的。也可通過特殊的套扎器，對(duì)曲張靜脈進(jìn)行橡皮圈套扎也右達(dá)到閉塞曲張靜脈動(dòng)的目的。

（五）氣囊壓迫止血：三腔二囊管主要用于內(nèi)科治療無效或無手術(shù)指征者，止血率為50-80%。