文章來源：《介入放射學(xué)雜志》，2019,28：701-705

作者：倪國慶，   蘇浩波，   陳國平，   顧建平

孤立性腸系膜上動脈夾層（isolatedsuperior mesenteric artery dissection，ISMAD）是引發(fā)急腹癥的一種較少見血管疾病。隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)改進(jìn)，該疾病越來越多見于臨床報(bào)道，且主要集中于亞洲人群［1］。目前有多種分型方法相繼提出，以期指導(dǎo)治療。本文回顧國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對ISMAD分型方法及治療策略作一綜述。

1  ISMAD臨床特點(diǎn)

ISMAD發(fā)生率較低，中青年人群中多見。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ISMAD在男性中發(fā)病率明顯高于女性［2-4］。發(fā)病原因較多，常見有高血壓、吸煙、動脈粥樣硬化、暴飲暴食、酗酒、血管壁發(fā)育不全、創(chuàng)傷及醫(yī)源性血管損傷等。ISMAD破口大多數(shù)起始于腸系膜上動脈（SMA）前壁凸出部分，距離SMA起始處1.5～3.0 cm，該部位異常血流動力學(xué)是其發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。Wu等［5］通過對38例ISMAD患者和148例非ISMAD患者影像學(xué)資料對比分析，提出ISMAD發(fā)生與SMA、腹主動脈之間夾角呈正相關(guān)。ISMAD臨床癥狀常表現(xiàn)為突發(fā)腹部劇烈疼痛，伴或不伴嘔吐和腹瀉。部分患者腹痛發(fā)生時間可精確至某一時間點(diǎn)，也有部分患者可無任何臨床癥狀，在無意中發(fā)現(xiàn)。該病最危險(xiǎn)之處在于夾層破裂或腸管缺血壞死。

2   臨床分型

ISMAD治療方案較多，目前尚無統(tǒng)一指南。但結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行臨床分型，有利于選擇合適的治療方案，指導(dǎo)治療。Sakamoto等［6］率先于2007年根據(jù)ISMAD影像學(xué)特點(diǎn)和假腔通暢情況，提出ISMAD分型：Ⅰ型，假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱ型，假腔有入口無出口，呈囊袋狀；Ⅲ型，假腔形成血栓，伴有龕影；Ⅳ型，假腔形成血栓，無龕影（圖1）。但該分型方法存在明顯不足：僅反映假腔情況，未考慮真腔是否存在狹窄或閉塞，也未包括較常見的假性動脈瘤形成。真腔是否通暢，是否有假性動脈瘤形成對于治療方案選擇至關(guān)重要。

Yun等［7］于2009年提出的ISMAD 分型：Ⅰ型，假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱa型，血流可經(jīng)入口進(jìn)入假腔，但無出口；Ⅱb型，假腔內(nèi)血栓形成，無血流；Ⅲ型，夾層導(dǎo)致真、假腔均閉塞（圖2）。該分型未涉及假腔血栓并有潰瘍形成這一類型，而龕影是真腔與假腔之間的直接血流交通，其在主動脈夾層中往往與較差的生存率相關(guān)［8］。也有學(xué)者指出該分型可能與患者臨床癥狀相關(guān)性較小［9］，所以仍不夠全面。

Zerbib等［10］2010年提出的ISMAD 分型，根據(jù)假腔血流和真腔通暢情況對Sakamoto分型進(jìn)行補(bǔ)充：Ⅰ型：假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱ型，假腔有入口無出口，呈囊袋狀；Ⅲ型，假腔形成血栓，伴有龕影；Ⅳ型，假腔形成血栓，無龕影；Ⅴ型，假性動脈瘤形成，SMA遠(yuǎn)端狹窄；Ⅵ型，SMA完全（Ⅵa型）或部分（Ⅵb）血栓栓塞（圖3）。然而對Ⅴ型假性動脈瘤形成而言，仍有部分患者無SMA遠(yuǎn)端狹窄，可能還需要進(jìn)一步細(xì)分。

Li等［3］2014年提出的ISMAD 分型：Ⅰ型：假腔通暢，有入口和出口；Ⅱ型：假腔呈囊袋狀，無出口，再分為3個亞型（Ⅱa真腔通暢，Ⅱb真腔嚴(yán)重狹窄，Ⅱc真腔閉塞）；Ⅲ型：假腔血栓形成，并有龕影形成，再分為3個亞型（Ⅲa真腔通暢，Ⅲb真腔嚴(yán)重狹窄，Ⅲc真腔閉塞）；Ⅳ型：假腔完全血栓栓塞，無龕影，再分為3個亞型（Ⅳa真腔通暢，Ⅳb真腔狹窄，Ⅳc真腔閉塞）；Ⅴ型：假性動脈瘤形成（圖4）。該分型提出真腔殘余直徑（true lumen residualdiameter，TLRD）的概念，即真腔直徑大小與鄰近正常SMA直徑之比值。其a亞型指TLRD≥30%，b亞型指TLRD＜30%，c亞型指TLRD＝0。該分型比較全面，但臨床上對于Ⅴ型仍有不同的治療方法，這主要取決于假性動脈瘤大小及真腔是否受壓狹窄。

