疾病的產(chǎn)生與消退，

與人生處境頗有相似，

理解動(dòng)脈夾層，請參考人生夾縫···

本文重點(diǎn)關(guān)注顱內(nèi)動(dòng)脈夾層

一、夾層，就是夾縫！

動(dòng)脈夾層，其實(shí)質(zhì)就是一種夾縫。

顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的定義：各種原因使血液成分通過破損的顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜進(jìn)入血管壁，導(dǎo)致血管壁間剝離、分層形成血腫，或顱內(nèi)動(dòng)脈壁內(nèi)自發(fā)性血腫，造成血管狹窄、閉塞或破裂的一種疾病。

“夾層”的一般釋義是這樣的：1、雙層的片狀物體，中空或夾著別的東西；處于另外兩層之間的層；2、左右為難的處境。從英文 “dissection ”我們可以讀出中文“夾層”的兩種含義：1、處于血管內(nèi)膜和血管外膜之間；2、血流進(jìn)入異常的血管間隙，有缺血和出血的雙重危險(xiǎn)，處理起來則左右為難。

而其它“梭形動(dòng)脈瘤”、“蛇形動(dòng)脈瘤”、“假性動(dòng)脈瘤”、“血栓性動(dòng)脈瘤”及“椎一基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥”可能與夾層有關(guān)，但并不明確，不同名稱之間尚存在交集，但都不如“夾層”概念明確。

這種狀態(tài)極像人的生活狀態(tài)，有人說活著的本質(zhì)就是苦難。人們常常生活在夾層中、夾縫中，在夾層中求生存，在夾縫中求生存是常態(tài)。動(dòng)脈的夾層，也是這樣，這是一種夾縫的存在，夾層的處理很困難，但并非滿盤皆輸，非此即彼，甚至可以和平共處、不治而愈。

顱內(nèi)血管有兩個(gè)系統(tǒng)，椎動(dòng)脈與頸動(dòng)脈，二者解剖上的差異導(dǎo)致前者更易發(fā)生夾層。這是因?yàn)樽祫?dòng)脈外膜薄、中膜彈性纖維較少、外彈性膜發(fā)育不全，且缺乏周圍組織支持，故夾層更易發(fā)生，同時(shí)發(fā)生夾層病變時(shí)較顱外病變更易破裂出血。

我們?nèi)祟愒诿媾R困境時(shí)，常說“找個(gè)夾縫鉆進(jìn)去”。人類本身是一部設(shè)計(jì)精巧的機(jī)器，但并非完美。其實(shí)血管的縫隙存在是一種病態(tài)，但可能是一種常態(tài)。這是一種結(jié)構(gòu)上的不完美，血管內(nèi)膜的損傷、血管的動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎癥，這些均為內(nèi)膜打開了一個(gè)缺口；但我們?nèi)俗陨硪灿行迯?fù)機(jī)制，內(nèi)皮祖細(xì)胞和修復(fù)因子的共同作用，始終在維持內(nèi)皮的完整性而努力；只有當(dāng)吸煙、高血壓、炎癥、外傷等因素嚴(yán)重危害內(nèi)膜完整性時(shí)，夾層才會(huì)出現(xiàn)；而當(dāng)損傷因子去除，而內(nèi)源修復(fù)因子增強(qiáng)時(shí)，自我修復(fù)或自愈更是一種常態(tài)。

這正如我們?nèi)祟愐粯?，始終面臨很大的壓力，生存在夾縫中，但在經(jīng)歷一段苦難后，大多能順利趟過去，如如涅槃重生。

二、夾層，有來處，無去處！

從血流動(dòng)力學(xué)角度來看，正常情況下應(yīng)該有入口，也有出口，這樣才能有正常的血流；但如果出現(xiàn)夾層，早期夾層有入口，但并無出口，血流進(jìn)入了內(nèi)外膜之間的潛在間隙，而在尋找出口的過程中不停地?cái)U(kuò)展，延伸，增大，甚至形成動(dòng)脈瘤，最后造成破裂；或者之后最終自行在血流的沖擊下在動(dòng)脈遠(yuǎn)端找到出口。這是一種異常的出入口，血流在內(nèi)外膜之間穿行（血管內(nèi)），夾層隨時(shí)有擴(kuò)大，可謂是危機(jī)四伏。

有來處，無去處！是悲劇。破損處血管壁壁內(nèi)血腫形成，動(dòng)脈偏心性狹窄伴外管徑擴(kuò)張，這種狹窄有時(shí)呈現(xiàn)節(jié)段性狹窄，甚至?xí)纬蓨A層動(dòng)脈瘤，這一點(diǎn)與動(dòng)脈瘤非常類似。有些沒有出口，則繼續(xù)擴(kuò)展，直到找到出處，成為雙腔，有時(shí)形成串珠，內(nèi)膜瓣就是形成雙腔的那道隔或者就是內(nèi)膜的那個(gè)入口。

