前述：高血壓判定和如何選用藥品患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理選用。

血管內(nèi)血液對血管壁的壓力，這個壓力就是血壓。由于血管分動脈、靜脈和毛細(xì)血，所以，也就有動脈管和靜脈血壓、毛細(xì)血管壓和靜脈血壓。

通常所說的血壓是指動脈血壓 。收縮壓與舒張壓的差值稱為脈搏壓，簡稱脈壓。體循環(huán)動脈血壓簡稱“血壓”（blood pressure，BP）。血壓是血液在血管內(nèi)流動時，作用于血管壁的壓力，它是推動血液在血管內(nèi)流動的動力。

正常的血壓值＜120mmHg / 80mmHg（120為收縮壓，80為舒張壓）。

收縮壓（高壓）是當(dāng)心臟收縮時，從心室攝入的血液對血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力，這時血壓最大； 

舒張壓（低壓）是心臟舒張末期，血液暫時停止攝入動脈，而已流入動脈的血液靠血管壁的彈力和張力作用，繼續(xù)流動，對血管壁仍有壓力，這時的血壓稱作舒張壓。

血壓降低：凡血壓低于90/60mmHg時稱低血壓。持續(xù)的低血壓狀態(tài)多見于嚴(yán)重病癥，如休克、心肌梗死、急性心臟壓塞等。低血壓也可有體質(zhì)的原因，患者自訴一貫血壓偏低，患者口唇黏膜局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮和舒張時則發(fā)白的局部邊緣發(fā)生有規(guī)律地紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動征。

根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學(xué)會治療指南中規(guī)定，高血壓患者收縮壓在17.3～18.6Kpa(130—139mmHg)，舒張壓在11.3—11.9Kpa(85～89mmHg)者稱為高血壓的正常高值，以前稱為“高正常血壓”。測量血壓前應(yīng)讓患者至少靜坐休息5分鐘，且30分鐘前禁止吸煙、飲用茶和咖啡等興奮性食品飲料。

所有高血壓患者必須改良生活方式，包括戒煙、限制食鹽、多食綠葉蔬果和脫脂牛奶、減輕體重、減少酒精攝入量、減少飽和脂肪攝入量和脂肪總量、減輕精神壓力、保持心理平衡。

成人收縮壓≥140mmHg，或(和)舒張壓≥90mmHg時即可確診為高血壓。單純收縮壓增高主要見于老年患者，而單純舒張壓增高常見于中青年患者。  

血壓較高的數(shù)值稱為收縮壓，是心臟給血管的最大壓力，低的數(shù)值為舒張壓，是心跳間隙血管間（動脈）的壓力。心血管的健康不僅要看兩血壓值的高低，也要看收縮壓和舒張壓之間的差異。比如，收縮壓120，舒張壓80，那二者的差異就是40。這一差異稱為脈壓。

過高的脈壓是心臟病的一個征兆，尤其是當(dāng)脈壓超過60毫米汞柱時。對老人家尤是如此。引起高脈壓最主要的原因是血管的硬化，特別是主動脈的硬化，這通常是由于高血壓或血脂沉積（動脈粥樣硬化）的緣故。過高的脈壓還有可能是因貧血或甲狀腺功能亢進(jìn)造成的，二者都可以通過血檢判斷。

1.單純舒張期高血壓需要治療嗎？

  單純舒張期高血壓，是指人體在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測量的收縮壓＜140mmHg，但是舒張壓≥90mmHg。單純舒張期高血壓在中青年的發(fā)生率較高，好發(fā)年齡為35～49歲。  近年來一些大型臨床研究發(fā)現(xiàn)單純舒張期高血壓同樣是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素。中青年單純舒張壓高血壓患者若不及時治療，同樣會導(dǎo)致腦卒中、心肌梗死、心力衰竭和腎臟疾病。  因此，中青年舒張期高血壓應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下盡早開始治療。但是，如舒張壓小于95毫米汞柱，可以首先采用非藥物治療，從改善生活方式入手。  例如，一個病人體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的10%，舒張壓在95mmHg左右，體重減輕5千克以上，舒張壓可降到正常范圍。減重對舒張壓下降幅度比收縮壓更明顯。其他如低鹽飲食、適量運(yùn)動等也能有效地降壓。  非藥物治療3～6個月后血壓仍不能降到低于135/85mmHg，則應(yīng)服降壓藥物。因?yàn)殚L期降壓防止心、腦、腎并發(fā)癥的成效遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于降壓藥可能帶來的輕微的不良反應(yīng)。  

