大綱要求：上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療

考頻：2

一、病因
　　上消化道出血的病因很多，最常見的有消化道潰瘍、急性胃粘膜損害（胃炎）、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌。
　　1.食管疾病
　　（1）食管炎（反流性食管炎及食管憩室炎）；
　?。?）食管癌；
　?。?）食管消化性潰瘍；
　?。?）食管損傷，包括物理損傷，化學(xué)損傷及放射性損傷。
　　2.胃十二指腸疾病
　?。?）消化性潰瘍；
　?。?）胃炎（急性胃炎和慢性胃炎）；
　?。?）胃粘膜脫垂；
　　（4）胃癌；
　?。?）十二指腸炎；
　?。?）促胃液素瘤；
　　（7）胃手術(shù)后病變（吻合口炎、殘胃炎等）；
　?。?）胃血管異常；
　?。?）胃淋巴瘤等。
　　3.空腸疾?。嚎漳cCrohn病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。
　　4.門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病
　?。?）各種病因所致的肝硬化；
　　（2）肝門靜脈阻塞（肝門靜脈炎及肝門靜脈血栓形成等）；
　　（3）肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征）。
　　5.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病
　?。?）各種原因所致的膽道出血；
　?。?）胰腺疾病（炎癥或癌腫）累及胃與十二指腸；
　?。?）動(dòng)脈瘤破裂人食管、胃及十二指腸；④縱隔腫瘤或膿腫破入食管。
　　6.全身性疾病
　?。?）血液?。ò籽?、DIC等）；
　　（2）尿毒癥；
　　（3）血管性疾病；
　?。?）結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎等）；
　　（5）應(yīng)激性潰瘍；
　?。?）急性感染（流行性出血熱、鉤端螺旋體病等）。

二、臨床表現(xiàn)
1、嘔血和黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。
2、失血性周圍循環(huán)衰竭：（休克的表現(xiàn)）當(dāng)出血量大、失血較快時(shí)，循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量不足，致心排血量明顯降低，可引起頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑蒙或暈厥等癥狀。此時(shí)病人脈搏細(xì)速，血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，脈壓差變窄25～30mmHg，心率加快＞120次/分鐘，呈休克狀態(tài)。若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)有尿量減少甚至尿閉。
3、貧血和血象變化：上消化道大量出血后均有失血后貧血。
　?。?/span>1）在出血的早期，血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞壓積均無變化。出血后組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般需經(jīng)3～4小時(shí)后，才出現(xiàn)貧血和血細(xì)胞壓積下降，其程度除取決于失血量外，還與出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。
　?。?/span>2）貧血為正細(xì)胞正色素性。出血后因骨髓的代償性增生，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，周圍血片可見晚幼紅細(xì)胞與嗜多染性紅細(xì)胞。出血后24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，至出血后4～7天可高達(dá)5%～15%，以后逐漸降至正常。如出血未止，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高。
　　（3）上消化道大量出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高達(dá)（10～20）×10⁹/L血止后2～3天才恢復(fù)正常。但如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高。
4、發(fā)熱：出血后可出現(xiàn)低熱，持續(xù)3-5天。原因可能與周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關(guān)。
5、氮質(zhì)血癥：在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮可暫時(shí)增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。多在出血后數(shù)小時(shí)開始升高，在24-48小時(shí)達(dá)高峰，但多不超過14.3mmol/L，3-4天后降至正常。

三、診斷
　　上消化道出血為臨床常見急癥，應(yīng)經(jīng)過采集病史、體格檢查做出初步診斷，然后在急性處理過程中或病情穩(wěn)定之后，再做出進(jìn)一步的明確診斷。
1.上消化道大量出血的早期識別
　　大量出血在短期內(nèi)即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭征象，但此時(shí)可無嘔血與黑糞。必須考慮并排除各種病因所致的中毒性休克、心源性休克或過敏性休克，也應(yīng)和重癥急性出血壞死性胰腺炎或異位妊娠破裂、動(dòng)脈瘤破裂等引起的腹腔內(nèi)出血鑒別。直腸指檢，可及早發(fā)現(xiàn)黑糞，有助于較早診斷。嘔血與黑糞應(yīng)和口鼻咽喉部出血被咽下或進(jìn)食禽畜血液引起者區(qū)別，口服鐵劑等也可有黑糞，應(yīng)鑒別之。嘔血有時(shí)須與咯血鑒別。
2.出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽性者提示每日出血量在5ml以上。出現(xiàn)黑糞每日出血量須在50～70ml以上。一次出血量不超過400ml時(shí)，可無全身癥狀。出血較快者，可有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過速和血壓降低等表現(xiàn)，當(dāng)出血量超過1000ml或全身血容量20%以上時(shí)，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，并引起出血性休克。

四．治療：

對于有休克者，先抗休克治療，在止血。

1..止血措施
　?。?/span>1）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施
1.藥物治療：）
2.三腔二囊管壓迫止血：用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，注意課本上那些數(shù)字。

3.手術(shù)治療：經(jīng)積極的非手術(shù)治療無效者，可行手術(shù)治療，也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)。