張斌教授首先介紹了逆向CTO介入治療的基本步驟：第一步是導(dǎo)絲必須通過(guò)側(cè)支循環(huán)（室間隔支或心外膜），良好的開端是逆向PCI成功的80%；第二步通過(guò)CTO，主要技術(shù)為反向CART技術(shù)、逆向?qū)Ыz直接通過(guò)和Knuckle技術(shù)，第三步則是建立軌道。

之后，張斌教授回顧自己在2016年的個(gè)人逆向PCI的進(jìn)行情況，跟大家進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。

張斌教授分析了以上171例案例，共103例患者的CTO病變?cè)谟夜冢?2例在左前降支，5例在左回旋支，1例在左主干；側(cè)支循環(huán)選擇情況為：54%的案例選擇了室間隔支，心外膜支為24%，左旋支和心房支為18%，室間隔支到室間隔支為4%。

其中，張斌教授特別提到室間隔支CC 0級(jí)的使用情況，其表示在過(guò)去3年所做的逆向CTO介入治療病例中，室間隔支CC 0級(jí)的使用頻率是相對(duì)較高的，并且逐漸上升，目前雖然亞洲多數(shù)醫(yī)生都對(duì)使用0級(jí)室間隔支持反對(duì)意見(jiàn)，提出進(jìn)行室間隔支側(cè)支循環(huán)超選擇造影為必須環(huán)節(jié)，但根據(jù)其個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，張斌教授提出“超選擇造影是不必要”的觀點(diǎn)。

關(guān)于通過(guò)CTO的方法，使用反向CART技術(shù)的案例占77.70%，逆向?qū)Ыz直接通過(guò)則占19.59%；在171例患者中，共有4例（2.34%）出現(xiàn)心包填塞，18例（10.53）出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)損傷及穿孔，可能與導(dǎo)絲沖浪技術(shù)運(yùn)用有關(guān)，1例（0.58%）形成血栓。

張斌教授特別強(qiáng)調(diào)了月經(jīng)史這一點(diǎn)，其表示臨床出現(xiàn)CTO病變的患者多為老年人，大家往往容易忽略這一點(diǎn)。其不久前就曾遇到過(guò)這樣一例患者，由于忽略了詢問(wèn)月經(jīng)史，術(shù)期十分不巧地安排在了患者月經(jīng)期，結(jié)果導(dǎo)致心包填塞。

做好冠脈造影

張斌教授提出目前臨床上存在冠脈造影質(zhì)量差的問(wèn)題，其分析原因主要包括：① 右冠不做右前斜位造影，②缺乏對(duì)CTO遠(yuǎn)端的評(píng)估，③缺乏對(duì)側(cè)支循環(huán)的評(píng)估，④每次造影都要移動(dòng)床位，其表示一般只有第一次造影需要移動(dòng)床位。此外，目前部分臨床心血管介入醫(yī)生還存在不熟悉冠脈及側(cè)支循環(huán)走向、讀片時(shí)間較倉(cāng)促的問(wèn)題，張斌教授尤其指出，讀片時(shí)不能忽視冠脈開口走向及主動(dòng)脈寬度。

雙側(cè)強(qiáng)指引導(dǎo)管

正常左冠：XB或者EBU

正常右冠：Amplatz或者JR4（多數(shù)情況下Judkins指引導(dǎo)管的支撐力降低約60%）

經(jīng)橈動(dòng)脈：EBU、XB的支撐力降低約8%

須注意，Amplatz導(dǎo)管可提供最強(qiáng)的支撐力，但操作需要一定經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)謹(jǐn)慎注射造影劑。

通過(guò)側(cè)支循環(huán)建議

室間隔支選擇：相對(duì)而言，室間隔支是比較安全的，在選擇時(shí)須注意以下幾點(diǎn)：①熟記側(cè)支循環(huán)行走線路，②初學(xué)者應(yīng)做側(cè)支循環(huán)的超選擇造影，③有人主張不常規(guī)做側(cè)支循環(huán)超選擇造影，以避免血管痙攣、損傷及穿孔，④導(dǎo)絲探查。此外，通過(guò)不同室間隔支所選擇的導(dǎo)絲形狀應(yīng)有所不同，尤其是CTO病變?cè)谟夜跁r(shí)，應(yīng)更寬一些。

心外膜下側(cè)支循環(huán)：心外膜下側(cè)支循環(huán)多扭曲，路徑長(zhǎng)，不能行球囊擴(kuò)張，一旦破裂，容易出現(xiàn)心包填塞。常用的側(cè)支循環(huán)包括：左旋支的左房支到右冠的PL，其中少部分較直，多數(shù)扭曲，直徑小者應(yīng)避免使用；右室支到前降支，在Corsair時(shí)代，可以常規(guī)應(yīng)用。關(guān)于導(dǎo)絲頭端形狀，張斌教授根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)提出，彎度大于90度的都應(yīng)盡量做彎。

通過(guò)CTO病變建議

反向CART是通過(guò)CTO的重要方法：盡量使正向和逆向?qū)Ыz接近，通常使用2.0mm直徑的球囊。

逆向?qū)Ыz或正向?qū)Ыz直接通過(guò)CTO：逆向?qū)Ыz一般選擇Pilot 150/200、Gaia Third、UB3。

預(yù)防并發(fā)癥建議

預(yù)防心外膜側(cè)支循環(huán)破裂：心外膜側(cè)支循環(huán)迂曲，容易破裂，造成心包填塞。因此須注意不能球囊擴(kuò)張；不應(yīng)行wire surfing技術(shù)；切忌粗暴通過(guò)導(dǎo)絲及微導(dǎo)管，當(dāng)微導(dǎo)管突然離開側(cè)支途徑時(shí)，往往進(jìn)入分支或者心包；備好彈簧圈，準(zhǔn)備封堵。

預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓：給足量肝素或考慮其他抗凝藥；每半小時(shí)測(cè)一次ACT；每半小時(shí)沖管一次；正逆向沖管前，應(yīng)先回抽指引導(dǎo)管，肯定無(wú)血栓存在。