2.單純收縮期高血壓危害更嚴(yán)重？  

單純收縮期高血壓，是指人體在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測量的收縮壓≥140mmHg，但是舒張壓＜90 mmHg。單純收縮壓增高主要見于老年患者。  臨床觀察發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長而表現(xiàn)的單純收縮壓增高，更難控制，更易發(fā)生中風(fēng)和冠脈急性事件。  一個人單純收縮壓高舒張壓低，說明大動脈彈性低，動脈已經(jīng)硬化，是心血管疾病的危險因素，它比收縮壓和舒張壓都高的高血壓患者還要嚴(yán)重。發(fā)現(xiàn)收縮壓高，就要考慮是否有心血管疾病。  

3. 哪些藥物對于舒張壓增高效果好？哪些藥物對于收縮壓增高效果好？  

目前臨床常用的降壓藥物主要有5大類，即利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑（ARB)、β受體阻滯劑（BB）。  嚴(yán)格的講，沒有專門用于降低收縮壓或舒張壓的降壓藥物。在現(xiàn)有的隨機(jī)化臨床試驗(yàn)中，也無充分證據(jù)支持某種藥物在降低收縮壓（或舒張壓）方面有更多的優(yōu)勢。

然而在臨床上經(jīng)常遇到一些僅表現(xiàn)為舒張壓增高或收縮壓增高的患者，應(yīng)該如何選擇藥物？  

●無論舒張壓和（或）收縮壓增高，利尿劑、CCB、ACEI、ARB均可考慮選用。一般不建議將BB（β受體阻滯劑）作為一線降壓藥物。  

●對于以舒張壓增高更為常見的年輕高血壓患者，ACEI或ARB或可優(yōu)先考慮選用；若年輕高血壓患者不能耐受ACEI或ARB、或伴有交感張力增高（心率快）表現(xiàn)者，可考慮選用BB。但需注意其對男性性功能的影響。  

●對于收縮壓增高更為常見的老年高血壓患者，若舒張壓<><150 mmhg可不用藥；如收縮壓150-179="" mmhg，謹(jǐn)慎小劑量用藥；如收縮壓≥l80="" mmhg，則小劑量用藥，此時可選擇小劑量利尿劑、ccb、acei或arb，未推薦使用bb。="">

高血壓的分類

1.原發(fā)性高血壓

是一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)而病因尚未明確的獨(dú)立疾病，占所有高血壓患者的90%以上。

2.繼發(fā)性高血壓

又稱為癥狀性高血壓，在這類疾病中病因明確，高血壓僅是該種疾病的臨床表現(xiàn)之一，血壓可暫時性或持久性升高。

 2010版中國高血壓防治指南提到：對于舒張壓<><150 mmhg可不用藥；如收縮壓150-179="" mmhg，謹(jǐn)慎小劑量用藥；如收縮壓≥l80="">

舒張壓高和收縮壓高哪一個危害性大？ 

血壓形成取決于5個因素：大血管彈性、心臟收縮、血液本身、血液的粘稠度、外部阻力。心臟收縮形成收縮壓，大動脈回縮形成舒張壓。一個人單純收縮壓高舒張壓低，說明大動脈彈性低，動脈已經(jīng)硬化，是心血管疾病的危險因素，它比收縮壓和舒張壓都高的高血壓患者還要厲害。收縮壓高的人大多是老年人。發(fā)現(xiàn)收縮壓高，就要考慮是否有心血管疾病。 