Xiong等［4］2015年在Sakamoto分型和Yun分型基礎(chǔ)上提出的ISMAD分型：Ⅰ型，真腔和假腔血流通暢，假腔有入口和出口；Ⅱ型，真腔通暢，假腔呈囊袋狀，無出口；Ⅲ型，真腔通暢，假腔可見龕影，再分為3個亞型（Ⅲa型，入口處潰瘍，順向夾層，Ⅲb型，入口和出口兩處潰瘍，Ⅲc型，入口處潰瘍，逆向夾層）；Ⅳ型，真腔通暢，假腔內(nèi)血栓形成；Ⅴ型，真腔和假腔完全阻塞（圖5）。

Luan等［9］2013年根據(jù)夾層長度和起始位置提出的ISMAD分型：A型，夾層位于腸系膜動脈彎曲，并向近端延伸；B型，夾層局限于彎曲部；C型：夾層位于彎曲部，向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，但未累及分支動脈；D型，夾層累及遠(yuǎn)端分支動脈（圖6）。該分型充分考慮夾層長度和位置，未提及假腔是否有入口和出口、假腔是否有血栓形成、真腔是否通暢等形態(tài)學(xué)特征。夾層長度和真腔狹窄程度是臨床癥狀形成的主要因素，需要兩者同時考慮，才能較為全面。

Yoo等［11］2018年根據(jù)ISMAD CT表現(xiàn)提出的ISMAD分型：Ⅰ型：假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱ型，假腔有入口無出口；Ⅲ型：假腔完全或部分血栓形成；Ⅳ型：假腔形成血栓，伴有潰瘍狀突起。另外每型均分別增加一亞型，即伴有長段夾層（夾層累及遠(yuǎn)端分支）和/或真腔有意義的狹窄（真腔狹窄率＞80%）（圖7）。該分型充分包含假形態(tài)、夾層范圍、真腔是否狹窄，相比另外幾種分型較全面、精確。

以上7種分型方法中前5種均根據(jù)SMA夾層影像學(xué)特征作出分型，其中Li分型較精確和全面地涵蓋真腔和假腔形態(tài)學(xué)特征，但這幾種分型方法未涉及夾層長度和起始位置。Yun等［7］研究報(bào)道，ISMAD癥狀嚴(yán)重程度與夾層長度正相關(guān)。由此出現(xiàn)Luan分型方法，但該分型僅考慮SMA夾層起始部位和長度。Yoo分型既考慮夾層真假腔形態(tài)學(xué)特征，也體現(xiàn)夾層長度，相對其它分型方法更加全面。

3   治療

ISMAD治療旨在限制夾層進(jìn)一步擴(kuò)大、避免假性動脈瘤破裂、維持遠(yuǎn)端腸道血供、減輕臨床癥狀。有學(xué)者提出，是否采取干預(yù)措施（血管腔內(nèi)治療或外科手術(shù)）的指征，并非癥狀嚴(yán)重程度或真腔狹窄程度，而是SMA夾層影像學(xué)分型和側(cè)支血管條件［2］。目前臨床上對ISMAD的主要治療方法有保守治療、血管腔內(nèi)治療及開放手術(shù)治療。

3.1  保守治療

目前較多學(xué)者推薦認(rèn)為，保守治療如降低心率、控制血壓、腸道休息、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗血小板治療等，適用于大多數(shù)ISMAD患者［12- 17］。一項(xiàng)納入88例有癥狀ISMAD患者的研究中，對5例患者即刻采取手術(shù)干預(yù)（3例外科手術(shù)，2例植入支架），對83例均給予保守治療，其中80例（96%）癥狀在平均治療3 d后緩解，3例（植入支架1例，外科手術(shù)1例，拒絕進(jìn)一步治療1例）在平均隨訪40 d內(nèi)癥狀改善差；80例平均隨訪190 d，有16例復(fù)發(fā)腹部疼痛，其中2例接受部分腸管切除術(shù)，14例繼續(xù)保守治療后好轉(zhuǎn)［18］。因此該研究推薦對ISMAD患者保守治療，并作為一線治療方法。然而保守治療中是否行抗凝或抗血小板治療，仍存在爭議。Cho等［19］推薦對無手術(shù)治療指征患者行抗凝治療。也有學(xué)者報(bào)道指出對該病行抗血小板或抗凝治療，與假性動脈瘤破裂引起致命性出血相關(guān)［20］。我國學(xué)者在總結(jié)分析相關(guān)文獻(xiàn)后指出保守治療中采取抗凝治療的有效率為77.2%，未予抗凝治療的有效率為73.7%（P＞0.05）［1］。最近一項(xiàng)研究表明對無腸道缺血壞死征象的ISMAD患者，可不予抗凝治療［16］。我國學(xué)者通過對國內(nèi)2014年12月前報(bào)道的所有ISMAD病例資料進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)果得出保守治療有效率為66.8%，而對Yun分型Ⅰ型或Luan分型B型采取保守治療的有效率可達(dá)83.3%［2］。Kim等［16］研究顯示，Yun分型Ⅰ型患者夾層遠(yuǎn)端血流不受任何影響，無腸道缺血等癥狀，有時即使有嚴(yán)重腹部疼痛仍可自行緩解，故采取保守治療可達(dá)到良好效果。

