血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑的研發(fā)、臨床試驗的驗證，正在打開希望之門，開啟心衰治療的新紀元。

點評專家丨華中科技大學同濟醫(yī)學院 廖玉華教授

來源 | 醫(yī)學界心血管頻道

點評專家

廖玉華 教授

廖玉華教授，華中科技大學同濟醫(yī)學院心血管病研究所所長、協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科主任、教育部生物靶向治療重點實驗室主任，《臨床心血管病雜志》主編、中華醫(yī)學會心血管分會委員、湖北省醫(yī)學會心血管專業(yè)委員會副主任委員、武漢市醫(yī)學會心血管專業(yè)委員會主任委員。1996年享受國務(wù)院政府津貼，2004年榮獲“衛(wèi)生部有突出貢獻中青年專家”榮譽稱號，獲得國家科技進步二等獎和省部級獎共7項。發(fā)表JACC、Hypertension、JI等SCI雜志論文92篇，主編《心臟病學》和《心血管病免疫學》專著。致力于心血管免疫學研究，承擔國家973、國家血管最大專項重點項目等課題22項。ATRQβ-001治療性降壓疫苗獲國家發(fā)明專利。

心衰戰(zhàn)場不利，局勢亟待扭轉(zhuǎn)

在全球范圍的死亡原因中，心血管疾病位列前三，嚴重危害著人類的生命和健康^[1]，其中心力衰竭（簡稱心衰，HF）正在成為本世紀最重要的心血管病癥。

有流行病學資料顯示，目前全球心衰患者的數(shù)量已高達2250萬，并且仍以每年200萬的速度遞增，且5年存活率與惡性腫瘤相仿。一項歷經(jīng)3年的回顧性調(diào)研顯示，我國住院心衰患者的死亡率為8.9%，明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率，且心衰死亡平均年齡僅66.4歲^[2]。

因此，采取有效的心衰管理措施對心衰的預防和治療非常重要。在經(jīng)歷了數(shù)次觀念革新后，針對心衰的“金三角”治療方案，即RAAS抑制劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑被廣泛應(yīng)用。然而令人失望的是，“金三角”并未帶來“躍遷”式的改變，心衰死亡率仍居高不下。

20世紀90年代以來興起的神經(jīng)內(nèi)分泌學說為心衰帶來了新的治療思路，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦）的研發(fā)、臨床試驗的驗證，正在打開希望之門，開啟心衰治療的新紀元。

沙庫巴曲纈沙坦的臨床應(yīng)用

（本病例由深圳寶安區(qū)人民醫(yī)院林泰武醫(yī)生提供）

★ 病例介紹

患者60歲，男性，2017年11月19日因“反復胸悶、氣促5年，加重3天”入院，實驗室檢查N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）為4803.60 pg/mL，2008年因“急性心肌梗死”在我科行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）植入3枚支架（具體不詳）。入院診斷為：冠心病、陳舊性心肌梗死、冠脈支架植入術(shù)后、慢性心衰（心功能III級 ）、高血壓I級、慢性腎功能不全、高尿酸血癥、高甘油三酯血癥、低蛋白血癥。

·治療方案

• 阿司匹林 100 mg qd；

• 硫酸氫氯吡格雷片 75 mg qd；

• 地高辛 0.125 mg qd；

• 酒石酸美托洛爾注射液 23.75 mg qd；

• 呋塞米 20 mg bid；

• 螺內(nèi)酯 20 mg bid；

• 瑞舒伐他汀 10 mg qn；

• 貝那普利 10 mg qn（2017年12月1日起停用）；

• 沙庫巴曲纈沙坦（12月3日起始劑量25 mg bid，12月5日調(diào)整為50 mg bid，12月29日調(diào)整為10 0mg bid）。

·治療后評估：

表1：患者治療前后療效對比

圖1：患者治療前彩超（點擊查看大圖）

圖2：患者治療后彩超（點擊查看大圖）

·治療體會

沙庫巴曲纈沙坦治療后，患者呼吸困難癥狀得到改善，NT-proBNP下降較明顯。小劑量沙庫巴曲纈沙坦開始滴定至患者目前最佳治療劑量，病人獲益更大，癥狀改善更加顯著。

★病例討論

廖玉華教授點評意見：

1. 基礎(chǔ)心臟病診斷需完善心肌梗死部位，根據(jù)超聲心動圖的描述，病人曾發(fā)生下壁和后壁心肌梗死；該患者的心衰診斷需要補充慢性心衰急性加重，并判斷該患者的心功能分級。

2014年歐洲心臟病學會（ESC）年會上，由Milton Packer教授現(xiàn)場報道的PARADIGM-HF[3]研究結(jié)果證實了沙庫巴曲纈沙坦的有效性。該研究最終納入8399例患者，中位隨訪27個月，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦能夠顯著降低心血管死亡或心衰住院風險20%，顯著降低心衰住院風險21%。

在PARADIGM-HF研究中，所有預先設(shè)定的亞組分析的沙庫巴曲纈沙坦相對依那普利的優(yōu)勢保持一致，心梗后患者推薦的起始劑量和沙庫巴曲纈沙坦說明書推薦一致。

2. 治療經(jīng)過由貝那普利停藥36小時后改為沙庫巴曲纈沙坦，一個月后患者復查心臟射血分數(shù)（EF）值改善，因治療時間不長，心臟大小暫時沒有變化。

參考文獻：

1.中華醫(yī)學會心血管病學分會. 慢性心力衰竭診斷治療指南[J]. 中華心血管病雜志, 2007, 35(12):1076-1095.

2.姜紅, 葛均波. 心力衰竭流行病學特點[J]. 中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）, 2010, 2(1): 1-5.

3.Simpson J, Jhund P S, Cardoso J S, et al. Comparing LCZ696 With Enalapril According to Baseline Risk Using the MAGGIC and EMPHASIS-HF Risk Scores, : An Analysis of Mortality and Morbidity in PARADIGM-HF[J]. J Am Coll Cardiol. 2015 Nov 10;66(19) :2059-2071.