舒張壓就是當(dāng)人的心臟舒張時，動脈血管彈性回縮時，產(chǎn)生的壓力稱為舒張壓，又叫低壓。成人正常的舒張壓為<90mmhg(12kpa) ,="" 血壓的單位為千帕，1千帕="">根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定，成人舒張壓≥95mmHg(12.6kPa)時，即可確診為高血壓。介于二者之間者，稱為臨界高血壓。

不少青中年人，由于工作勞累壓力大，活動偏少；測血壓收縮壓正常，舒張壓高于90毫米汞柱，有時脈壓差很近，如：130/110毫米汞柱,病人主觀感覺頭暈、胸悶不適。這是由于交感神經(jīng)活性增高，周圍血管阻力增高所致。是高血壓病的早期階段。對單純舒張期高血壓仍不容忽視，因?yàn)殡S著病程延長，單純舒張期高血壓可以轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)典性高血壓。甚至向單純收縮期高血壓發(fā)展。如果不及時治療，隨著年齡老化，預(yù)后就較差。因此在早期進(jìn)行治療，包括藥物及非藥物治療?？上仍谠缙谶M(jìn)行非藥物治療。

高血壓的低壓高，在臨床上是個難題。高血壓患者也都有這樣的體會，如果高壓升高,大部分人能夠降下來，一旦低壓升高,服藥很難降下來。因此及時治療就顯得非常重要.影響低壓的因素很多，但主要因素有兩個:

1.心跳頻率改變時對低壓有較大影響。心率增快，舒張期偏短,在較短時間內(nèi)通過小動脈流向外周的血液也較少，因而心舒期末在主動脈中存流的血量增多，導(dǎo)致低壓高。

2.動脈管壁的彈性對低壓也有影響。老年時，血管膠原纖維增生,逐漸取代平滑肌與彈性纖維，再加之動脈粥樣硬化，血管壁彈性減少，使回心血量減少，在心舒末期存留在主動脈中血量增多，低壓就會升高。 

收縮壓就是當(dāng)人的心臟收縮時，動脈內(nèi)的壓力最高，此時內(nèi)壁的壓力稱為收縮壓，亦稱高壓。根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定，成人收縮壓≥140mmHg或(和)舒張壓≥90mmHg時即可確診為高血壓。收縮壓≤120mmHg稱為理想血壓，收縮壓≤130mmHg稱為正常血壓,介于130和140之間者，稱為臨界高血壓。血壓的單位為千帕，1千帕=0.133mmHg。

收縮壓在臨床上意義很大,有一種高血壓稱為收縮壓偏高癥,就是指舒張壓正常,而收縮壓增高,在高血壓各種類型中,收縮壓增高最常見,而且更難控制。臨床觀察發(fā)現(xiàn),隨著年齡增長而表現(xiàn)的單純收縮壓增高,更易發(fā)生中風(fēng)和冠脈急性事件.因此在臨床上醫(yī)生會更關(guān)注病人的收縮壓.   

一個人單純收縮壓高舒張壓低，說明大動脈彈性低，動脈已經(jīng)硬化，是心血管疾病的危險因素，它比收縮壓和舒張壓都高的高血壓患者還要厲害。高血壓患者，有的舒張壓高，有的收縮壓高，這是怎么一回事?血壓形成取決于5個因素：大血管彈性、心臟收縮、血液本身、血液的粘稠度、外部阻力。心臟收縮形成收縮壓，大動脈回縮形成舒張壓。

一個人單純收縮壓高舒張壓低，說明大動脈彈性低，動脈已經(jīng)硬化，是心血管疾病的危險因素，它比收縮壓和舒張壓都高的高血壓患者還要厲害。收縮壓高的人大多是老年人。發(fā)現(xiàn)收縮壓高，就要考慮是否有心血管疾病。 高血壓的癥狀很多，如頭痛、頭暈、乏力、失眠多夢、憋氣、易激動、胸悶、腰酸腿軟等，不論是收縮壓高還是舒張壓高，不論是原發(fā)型的還是繼發(fā)型的，只要血壓增高都有這些癥狀。

