本例患者在院內(nèi)即開始應(yīng)用心衰治療新藥沙庫巴曲纈沙坦鈉片，逐步滴定加量，此舉措有助于逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善心功能，提升患者生活質(zhì)量。這一做法與2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC 2019）公布的TRANSITION研究的建議如出一轍，結(jié)果提示：院內(nèi)及早起始沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療具有良好的療效和安全性，同時(shí)滴定至目標(biāo)劑量也非常重要。

點(diǎn)評專家

郭寧主任

主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師，F(xiàn)ACC，F(xiàn)ESC，美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心及美國心血管研究基金會(huì)訪問學(xué)者，現(xiàn)任西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科副主任，四病區(qū)主任。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心血管病影像學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)心臟重癥專家委員會(huì)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)國際交流工作委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)陜西省心血管病學(xué)分會(huì)委員兼秘書，衛(wèi)生部冠心病介入培訓(xùn)導(dǎo)師。為國際與國內(nèi)多個(gè)會(huì)議的主席團(tuán)成員。

ACS合并心衰患者的優(yōu)化治療策略

急性冠脈綜合征（ACS）是導(dǎo)致心衰的最常見病因，心衰又是ACS常見并發(fā)癥之一，兩者互為因果，密不可分。納入逾四萬余例患者的COMMIT-CCS2研究提示，約四分之一的急性心肌梗死患者出現(xiàn)心衰。而合并心衰又會(huì)大幅升高ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此對其進(jìn)行干預(yù)非常重要。

ACS所致左室功能障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、血管收縮等是發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素。因此除了早期血運(yùn)重建治療及給予機(jī)械循環(huán)支持外，ACS合并心衰患者仍需應(yīng)用由β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）組成的心衰“金三角”治療。

然而近年，隨著新型心衰治療藥物血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的上市，舊“金三角”似有被新“金三角”（以ARNI替代ACEI/ARB）取代之勢。

ARNI究竟是何方神圣？

以目前已上市的唯一ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片為例，藥物可針對利鈉肽系統(tǒng)（NPS）和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑發(fā)揮雙重抑制作用，從而抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、擴(kuò)張血管、降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，更可改善ACS后常見的心室重構(gòu)問題。

納入逾八千余例心衰患者、隨訪27個(gè)月的PARADIGM-HF研究提示，與ACEI依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片使患者主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡和心衰住院）風(fēng)險(xiǎn)降低20%，心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)亦降低20%。由此可見，采用新“金三角”優(yōu)化ACS合并心衰治療的時(shí)代已經(jīng)到來。

在藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)方面，2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC 2019）公布的TRANSITION研究提示，對于穩(wěn)定性心衰患者，出院前起始沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療組和出院后起始沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療組在治療第26周時(shí)分別有53%和61%滴定至目標(biāo)劑量（200 mg bid），兩組患者紐約心功能分級（NYHA分級）均明顯改善，近三分之一患者癥狀完全緩解。在長達(dá)半年的隨訪期內(nèi)，兩組患者主要不良事件的發(fā)生率均較低，組間比較未見差異。此結(jié)果提示，院內(nèi)及早起始沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療具有良好的療效和安全性，同時(shí)滴定至目標(biāo)劑量也非常重要。

一例經(jīng)典心肌梗死合并心衰病例，

診治策略與君分享

病例

（本病例由中國人民解放軍總醫(yī)院成楠醫(yī)生提供）

★病例資料

▎基本情況：

患者，女性，73歲，因“胸痛2月余，加重4天”于2018年11月27日入院。

▎現(xiàn)病史：

患者于2月前活動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈鈍痛，伴乏力、胸悶，每次持續(xù)5~8分鐘不等，約1~2次/日，無頸部緊縮感、放射痛，無發(fā)熱、頭痛、頭暈，咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等，休息后好轉(zhuǎn)。自行口服替格瑞洛、單硝酸異山梨酯（具體劑量不詳）略有好轉(zhuǎn)。2個(gè)月來上述癥狀反復(fù)發(fā)作，口服上述藥物療效欠佳。4天前上述癥狀再發(fā)，伴乏力、胸悶、氣喘、出汗，持續(xù)2~3小時(shí)不等，立即舌下含服硝酸甘油片，癥狀好轉(zhuǎn)。今為求進(jìn)一步診療來我院，門診擬“冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、心功能不全”收入院。

▎既往史：

發(fā)現(xiàn)高血壓病15年，血壓最高170/104 mmHg，規(guī)律口服降壓藥，自訴血壓控制尚可。5個(gè)月前患者因“冠心病、急性心肌梗死”行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），置入支架（具體不詳），術(shù)后持續(xù)口服替格瑞洛。糖尿病20年，自訴對二甲雙胍過敏，目前應(yīng)用阿卡波糖+胰島素治療，血糖控制欠佳。13年前因腿部骨折手術(shù)治療。

▎個(gè)人史：生于北京，無煙酒嗜好。

▎體格檢查：

體溫36.4℃、血壓124/75 mmHg、脈搏79次/分、呼吸18次/分。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心界不大，心率80次分、齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。肺部叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清，可聞及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音，

★ 輔助檢查

▎實(shí)驗(yàn)室檢查：

尿素氮12.34 nmol/L，總膽固醇3.10 mmol/L，甘油三酯1.79 mmol/L，肌鈣蛋白T 0.316 ng/ml，肌酐190 μmol/L、尿酸464.8 μmol/L，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）31345 pg/ml。

