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血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的出現(xiàn)，為心梗后心衰藥物治療方案帶來了全新突破，可有效改善患者心衰癥狀、提高生活質(zhì)量。 點(diǎn)評專家 馬驥教授 主任醫(yī)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任、病區(qū)主任，擔(dān)任浙江省心電生理與起搏分會主任委員。從事內(nèi)科學(xué)心血管病臨床及研究工作20余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。對冠心病、高血壓、高脂血癥、心律失常、心力衰竭等病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在國家及省級以上刊物發(fā)表《Amplatzer 封堵器用于先心病動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損及Ⅱ孔型房間隔缺損的介入治療》、《異丙酚在心臟電復(fù)律的應(yīng)用》等專業(yè)學(xué)術(shù)論文多篇。在先天性心臟病的非開胸封堵手術(shù)、心動過速及房顫的射頻消融手術(shù)的診斷與治療處于浙江省領(lǐng)先水平。目前致力于心房顫動的研究。 新型心衰藥物改變心梗后心衰治療格局 在心肌梗死（心梗）的合并癥中，心梗后心衰較為多見。急性冠脈綜合征（ACS）全球注冊研究顯示[1]，ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗患者入院時存在心衰的比例分別為15.6%和15.7%，入院后分別有10.4%和7.3%的患者發(fā)展至心衰，且該類患者的生活質(zhì)量和長期預(yù)后不容樂觀。 合理的藥物方案是治療心梗后心衰的基礎(chǔ)，近年來，隨著血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的出現(xiàn)，心梗后心衰藥物治療方案迎來全新突破。全球首個ARNI類藥物諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）不僅可作用于利鈉肽系統(tǒng)，而且能夠抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），在改善心肌重構(gòu)的同時擴(kuò)張血管、降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，達(dá)到雙管齊下的治療目的，改善心衰患者的癥狀、提高生活質(zhì)量。 2017美國心衰指南[2]及2016歐洲急慢性心衰指南[3]對沙庫巴曲纈沙坦鈉片進(jìn)行I類推薦，而2018中國心衰指南[4]推薦，對于按照紐約心功能分級（NYHA）心功能II~III級、有癥狀的射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF）患者，若能夠耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），可使用ARNI替代以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。 真實(shí)病例分享： 新型心衰藥物治療 急性心梗后心衰，療效良好 病例 （本病例由義烏中心醫(yī)院陳小芳醫(yī)生提供） ★ 病例資料 基本情況： 患者，男，49歲，以“突發(fā)胸痛5小時”于2018年11月6日急診就診。 現(xiàn)病史： 患者5小時前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，無咯血，無頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無抽搐，無心悸。曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診查心電圖提示心肌埂死，后轉(zhuǎn)我院急診科查心電圖提示頻發(fā)室早，給予急診冠脈造影及前降支植入支架后轉(zhuǎn)入病房。既往有高血壓、糖尿病病史。 體格檢查： 體溫36.5℃，脈搏55次/分，呼吸16次/分，血壓116/73 mmHg，神清，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，雙下肢無浮腫、頸靜脈無怒脹。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 利鈉肽：734 pg/ml；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、電解質(zhì)等無明顯特殊情況。 心超檢查： 2018年11月8日心超：射血分?jǐn)?shù)（EF）37.2% ，左室舒張末期內(nèi)徑（EDD）54.4 mm。 圖1：2018年11月8日心超檢查 初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化心臟病，急性心肌梗死，室性早搏；心功能Ⅲ級；高血壓；糖尿病。 鑒別診斷：主動脈夾層：胸痛一開始就達(dá)到高峰，呈撕裂樣，向肩背肋下腹部放射，胸部CT可鑒別。 初始治療方案： 表1：初始治療方案 調(diào)整治療方案：患者住院檢查4天后，心臟超聲結(jié)果顯示左心增大，左心功能不全，心功能得不到很好的改善，嘗試加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片及其他藥物進(jìn)行治療。 表2：調(diào)整治療方案 調(diào)整用藥后，患者癥狀有所改善。 治療后評估：
再次調(diào)整治療方案：患者血壓穩(wěn)定，心功能改善，沙庫巴曲纈沙坦鈉片進(jìn)行劑量滴定至100 mg BID。 表3：第二次調(diào)整治療方案 心超檢查： 2019年3月21日復(fù)查心超：EF 64.9%；EDD 43.9 mm。 圖2：2019年3月21日復(fù)查心超檢查 第三次調(diào)整治療方案： 表4：第三次調(diào)整治療方案 ★ 病例小結(jié)
★ 專家點(diǎn)評 病史：患者出現(xiàn)胸悶胸痛，胸痛是否持續(xù)？胸痛部位和胸痛程度需要具體說明，以及有否有放射疼痛。此外，需要具體描述轉(zhuǎn)診時間、急診科心電圖、多少時間內(nèi)行PCI及PCI前用藥情況。既往高血壓病、糖尿病患病時間和具體用藥也需要具體說明。 （病例提供者回復(fù)：患者5小時無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，呈持續(xù)性胸痛，疼痛較劇烈，無肩背部放射痛，急診衛(wèi)生院完善心電圖考慮急性心肌梗死，予以阿司匹林 300 mg、氯吡格雷 300 mg負(fù)荷后急診轉(zhuǎn)入我院，胸痛癥狀自發(fā)病起持續(xù)約20 min后疼痛稍好轉(zhuǎn)?；颊哂诎l(fā)病后約1小時入我院急診，急診心電圖顯示II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，AVR 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，考慮急性心肌梗死，予以急診冠脈造影+PCI術(shù)。既往有高血壓3年，最高血壓170/90+ mmHg，不規(guī)律予以復(fù)方利血平氨苯蝶啶片降治療壓，現(xiàn)未予以藥物治療，平素血壓控制不詳。有糖尿病病史2年，予以阿卡波糖聯(lián)合二甲雙胍降糖治療，未規(guī)律監(jiān)測血糖。） 治療方案：初始治療方案中，缺少β受體阻滯劑和RAAS受體阻滯劑。患者住院檢查顯示左心增大、左心功能不全、射血分?jǐn)?shù)低，沙庫巴曲纈沙坦鈉片作為中國、歐美權(quán)威指南一線推薦用于治療HFrEF患者，該病例應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉片合理，但缺少β受體阻滯劑，同時要注意患者的腎功能和高血鉀。 病例提供者回復(fù)：術(shù)后患者心率偏慢，白天心率約55 次/分，夜間心率約40+ 次/分，故未予以β阻滯劑治療。初始治療中因患者血壓偏低，90-108/50-80 mmHg，故暫未加用RAAS抑制劑。同時補(bǔ)充調(diào)整用藥后治療效果總結(jié)：患者癥狀有所改善，腎功能未見異常，血鉀正常。 治療結(jié)果及隨訪：藥物調(diào)整治療后，患者心衰癥狀改善，同時從檢查結(jié)果來看，明顯提高患者射血分?jǐn)?shù)、減小患者左室大小，但后續(xù)要注意患者的腎功能和高血鉀。 病例提供者回復(fù)：隨訪時患者血壓穩(wěn)定，心率約50-60 次/分，沙庫巴曲纈沙坦鈉片進(jìn)行劑量滴定至150 mg BID。隨訪腎功能未見異常，血鉀未見異常。
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來自： 耘禾 > 《心腦血管保健醫(yī)療》