這些癥狀分三個類型：一是這些癥狀全部都有，一是什么癥狀都沒有，血壓卻很高。大部分人血壓高且有部分癥狀。高血壓治療的依據(jù)是，根據(jù)測量的血壓數(shù)據(jù)。血壓很高，沒有癥狀也要治療。要定期測量血壓，不要等到有了癥狀才去檢查。一年最起碼要查兩次血壓。屬于高血壓邊緣的人，要多查幾次。

 對于高血壓病的治療，世界衛(wèi)生組織提出的方案是--利尿劑加鈣拮抗劑。這兩類藥物是治療收縮期高血壓的必用藥。臨床使用時必須用其中一種，尤其是長效鈣拮抗劑除了直接降低收縮期高血壓以外，還有一個優(yōu)點(diǎn)：血壓低的時候不降，而且還是治療心血管病的藥物，沒有副作用。

常用6大類降壓藥

利尿劑雙氫氯噻嗪、阿米洛利、吲達(dá)帕胺和螺內(nèi)酯。

β-受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾、醋丁洛爾、拉貝洛爾、納多洛爾、索他洛爾、卡維地洛和普萘洛爾。

鈣拮抗劑 二氫吡啶類、硝苯地平控釋片、非洛地平、氨氯地平；非二氫吡啶類、地爾硫卓。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 卡托普利、貝那普利、依那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦。若加半片氫氯噻嗪12.5毫克，科素亞則變?yōu)楹＝輥?、代文變?yōu)閺?fù)代文、安搏維變?yōu)榘膊Z，且降壓作用均增加。

α-受體阻滯劑特拉唑嗪。

臨床研究提示，ARB優(yōu)于β-受體阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；預(yù)防心衰，利尿劑優(yōu)于其他類；延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全，ACEI或ARB優(yōu)于其他類；改善左心室肥厚，ARB優(yōu)于β-受體阻滯劑；延緩頸動脈粥樣硬化，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或β-受體阻滯劑。

原發(fā)性高血壓的治療

1.治療目的及原則

高血壓治療的主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，降壓治療的最終目的是最大限度地減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。降壓治療應(yīng)該確立血壓控制目標(biāo)值。另一方面，高血壓常常與其他心、腦血管病的危險因素合并存在，例如高膽固醇血癥、肥胖、糖尿病等，協(xié)同加重心血管疾病危險，治療措施應(yīng)該是綜合性的。不同人群的降壓目標(biāo)不同，一般患者的降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下，對合并糖尿病或腎病等高?；颊?，應(yīng)酌情降至更低。對所有患者，不管其他時段的血壓是否高于正常值，均應(yīng)注意清晨血壓的監(jiān)測，有研究顯示半數(shù)以上診室血壓達(dá)標(biāo)的患者，其清晨血壓并未達(dá)標(biāo)。

（1）改善生活行為 ①減輕并控制體重。②減少鈉鹽攝入。③補(bǔ)充鈣和鉀鹽。④減少脂肪攝入。⑤增加運(yùn)動。⑥戒煙、限制飲酒。⑦減輕精神壓力，保持心理平衡。

（2）血壓控制標(biāo)準(zhǔn)個體化 由于病因不同，高血壓發(fā)病機(jī)制不盡相同，臨床用藥分別對待，選擇最合適藥物和劑量，以獲得最佳療效。

（3）多重心血管危險因素協(xié)同控制 降壓治療后盡管血壓控制在正常范圍，血壓升高以外的多種危險因素依然對預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

2.降壓藥物治療

對檢出的高血壓患者，應(yīng)使用推薦的起始與維持治療的降壓藥物，特別是每日給藥1次能控制24小時并達(dá)標(biāo)的藥物，具體應(yīng)遵循4項(xiàng)原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥及個體化。