有來處，有去處！是宿命。來到岔道上的血流，最后終于在血流的動(dòng)力下找到了出口，匯入正常的血管；但這畢竟不是一條正道，是一條不歸路。

其實(shí)我們觀察到的更多是那個(gè)夾縫的存在，或狹窄或擴(kuò)張；而對來處---動(dòng)脈破口并不能真實(shí)發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槲覀冇跋裆系娜毕?，目前的檢查手段CTA、MRA、DSA更多的是觀察到血液流動(dòng)的管腔形態(tài)，而不能顯示血管壁；而高分辨MR（HR-MRI）是一個(gè)觀察血管壁工具，尤其是增強(qiáng)MR，與CTA或MRA影像工具形成互補(bǔ)，是診斷夾層的重要手段。傳統(tǒng)的TOF—MRA或增強(qiáng)MRA可用于動(dòng)脈夾層的初篩，高度可疑夾層者推薦進(jìn)一步針對靶血管行HR-MRI檢查，而未來OCT或血管內(nèi)鏡影像將會(huì)大放異彩。

三、夾層，缺血與出血的混合體

缺血與出血，有如水與火的關(guān)系，似乎不相關(guān)，甚至是對立，但二者確有千絲萬縷的聯(lián)系。在夾層這里，狹窄與動(dòng)脈瘤并存，缺血與出血二種情況均可出現(xiàn)，成為缺血與出血的奇妙的混合體，對立與統(tǒng)一無時(shí)不在。

我們來看看夾層的影像特征就知道二者的密切關(guān)系，動(dòng)脈夾層病變相關(guān)的典型影像學(xué)征象包括：(1)動(dòng)脈偏心性狹窄伴外管徑擴(kuò)張。(2)串珠征或節(jié)段性狹窄。(3)壁內(nèi)血腫。(4)雙腔征。(5)內(nèi)膜瓣。(6)夾層動(dòng)脈瘤形成。

雙腔征

四、夾層，就是在夾縫中求生存

面對夾層，我們首先要明確的是出血風(fēng)險(xiǎn)與缺血風(fēng)險(xiǎn)，哪個(gè)占優(yōu)？選擇恰當(dāng)?shù)奶幚矸桨福趭A縫中求生存：

• 對于破裂的夾層能耐受手術(shù)的，應(yīng)盡早行手術(shù)（優(yōu)選血管內(nèi)治療）；

• 對于未破裂的夾層需要分別對待：無任何相關(guān)癥狀，且形態(tài)規(guī)則、體積較小的未破裂者觀察就可；

• 有缺血相關(guān)癥狀的患者，建議口服抗血小板聚集藥物治療；

• 伴有神經(jīng)系統(tǒng)(特別是腦干)壓迫癥狀，或隨訪出現(xiàn)體積增大或形態(tài)學(xué)變化者，建議行血管內(nèi)治療；

• 治療中需考慮動(dòng)力學(xué)因素：如果患者夾層出血的位置不能確定，為了避免對潛在的、未處理的出血性夾層造成血流動(dòng)力學(xué)壓力的增加，推薦采用一期重建性治療處理雙側(cè)椎動(dòng)脈夾層；雙側(cè)椎動(dòng)脈病變，如果破裂側(cè)別較易判斷，閉塞破裂側(cè)椎動(dòng)脈不是首選，因?yàn)殚]塞破裂側(cè)椎動(dòng)脈后對側(cè)病變會(huì)因血流動(dòng)力學(xué)的改變而增加破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。

介入治療是最后的選擇：重建與閉塞，如水利工程上的疏和堵，各有利弊，以前者優(yōu)先。

• 重建：血管內(nèi)重建性治療包括支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)和單純支架置入術(shù)。目前重建性治療的應(yīng)用逐漸增加；使用支架技術(shù)的目的是覆蓋夾層病變段的血管和動(dòng)脈瘤，重塑病變段血管，減少進(jìn)入夾層病變內(nèi)的血流。多支架結(jié)合彈簧圈治療比單支架結(jié)合彈簧圈治療更有優(yōu)勢；置入支架改變了動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的血流，同時(shí)支架壓迫內(nèi)膜瓣使其貼附于血管壁，使夾層閉塞；支架作為新生血管內(nèi)皮細(xì)胞附著的框架，促進(jìn)內(nèi)皮的修復(fù)；LEO/LVIS/EP多支架重疊，保持支架與血管壁的貼合，不留死腔；支架覆蓋全血管病變，這一點(diǎn)與復(fù)發(fā)相關(guān)；Willis覆膜支架、血流導(dǎo)向裝置的應(yīng)用值得期待。

• 閉塞：血管內(nèi)閉塞性治療的目的是阻斷血流進(jìn)入夾層病變段血管內(nèi)，包括載瘤動(dòng)脈近端閉塞術(shù)和夾層動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈的閉塞。單純載瘤動(dòng)脈近端閉塞術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越少，主要因?yàn)檩d瘤動(dòng)脈近端閉塞后遠(yuǎn)端可能出現(xiàn)逆向血流代償，從而導(dǎo)致夾層繼續(xù)進(jìn)展，有動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)和再出血的風(fēng)險(xiǎn)；如果夾層病變不累及重要分支，載瘤動(dòng)脈近端閉塞效果較好；累及小腦后下動(dòng)脈等重要分支則是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。閉塞的難點(diǎn)是確保血流不再進(jìn)入夾層；復(fù)發(fā)依舊是醫(yī)生之痛，原因多是我們對夾層的破口并沒有完全覆蓋到。

夾層不易，夾縫不易，生活也不易，且行且珍惜！ 讓生活處處充滿小歡喜。

參考：

1、顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的影像學(xué)診斷中國專家共識(shí)2016

2、顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)2018