（該病例由中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院黃輝教授提供）

■ 病例資料

患者男，60歲，因“反復(fù)胸悶胸痛3年，再發(fā)伴氣促3周”入院。

現(xiàn)病史：

患者于3年前因“胸悶5小時余，暈厥1次”曾入住我科，心電圖示II、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3 mv，考慮“急性下壁心肌梗死”。

行冠脈造影示冠脈呈左冠優(yōu)勢型，左主干前降支近段狹窄30%，中段心肌橋形成，收縮期壓迫70%，第二對角支中段狹窄40%，回旋支近段狹窄30%，中遠(yuǎn)段完全閉塞，遠(yuǎn)端血流TIMI 0級，第二純緣支開口狹窄60%；右冠中段狹窄90%。于回旋支中遠(yuǎn)段狹窄處、右冠脈中段狹窄處分別植入支架1枚。

術(shù)后一直規(guī)律服藥。但期間也曾因“反復(fù)胸悶氣促加重”，多次于我院住院治療。半月余前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，多于夜間出現(xiàn)，尚能平臥，凌晨2-3點開始陣發(fā)性連聲咳嗽，咳較多黃白稀痰，間伴氣促、胸悶，端坐后呼吸緩解，平素間有活動后氣促，偶有胸痛，無放射痛。無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治，門診以“咳嗽查因”收入我科，自訴尿量較前無明顯改變，體重?zé)o明顯變化。

入院查體：

體溫 36.8℃，血壓 156/92 mmHg，心率 88 次/分。

其他陽性體征：雙肺呼吸音減弱，雙肺未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。雙下肢中度可凹陷性水腫。

實驗室檢查：

• N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP） >35000 pg/ml ，高敏肌鈣蛋白T 200.0 pg/mL；

• 血常規(guī)：血紅蛋白 87 g/L；

• 腎功能：肌酐 696 umol/L；

• 其他：鈉130.4 mmol/L，鉀 4.3 mmol/L，尿素23 mmol/L，葡萄糖29 mmol/L；肌鈣蛋白I 陰性。

影像學(xué)檢查：

圖1. 患者胸片檢查結(jié)果：心影稍大

圖2. 患者入院心臟超聲檢查，結(jié)果提示：高血壓、冠心病、陳舊性心肌梗死改變；主動脈硬化、瓣膜鈣化并輕度反流；三尖瓣中-重度反流；肺動脈高壓（中度）；左室收縮功能降低，舒張功能減退。

初步診斷：

1. 冠狀動脈硬化性心臟病，缺血性心肌病，PCI術(shù)后，心功能Ⅳ級；

2. 慢性阻塞性肺氣腫；

3. 2型糖尿病，糖尿病腎病（CKD5期），腎性高血壓，腎性貧血，維持性血液透析。 

治療經(jīng)過：

患者入院后予“哌拉西林舒巴坦”抗感染，控制血壓、血糖、利尿、祛痰平喘等，維持性血液透析治療。

■ 初始治療方案：

表1：藥物治療（2018-03-12）

經(jīng)過治療，患者偶有單聲咳嗽，無咳痰、胸痛、胸悶，無心悸、氣促，無發(fā)熱、畏寒等不適，夜間可平臥。癥狀明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步改善心衰癥狀/指標(biāo)，故調(diào)整用藥如下：

表2：調(diào)整藥物治療（2018-03-19）

調(diào)整用藥后，患者心率70 次/分左右，血壓控制在120-130/70-80 mmHg。

維持該藥物方案，隨訪5個月后復(fù)查心超示：

圖3. 復(fù)查心臟超聲檢查結(jié)果

■ 病例小結(jié)：

1、患者特征：缺血性心肌病老年患者，全心擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)（EF） 38%。

2、患者依從性較好，心衰綜合規(guī)范治療后心功能恢復(fù)明顯。

3、在使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片的過程中未見明顯藥物不良反應(yīng)，效果良好。

■ 專家點評：

1. 本病例最突出的特點是具有心衰多個常見而嚴(yán)重的合并癥，即糖尿病、糖尿病腎病（CKD5期，維持性血透）、腎性高血壓、腎性貧血、肺部疾?。–OPD），使得治療上不斷面臨矛盾與挑戰(zhàn)。

2. 雖然心衰的病因主要考慮為缺血性心肌病，但腎功能不全與腎性高血壓也應(yīng)該是促使心衰發(fā)生和加重的重要原因，所以治療上需尤其重視血壓和容量的控制，做到藥物強效與透析充分。

3. ACEI換用了沙庫巴曲纈沙坦鈉片后，本例患者的血壓控制更好、左室收縮功能明顯改善、近5個月沒有再入院，顯示出令人欣慰的臨床獲益。

4. 然而，維持性血透患者使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片的臨床證據(jù)缺乏，在這個特殊人群中的獲益有待進(jìn)一步的驗證，在使用過程中，須特別注意監(jiān)測不良反應(yīng)包括高鉀血癥、低血壓等。