（1）降壓藥物種類 ①利尿藥。②β受體阻滯劑。③鈣通道阻滯劑。④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。⑤血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。

應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、靶器官損害及合并臨床疾病的情況，選擇單一用藥或聯(lián)合用藥。選擇降壓藥物的原則如下：

1）使用半衰期24小時以及以上、每日一次服藥能夠控制24小時的血壓藥物，如氨氯地平等，避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳；

2）使用安全、可長期堅(jiān)持并能夠控制每一個24小時血壓的藥物，提高患者的治療依從性；

3）使用心腦獲益臨床試驗(yàn)證據(jù)充分并可真正降低長期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質(zhì)量。

（2）治療方案 大多數(shù)無并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨(dú)或者聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。治療應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增劑量。臨床實(shí)際使用時，患者心血管危險因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、降壓療效、不良反應(yīng)等，都會影響降壓藥的選擇。2級高血壓患者在開始時就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療。對年紀(jì)較大的病人和合并有腦血管病的病人，降壓的目標(biāo)可適當(dāng)放寬至150/90mmHg。而年紀(jì)較輕的病人和合并有糖尿病的病人，降壓的目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)嚴(yán)格，以120/80mmHg為宜。

繼發(fā)性高血壓的治療

主要是針對原發(fā)病的治療，如嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓，腫瘤切除后血壓可降至正常；腎血管性高血壓可通過介入治療擴(kuò)張腎動脈。對原發(fā)病不能手術(shù)根治或術(shù)后血壓仍高者，除采用其他針對病因的治療外，還應(yīng)選用適當(dāng)?shù)慕祲核幬镞M(jìn)行降壓治療。

高血壓藥物治療原則

大家都知道高血壓是要靠長期藥物治療的，然而高血壓藥物治療原則是什么呢？用藥過程中需要注意什么呢？

（1）將血壓控制到一個適當(dāng)?shù)乃?，消除高血壓帶來的種種不適感，保證患者的生活質(zhì)量。

（2）盡量減少高血壓對心、腦、腎等重要器官的損害，爭取逐漸逆轉(zhuǎn)已經(jīng)形成的損害。

（3）在降壓治療的同時，要防治心、腦血管并發(fā)癥的其他危險因素，如左心室肥厚、高脂血癥、糖尿病、高胰島素血癥、胰島素抵抗和肥胖等。

（4）方案應(yīng)盡量簡便，能夠長期堅(jiān)持。

（5）堅(jiān)持個體化，針對每個病人的具體情況作出方案。

（6）提倡有病早治，無病早防，強(qiáng)調(diào)病人與醫(yī)院、家庭要密切配合。

（7）低劑量開始，如血壓未能達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)根據(jù)服藥情況增加該藥的劑量。  

（8）如第一種藥物無效，應(yīng)進(jìn)行合理的聯(lián)合用藥，通常是加用小劑量的第二種降壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。有效的五類聯(lián)合用藥組合是：利尿劑+β－受體阻滯劑；利尿劑+ACE抑制劑（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）；鈣拮抗劑+β—受體阻滯劑；鈣拮抗劑+ACE抑制劑；α—受體阻滯劑+β—受體阻滯劑。

（9）如果第一種藥物療效很差或不能耐受，可換另一類降壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量或加用第二個藥物。

高血壓藥物分類選用

現(xiàn)在的高血壓一般都是通過選擇降壓藥物來治療，高血壓藥分類目前有五大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑(CCB），血管緊張素抑制劑(ACEI）和血管緊張素二受體阻滯劑(ARB）。