▎心電圖：

Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈q波，V2 V3 V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，ST段抬高，T波倒置。V5 V6 T波倒置。結(jié)果提示：缺血性改變明顯，可有一過性心肌酶升高。

圖1 患者入院心電圖

▎心臟超聲：

節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，左室心間部室壁瘤形成，左室整體功能中度減低，左室心間部團(tuán)塊樣回聲，左房稍大，二尖瓣輕度反流，左室射血分?jǐn)?shù)30%。

圖2 患者入院超聲

▎入院診斷：

·冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死、心尖部室壁瘤形成、PCI術(shù)后、心功能Ⅲ級。

·高血壓2級極高危。

·2型糖尿病。

·慢性腎功能不全。

▎初始治療方案：

考慮患者急性心肌梗死伴心衰，介入治療處理前降支病變。藥物治療方面，給予抗血小板，降脂、降糖、抑酸護(hù)胃、調(diào)節(jié)心律，抗心衰治療（如下），癥狀稍好轉(zhuǎn)后予以出院。

表1.初始藥物治療方案（2018-11-30）

▎病情轉(zhuǎn)歸：

患者出院后仍有陣發(fā)性呼吸困難癥狀，多于活動(dòng)后出現(xiàn)，平地慢走即可誘發(fā)，伴胸悶乏力、出汗，喘憋氣短，活動(dòng)耐力改善不佳?；颊咄晟菩某瑱z查，示射血分?jǐn)?shù)無變化、舒張功能減低、階段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。為求進(jìn)一步改善心室重構(gòu)、提升射血分?jǐn)?shù)，改善活動(dòng)耐力，調(diào)整沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量至100 mg bid。

表2.調(diào)整藥物治療方案（2019-2-20）

調(diào)整藥物治療后患者胸悶、氣短癥狀得到改善，血壓控制良好，心律65次/分，雙下肢無水腫，復(fù)查心臟超聲示左室射血分?jǐn)?shù)35%，NT-proBNP下降至21349 pg/ml。

圖3 患者復(fù)查心臟超聲結(jié)果：LVEF 35%

▎病例小結(jié)：

患者為急性心肌梗死伴心衰患者，對此類患者更應(yīng)關(guān)注遠(yuǎn)期預(yù)后，防止心功能的進(jìn)一步惡化。沙庫巴曲纈沙坦鈉片是首個(gè)上市的ARNI，需及早、足劑量應(yīng)用才可有效的降低心衰患者NT-ProBNP水平、提升射血分?jǐn)?shù)、改善心功能、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提升患者的生活質(zhì)量。后續(xù)計(jì)劃根據(jù)患者的血壓耐受情況逐漸滴定到目標(biāo)靶劑量，以求達(dá)到更好的治療效果，緩解心衰癥狀。

★ 專家點(diǎn)評

這是1例心肌梗死后心衰合并腎功能不全的病例。通過積極改善治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)。

對于這例病例，郭寧主任提出還需要知道以下幾點(diǎn)：

▎患者5個(gè)月前因心肌梗死行PCI術(shù)，術(shù)后心功能情況病史中未交待，術(shù)后患者仍然出現(xiàn)心絞痛癥狀，且此次入院癥狀為胸痛伴氣短，心電圖提示前壁導(dǎo)聯(lián)QS型，T波雙向，肌鈣蛋白水平高，患者不排除缺血誘發(fā)的可能性，情況允許應(yīng)行冠脈造影檢查，必要時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建治療；

成楠醫(yī)生對此回復(fù)：

• 同意郭寧主任對于缺血性改變的判斷，針對患者此次入院的情況，在初步藥物治療穩(wěn)定體征和癥狀后，再次予以冠脈造影與介入治療，冠脈造影示冠脈左主干未見異常，前降支近段階段性狹窄90%，中段可見支架影，支架內(nèi)閉塞，狹窄100%，回旋支未見明顯狹窄，右冠狹窄60%。予以開通前降支，植入支架2枚。術(shù)后患者無胸悶、胸痛等不適，心慌癥狀未發(fā)作，心功能II級。

▎查體中未對液體潴留進(jìn)行描述（雙下肢水腫、肝脾有無大），使用托伐普坦值得商榷，患者是否存在利尿劑抵抗還是存在頑固性稀釋性低鈉血癥。另外，急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病的患者應(yīng)該使用醛固酮受體拮抗劑（2018年中國心力衰竭指南Ⅰ類推薦）；

▎沙庫巴曲纈沙坦鈉片能夠顯著改善患者心衰再住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，對于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB（2018年中國心力衰竭指南Ⅰ類推薦），這例病例在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后選擇使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片是合理，但這個(gè)病例存在腎功能不全，使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片時(shí)需要嚴(yán)密監(jiān)測腎功能及血鉀水平，隨訪發(fā)現(xiàn)腎功能情況并沒有惡化，相反還有改善，但未對血鉀水平進(jìn)行描述。

2019年ACC大會(huì)公布的PIONEER-HF研究指出，對于SBP≥120 mmHg，沙庫巴曲纈沙坦鈉片的起始劑量為100 mg，bid，隨訪1周，SBP≥110 mmHg，可增加劑量，隨訪2,4,6周時(shí)，SBP≥100 mmHg，也可增加劑量。從病例中描述，患者SBP始終在120mmHg以上，因此，此例病例沙庫巴曲纈沙坦鈉片的劑量仍然有調(diào)整的空間。