3、介入治療

血管內(nèi)介入治療是目前臨床上治療VBDAs的主要手段。與外科手術(shù)治療后循環(huán)夾層動(dòng)脈瘤的理念相同，介入治療從最初便分為兩種治療思路：一是病變血管的閉塞，稱之為“結(jié)構(gòu)破壞性”手術(shù)方式；二是保留病變血管，通過(guò)腔內(nèi)血運(yùn)重建和動(dòng)脈瘤的封閉達(dá)到治療目的，稱之為“結(jié)構(gòu)重建性”手術(shù)方式。早期由于缺乏顱內(nèi)專用的支架，使用順應(yīng)性較差的冠脈支架難以通過(guò)迂曲的椎動(dòng)脈，“重建性”技術(shù)的應(yīng)用受到了很大的限制，臨床上多采用“破壞性”的手術(shù)方式。隨著順應(yīng)性較好的顱內(nèi)自膨式支架的應(yīng)用，“重建性”技術(shù)取得了極大進(jìn)展?，F(xiàn)階段，無(wú)論是“重建性”技術(shù)，還是“破壞性”技術(shù)，治療策略的選擇都取決于夾層病變長(zhǎng)度、部位、供血區(qū)的側(cè)枝循環(huán)、動(dòng)脈瘤大小及與PICA的位置關(guān)系等因素。

3.1結(jié)構(gòu)破壞性手術(shù)

“結(jié)構(gòu)破壞性”手術(shù)是指通過(guò)介入手段，在夾層處使用球囊或彈簧圈栓塞載瘤動(dòng)脈。而當(dāng)病變處節(jié)段較長(zhǎng)、累及PICA、脊髓前動(dòng)脈或重要的穿支動(dòng)脈時(shí)，則一般采用夾層血管近心端栓塞的方式。栓塞前均需要在栓塞位置進(jìn)行球囊栓塞實(shí)驗(yàn)，以評(píng)估栓塞后病變血管供血區(qū)域的代償情情況，是否會(huì)引起嚴(yán)重的缺血性損傷，尤其是致命性的腦干損傷。載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)在早期被廣泛應(yīng)用，其有效性也得到了許多報(bào)道的證實(shí)，其并發(fā)癥主要包括腦干梗塞和動(dòng)脈瘤因逆行充盈而再發(fā)等。然而，當(dāng)病變處位于優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈而后交通動(dòng)脈未開放時(shí)，及球囊栓塞實(shí)驗(yàn)證明不能栓塞的情況下，該技術(shù)的使用受到了限制。

3.2結(jié)構(gòu)重建性手術(shù)

理論上，血管內(nèi)重建技術(shù)通過(guò)保留載瘤動(dòng)脈、封閉內(nèi)膜破損及動(dòng)脈瘤，較之破壞性手術(shù)發(fā)生缺血的風(fēng)險(xiǎn)低，且其應(yīng)用一般不受動(dòng)脈瘤位置的限制。隨著顱內(nèi)專用支架的問(wèn)世，“重建性”手術(shù)方式被越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。其主要包括彈簧圈栓塞術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)、單支架或多支架植入術(shù)、覆膜支架技術(shù)等。

單純彈簧圈栓塞術(shù)主要應(yīng)用于動(dòng)脈瘤瘤體較小、瘤頸不寬、無(wú)占位效應(yīng)且未累及重要的分穿支的VBDAs。由于其并未封閉夾層內(nèi)膜的破損，夾層存在進(jìn)展的可能性，故應(yīng)用并不廣泛。

而當(dāng)動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)離PICA起始部且無(wú)占位效應(yīng)時(shí)，則一般采用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。該技術(shù)最早由Geremia等提出，利用支架塑造一個(gè)人工瘤頸，為彈簧圈提供支撐。隨著介入技術(shù)及器材的進(jìn)步，支架已由最初的冠脈支架改用為顱內(nèi)專用自膨式支架，克服了冠脈支架材質(zhì)較硬難以通過(guò)比較迂曲的血管及輸送和釋放過(guò)程易損傷血管內(nèi)膜的缺點(diǎn)，同時(shí)利用自膨式支架緩慢擴(kuò)張的特點(diǎn)對(duì)血管壁提供持久的縱向支撐力，擠壓夾層假腔，改變假腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，減少渦流，從而促進(jìn)假腔內(nèi)血腫的形成與機(jī)化；支架特殊的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在提供血管內(nèi)縱向支撐力的同時(shí)并未“封閉”血管內(nèi)膜，這樣就在很大程度上避免了開口于其上的穿支被擠壓閉塞、引起缺血；同時(shí)支架在血管腔內(nèi)可作為彈簧圈的物理支撐，防止彈簧圈凸入血管腔，有利于動(dòng)脈瘤盡量致密的栓塞。其并發(fā)癥主要是支架移位導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤破裂出血。為了避免支架移位，吳中學(xué)等提出，可先放置微導(dǎo)管后再釋放支架，或待支架放置穩(wěn)定后二期填塞彈簧圈。