（1）利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑，如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺片、呋塞米、安體舒通、珍菊降壓片、復(fù)方降壓片、海捷亞、復(fù)代文。各種利尿劑的降壓療效相仿，降壓作用主要通過排納，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。降壓起效角平緩，持續(xù)時間相對較長，作用持久，服藥2-3周后作用達(dá)到高峰。適用于輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓，合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強(qiáng)降壓效果。利尿劑的主要不利作用是低血鉀征和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量，不良反應(yīng)主要是乏力、尿量增多。痛風(fēng)患者禁用，腎功能不全者禁用。雖然美國高血壓指南把利尿劑推薦為首選降壓藥，但是國內(nèi)大部分醫(yī)生一般不單獨(dú)選擇此類降壓藥，往往與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素II受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，適用于老年人單純性收縮期高血壓，用2種以上的降壓藥不能控制的頑固性高血壓，特別是對鹽敏感性高血壓(即每日攝入氯化鈉超過6克，或口味過重者，血壓常常會升高），容易水腫的高血容量高血壓效果明顯，是復(fù)方高血壓藥的主要角色，如珍菊降壓片，復(fù)方降壓片，海捷亞，復(fù)代文等；該藥長期大量應(yīng)用（如氫氯噻嗪每日大于50毫克，吲達(dá)帕胺每日大于5毫克）可引起電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥，可誘發(fā)心律失常，造成人體內(nèi)環(huán)境紊亂，發(fā)生致命性室速，室顫；還可引起血脂，血糖和尿酸升高，所以2型糖尿病，痛風(fēng)患者不能長期使用大劑量利尿劑；但是小劑量（如氫氯噻嗪每日小于25毫克，吲達(dá)帕胺每日大小于2.5毫克）與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素II受體拮抗劑）可減少或?qū)股鲜龈弊饔?。目前?yīng)用最多的是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺片；呋塞米主要用于合并腎功能不全，心功能不全的高血壓患者；安體舒通用于繼發(fā)性高血壓和某些特殊類型的高血壓患者。

（2）β受體阻滯劑：常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾、倍他樂克。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS。降壓起效較迅速、強(qiáng)力。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心律較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效相對較差。β阻滯劑治療的主要障礙時心動過緩和一些影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，較高劑量被他5阻滯劑治療時突然停藥可導(dǎo)致撤藥綜合癥。雖然糖尿病不是使用β1阻滯劑的禁忌證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖證，使用時要注意。不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷。β受體阻滯劑對心肌收縮力、方式傳導(dǎo)及竇性心律均有抑制作用，并可增加氣道阻力。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病患者禁用。   β-受體阻滯劑主要用于高血壓合并冠心病，高腎素性、以舒張壓升高為主的高血壓（青年人、腹型肥胖者多見），易緊張、心率過快的高血壓，高血壓伴有心肌梗塞，高血壓合并心律失常，頑固性高血壓等。該藥最大的特點(diǎn)是可預(yù)防部分高血壓患者猝死；其次降壓同時減慢心率，目前認(rèn)為心率快慢與人類壽命、心血管意外事件有關(guān)，在休息狀態(tài)下心率保持在60-70次/分鐘，最有利于心臟供血與做功，所以高血壓患者適當(dāng)減慢心率有益于氣血平和、延長心臟的工作時間；根據(jù)近年的研究表明，在口服B-受體阻滯劑時，心率維持在55-60次/分鐘，且無頭昏、乏力等癥狀，是藥物發(fā)揮最大效能的合適劑量，不必過于擔(dān)心。小劑量長期服用不會引起血糖血脂紊亂，不良反應(yīng)主要有疲乏、肢體冷感、心動過緩等。不能突然停藥，否則原有癥狀容易反彈，特別是心率反而會增快，所以要緩慢、逐漸減少藥物劑量和服藥次數(shù)，以最小劑量時停藥。

