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⊙技術(shù)1：經(jīng)橈動(dòng)脈造影導(dǎo)管不能到位的情況及處理方法 ⊙技術(shù)2：冠脈造影導(dǎo)管更換的時(shí)機(jī)與技巧 ⊙技術(shù)3：橋血管造影導(dǎo)管選擇、投照體位與操作技巧 ⊙技術(shù)4：優(yōu)化CTO病變展示的技巧與PCI策略制定 阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科張茵介紹，隨著冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的普遍展開，CABG術(shù)后再次入院行冠脈造影的患者越來越多。通常，CABG術(shù)后橋血管造影的順序?yàn)椋鹤陨砉诿}→靜脈橋血管→LIMA橋血管。橋血管造影的常用造影導(dǎo)管選擇：（1）股動(dòng)脈：JR4，JL4；（2）（左）橈動(dòng)脈：JR4，JL3.5。 （一）RCA橋血管造影
操作：從右冠口撤出，上提導(dǎo)管，同時(shí)試注造影尋找開口。 ? RCA橋血管造影體位 LAO：主要觀察近端吻合口，橋近中段 AP+CRA：主要觀察遠(yuǎn)端吻合口，吻合口以遠(yuǎn) ? AL導(dǎo)管用于吻合口向下的橋血管 ? AR導(dǎo)管用于吻合口向下的橋血管 （二）LCX橋血管造影
? LCX橋血管造影體位 CAU ? 序貫橋
（三）LIMA橋血管造影
? 經(jīng)股動(dòng)脈行LIMA橋血管造影操作
操作：先將導(dǎo)絲送入左鎖骨下動(dòng)脈，再將導(dǎo)管送入，然后邊撤邊少量推注對(duì)比劑并輕柔轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，LIMA專用導(dǎo)管容易插入LIMA內(nèi)。 ? LIMA橋血管造影體位 AP+CRA：觀察遠(yuǎn)段吻合口，橋中遠(yuǎn)段，吻合口以遠(yuǎn)血管； CAU：主要觀察近段吻合口。
AP+CRA：觀察遠(yuǎn)段吻合口，橋中遠(yuǎn)段，吻合口以遠(yuǎn)血管
圖1 LIMA開口明顯成角選用IM導(dǎo)管 （四）LAD靜脈橋血管造影的
術(shù)前 1. 病史（手術(shù)記錄）提供橋血管的數(shù)量和位置。 2. 根據(jù)CTA三維重建明確橋血管的數(shù)量、吻合口位置等大致情況。 術(shù)后 1. 升主動(dòng)脈造影和體內(nèi)鈦夾，可以提示橋血管吻合口的位置，可節(jié)省時(shí)間和對(duì)比劑及曝光量。 2. 自身血管造影的競爭血流提示橋血管通暢。 3. 正確選擇造影導(dǎo)管，規(guī)范的操作，獲得良好的同軸性。 ? CT指導(dǎo)右位心橋血管造影
LIMA
AO-SVG-OM ? 根據(jù)升主動(dòng)脈造影找橋血管
? 調(diào)整導(dǎo)管，得到更好的同軸性
? 換用導(dǎo)管，得到更好的同軸性
JR → AL
JR → MP ? 利用指引導(dǎo)管和導(dǎo)絲得到更好的同軸
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛雷介紹，CTO病變PCI治療之前，認(rèn)真讀圖，收集足夠多的信息對(duì)于血管的開通至關(guān)重要。根據(jù)造影資料，需要觀察CTO近段、遠(yuǎn)段、體部解剖結(jié)構(gòu)特征和側(cè)支血管解剖結(jié)構(gòu)特征，從而決定PCI策略的制定。 CTO病變造影要點(diǎn)：
表1 CTOCC CTO-PCI推薦流程圖
? CASE 1 66歲男性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院首次嘗試未成功。
雙側(cè)造影：7F EBU 3.5, 6F SAL 1.0 病變特點(diǎn) LAD CTO病變有殘端，病變長度＞20mm，無嚴(yán)重鈣化，閉塞段以遠(yuǎn)血管良好，心外膜側(cè)支循環(huán)嚴(yán)重迂曲。 PCI策略 1. 正向嘗試。 2. 導(dǎo)絲更替→平行導(dǎo)絲→ADR。 3. 逆向嘗試或IVUS指導(dǎo)。
XT R
KDL Parallel wiring UB3
Stingray LP
最終結(jié)果 ? CASE 2 60歲男性
病變特點(diǎn) RCA CTO病變無殘端，病變長度＞20mm，遠(yuǎn)段血管著陸區(qū)良好，同側(cè)側(cè)支循環(huán)豐富且迂曲。 PCI策略 1. IVUS指導(dǎo)。 2. ADR。 3. 逆向嘗試。
Slipstream technique
最終結(jié)果 ? CASE 3 54歲男性，首次嘗試失敗。
病變特點(diǎn) LAD CTO病變無殘端，病變長度＞20mm，閉塞段以遠(yuǎn)血管終止于分叉病變，著陸區(qū)較好，心外膜側(cè)支循環(huán)迂曲。 PCI策略 1. IVUS指導(dǎo)下正向嘗試。 2. 逆向嘗試。 3. ADR。 4. 側(cè)支循環(huán)選擇：首選同側(cè)側(cè)支循環(huán)（Diag-apical-LAD），次選RCA心外膜側(cè)支循環(huán)（PLA-apical-LAD）。
IVUS 尋找前降支閉塞殘端
Finecross + UB3
Finecross + GAIA Third
Corsair + CP12
逆向：Corsair + Sion
Tip Injection
Corsair + Suoh 03
微導(dǎo)管通過側(cè)支后，逆向高選擇造影發(fā)現(xiàn)：遠(yuǎn)段血管終止于分叉病變，無殘端
最終復(fù)查造影  1. 雙側(cè)冠脈造影，多角度投照是CTO PCI造影基礎(chǔ)。 2. 根據(jù)CTO病變的解剖特征選擇合理的治療策略。 3. 復(fù)雜CTO病變PCI應(yīng)及時(shí)更換不同的治療策略。 |
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