當(dāng)夾層病變累及PICA等重要分支血管或有明顯占位效應(yīng)時(shí)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療意見(jiàn)。許多研究表明，單純支架置入術(shù)有良好的療效及安全性。其包括單支架及多支架置入術(shù)。支架跨越動(dòng)脈瘤瘤頸，主要通過(guò)增加血流進(jìn)入瘤體的阻力，干擾瘤體內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)其血液瘀滯及血栓形成，從而達(dá)到動(dòng)脈瘤的封閉及愈合。由于并未填塞彈簧圈，沒(méi)有對(duì)開口于瘤體或瘤體附近的分支進(jìn)行直接的堵塞，依靠分支穩(wěn)定的分流作用，在閉塞動(dòng)脈瘤的同時(shí)很少會(huì)造成分支的缺血。理論上，由于瘤體內(nèi)并未填塞栓塞材料，其對(duì)動(dòng)脈瘤的栓塞作用并不確切。雖然部分研究證實(shí)了單支架技術(shù)對(duì)VBDAs的有效性，然而更多研究則是提出了單支架技術(shù)改良方案。一種思路是，通過(guò)對(duì)瘤體內(nèi)進(jìn)行彈簧圈疏松填塞，在不影響分支供血的情況下上進(jìn)一步干擾瘤體內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)從而提高栓塞效果；另一種思路是，通過(guò)增加支架的孔隙率，進(jìn)一步提高血流進(jìn)入瘤體的阻力，增加支架的血流導(dǎo)向作用，從而達(dá)到更好的療效。后者最早由Benndorf等提出，主要是使用雙支架甚至三支架疊瓦式置入，從而在重疊處人為的增加了孔隙率。除此之外，多支架技術(shù)還可以擴(kuò)大支架的覆蓋范圍，有利于在夾層，特別是長(zhǎng)階段夾層全程給予徑向支撐，從而封閉內(nèi)膜破損及假腔。研究表明，多支架置術(shù)的主要缺點(diǎn)是支架塌陷和支架內(nèi)狹窄。對(duì)于前者，一些研究分析后認(rèn)為，發(fā)生塌陷的支架大多位于頸枕交界的部位，頻繁的活動(dòng)擠壓支架，導(dǎo)致了支架的塌陷。我們認(rèn)為，如果能夠進(jìn)一步改進(jìn)支架的材質(zhì)，如果能夠在盡量不降低支撐力的同時(shí)提高支架的順應(yīng)性，勢(shì)必會(huì)降低特定部位支架塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于支架內(nèi)狹窄，主要是支架重疊處對(duì)血管內(nèi)微環(huán)境干擾較大、支架植入后管腔狹窄較單支架嚴(yán)重。對(duì)此我們認(rèn)為，多支架置入的患者，術(shù)前和術(shù)后務(wù)必規(guī)范應(yīng)用抗凝和抗血小板聚集藥物，隨訪期間盡量避免危險(xiǎn)因素，規(guī)律復(fù)查。

有學(xué)者采用覆膜支架治療椎基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，但療效并不確切。其主要通過(guò)封閉式的管腔結(jié)構(gòu)阻止血流進(jìn)入夾層及動(dòng)脈瘤，從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的“隔離”，達(dá)到治療的目的。其有較為確切的腔內(nèi)導(dǎo)流作用，然而現(xiàn)階段覆膜支架治療VBDAs存在以下缺點(diǎn)：覆膜支架較之顱內(nèi)自膨式支架順應(yīng)性差，難以通過(guò)迂曲的血管,輸送及釋放過(guò)程存在血管損傷的可能；由于覆膜支架的封閉式的管腔結(jié)構(gòu)，無(wú)法應(yīng)用于存在重要分支的節(jié)段（如椎動(dòng)脈V4段PICA開口處）、血管分叉及匯合處（如椎動(dòng)脈匯合處及基底動(dòng)脈上段）以及存在較多穿支的基底動(dòng)脈等。故目前臨床上應(yīng)用較少。