（3）鈣通道阻滯劑：又稱鈣拮抗劑，主要有氨氯地平、苯磺酸左旋氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、拉西地平、維拉帕米和地爾硫卓。根據(jù)藥物作用持續(xù)時間，鈣通道阻滯劑又可分為短效和長效。除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有禁忌證。相對于其它降壓藥的優(yōu)勢是老年患者有較好的降壓療效，高鈉攝入不影響降壓療效；在嗜酒的患者也有顯著的降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療還有抗動脈粥樣應(yīng)還作用。主要缺點(diǎn)是開始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能底下或心臟傳導(dǎo)阻滯者患者中應(yīng)用。鈣通道阻滯劑主要用于原發(fā)性高血壓、高血壓合并冠心病、高血壓合并頸動脈粥樣硬化癥、高血壓合并腎功能不全等，該藥的特點(diǎn)起效快，降壓幅度大，劑型多，有短效、緩釋、控釋及分子長效物等劑型.短效制劑如心痛定,因副作用大,目前只用于急診控制血壓,不主張長期服用;控釋片和分子長效制劑,藥效可持續(xù)24-30小時,做到了平穩(wěn)降壓的目的,就是偶然漏服一次,血壓也不會波動很大;該藥最大的優(yōu)點(diǎn)在于可預(yù)防頸動脈粥樣硬化所致的腦梗塞,腎功能不全者可用常規(guī)劑量,長期應(yīng)用對血脂血糖沒有不良影響,孕婦高血壓也常常選擇此類藥物,所以往往作為首選高血壓藥或聯(lián)合藥物的選擇之一.副作用主要是擴(kuò)張腦血管引起頭痛,所以習(xí)慣性頭痛患者不適合應(yīng)用;擴(kuò)張周圍血管可致腳踝水腫,但不會影響心肺功能;降壓過快反射性引起心跳加速,心悸;更年期婦女可加重面部潮紅,內(nèi)熱汗出,隨著劑量的增加,上述反應(yīng)也會加重;但是不是所有的鈣通道阻滯劑都有上述副反應(yīng),最好在醫(yī)生診斷評估后選擇應(yīng)用;與其它種類的降壓藥聯(lián)合使用,該藥的某些副反應(yīng)可減輕或消失.

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、西拉普利。降壓起效緩慢、逐漸增強(qiáng)。ACE抑制劑具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)時刺激性干咳和血管性水腫。高鉀血癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡托普利、培垛普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利等，適合于高血壓合并冠心病、高血壓合并糖尿病、高血壓合并心功能不全等，它可以減輕高血壓所致的左室肥厚，并可抑制糖尿病腎病、高血壓腎病所致的腎功能不全，還可以改善胰島素抵抗，配合降糖藥物改善高血糖；還可以保護(hù)血管，防治動脈粥樣硬化，延緩心功能不全的發(fā)展進(jìn)程；對高齡患者降壓作用平穩(wěn)，調(diào)整劑量方便靈活。最常見的副作用是持續(xù)性干咳，最嚴(yán)重的副作用是血管神經(jīng)性水腫，但十分少見，與過敏體質(zhì)有關(guān)；孕婦不能用；嚴(yán)重腎功能不全、血肌酐大于260微摩爾/升者禁用；培垛普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利屬于長效制劑，咳嗽反應(yīng)相對較少，有條件者首選上述藥物。

（5）血管緊張素二受體抑制劑：常用的有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。降壓作用起效緩慢，但持久而穩(wěn)定。最大的特點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)少，不引起刺激性干咳，持續(xù)治療的依從性高。雖然在治療對象與禁忌證與ACEI相同，但ARB有自身治療特點(diǎn)，與ACEI并列為目前推薦的常用五大類降壓藥中的一類。血管緊張素II受體拮抗劑主要用于原發(fā)性高血壓、高血壓心臟病、高血壓腎病、高血壓合并糖尿病、高血壓合并心功能不全、高血壓合并高尿酸血癥；特別是男性高血壓患者伴有功能性性功能障礙者（ED)，此類藥物在降壓的同時可以改善性功能（主要是纈沙坦）；長期應(yīng)用還可以預(yù)防心律失常，如減少房顫的發(fā)生率，減少室性和房性早搏，控制竇性心動過速的發(fā)生；改善胰島素抵抗，對2型糖尿病人有利；還可以減輕或逆轉(zhuǎn)高血壓所致的左室肥厚；控制高血壓腎病、糖尿病腎病所引起的蛋白尿；藥物的安全劑量范圍大，在規(guī)定的大劑量范圍下，副作用增加不明顯。孕婦不能用；嚴(yán)重腎功能不全、腎動脈狹窄者慎用，沒有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的咳嗽副作用，而作用與其相當(dāng)，是目前應(yīng)用最廣的降壓藥。