3.2  血管腔內(nèi)治療

早在2000年，Leung等［21］首先報(bào)道采用血管腔內(nèi)支架植入術(shù)治療ISMAD患者。腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，可作為外科手術(shù)的替代治療，對無腸道壞死和假性動脈瘤破裂患者可作為首先方法［22- 23］。血管腔內(nèi)治療策略目前主要包括單純裸支架植入、覆膜支架植入、雙重支架技術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞等。

單純裸支架植入可重建真腔血流，改善腸道血供，但僅植入裸支架難以降低夾層動脈瘤擴(kuò)大破裂的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道采用覆膜支架封閉SMA夾層破口，恢復(fù)真腔血流［24］。但覆膜支架需要用直徑較大的輸送系統(tǒng)，且覆膜支架本身及輸送器順應(yīng)性差，常難以送至理想部位；植入覆膜支架過長、支架移位或操作不慎等均可封閉SMA分支血管，造成急性腸道缺血［23］。蘇浩波等［25］報(bào)道3例 ISMAD患者接受雙支架重疊技術(shù)治療，獲得較好療效。但雙支架植入手術(shù)費(fèi)用較高。Ozaki等［26］較早報(bào)道采用微導(dǎo)管經(jīng)裸支架網(wǎng)孔送入鋼圈填塞假腔，使其內(nèi)血栓形成，從而阻止夾層動脈瘤擴(kuò)大，取得滿意效果。盧浩浩等［27］報(bào)道提出，Yun 分型為Ⅱa型ISMAD患者夾層動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，宜選擇介入治療，如假腔較大可采用裸支架結(jié)合彈簧圈填塞。Li等［3］研究報(bào)道，對Li分型Ⅱb、Ⅱc、Ⅲb、Ⅲc、Ⅳb、Ⅳc、Ⅴ型患者（真腔狹窄或閉塞、假性動脈瘤形成）推薦血管腔內(nèi)治療，對Ⅴ型、動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較高（假性動脈瘤形成）患者，予支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞治療。Min等［28］回顧性分析14例有癥狀ISMAD患者臨床資料， 提出對懷疑腸道缺血或真腔狹窄＞80%或假性動脈瘤直徑＞2 cm患者，可行血管腔內(nèi)支架植入術(shù)。于費(fèi)杰等［29］報(bào)道分析17例ISMAD患者臨床資料后提出，對癥狀反復(fù)、夾層動脈瘤直徑＞2 cm、真腔受壓狹窄＞80%的ISMAD患者，可選擇血管腔內(nèi)治療。

3.3  開放手術(shù)治療

盡管血管腔內(nèi)治療越來越廣泛，但對于存在明顯腹膜炎、腸壞死或活動性出血以及解剖條件不適合或腔內(nèi)治療失敗的ISMAD患者，應(yīng)采取開放手術(shù)治療［30］。開放手術(shù)治療ISMAD相關(guān)報(bào)道主要集中在20世紀(jì)90年代［31- 32］，常用術(shù)式包括腹主動脈-SMA旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、動脈內(nèi)膜切除術(shù)＋補(bǔ)片成形術(shù)、動脈瘤縮縫術(shù)等。然而隨著血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越來越明顯，如手術(shù)難度高、易失敗，手術(shù)創(chuàng)傷大、易感染，血管移植物易再狹窄、側(cè)支血管易被破壞等，且死亡率較高［33］。Luan等［2］通過系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述分析提出，我國對于ISMAD患者實(shí)際實(shí)施的開放手術(shù)僅占3.2%，而對于血管腔內(nèi)治療失敗、有明顯腸道缺血壞死征象及假性動脈瘤破裂患者，均需積極采取開放手術(shù)治療。

4   結(jié)語

目前臨床上對ISMAD分型方法尚不統(tǒng)一?，F(xiàn)有分型方法中Yoo等提出的分型方法相對較為全面，既涵蓋假腔和真腔通暢情況，又考慮夾層累及范圍。但該分型方法尚未普及，對治療的指導(dǎo)價值仍需長期臨床實(shí)踐驗(yàn)證。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，如Yun分型Ⅰ型、Luan分型B型、Yoo分型Ⅰ型，常表現(xiàn)為無癥狀，予以保守治療成功率可達(dá)83.3%；對于真腔嚴(yán)重狹窄、假腔明顯擴(kuò)大患者，如Yun 分型Ⅱ～Ⅲ型、Yoo分型Ⅱ～Ⅴ型（尤其是ⅢS、ⅣS亞型），常需積極治療，可首選血管腔內(nèi)治療，腔內(nèi)治療失敗則轉(zhuǎn)為開放手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：２０１8-０9-12）

（本文編輯：邊   佶）