高血壓選藥依據(jù)合并癥及副作用

高血壓用藥的基本原則首先是能夠控制病人的高血壓，使其降至正常范圍；同時，還要考慮糾正危險因素、減少靶器官損害、逆轉(zhuǎn)已有的形態(tài)和功能的異常。例如對老年人單純收縮期高血壓宜選用長效的二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑和利尿劑；對合并有糖尿病，蛋白尿，輕、中度腎功能的患者宜選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；對合并有心力衰竭的患者宜選用利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；對合并有冠心病的病人宜選用β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

高血壓服藥前了解藥物禁忌及不良反應(yīng)

如對合并有支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病的患者，不宜使用β受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜使用利尿劑；合并有心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜使用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑。妊娠期高血壓有可能危害到母嬰安全，治療還要包括心理疏導(dǎo)、飲食調(diào)節(jié)、補(bǔ)充微量元素和維生素并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。輕中度的妊娠期高血壓可以使用二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑；重度的妊娠期高血壓應(yīng)使用鎂制劑或硝酸甘油控制血壓并及早制止妊娠。  高血壓病人應(yīng)在使用降壓藥物之前認(rèn)真閱讀藥物說明書，了解降壓藥物常見的不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)做到心中有數(shù)。例如，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑最常見的不良反應(yīng)是咳嗽，一般表現(xiàn)為頑固的刺激性干咳，發(fā)生率較高。遇到這種情況可以換用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑或其他藥物。利尿劑可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，最常見的是低鉀血癥。病人可以表現(xiàn)為腹脹、四肢無力、心電圖Q－T間期延長、心律失常等等。預(yù)防的方法是定期復(fù)查血清電解質(zhì)，注意補(bǔ)鉀。β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑有可能導(dǎo)致性功能障礙，在年紀(jì)較輕的男性或女性病人中均可能發(fā)生。服用α1受體阻滯劑有可能出現(xiàn)體位性低血壓，尤其是對于70歲以上的老年人；另外長期使用其降壓效果有所降低。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的降壓作用較弱，適用于輕度高血壓的病人，往往需要和其他藥物如利尿劑合用以增強(qiáng)療效。

高血壓選藥25種原則

高血壓看似簡單，實(shí)際復(fù)雜。不同的人，不同的情況，甚至同一個人在不同時期，不同的病情時，治療都有所不同。因此，在治療高血壓上，最講究的就是“個體化治療原則”。這就涉及三個問題，是否對癥？第二，選何種藥，如何使用？第三，患者能否承受？

對癥篇：首先，血壓高不等于是高血壓。血壓高者，應(yīng)先弄清是精神緊張、情緒激動導(dǎo)致的一過性血壓高？還是真有高血壓？其次，弄清病因是高血壓病，還是癥狀性高血壓。第三，要了解血壓水平、靶器官損害程度和相關(guān)危險因素。

是否有高血壓，初次發(fā)現(xiàn)血壓高的患者建議做以下檢查：

記錄3次以上不同時間的血壓，自測或到診所測都可。最好用水銀柱血壓計或經(jīng)校正后的電子血壓計。有條件的，可測24小時動態(tài)血壓，以便排除白大衣高血壓。

B超查雙腎及腎上腺。

尿常規(guī)。

心電圖。

心臟彩色多普勒超聲心動圖。

抽血查血糖、血脂、尿酸、腎功能、生化、C反應(yīng)蛋白。

查眼底。

是否需要用藥，不是每個高血壓患者一開始就需要藥物治療。

根據(jù)血壓水平、危險因素，臨床上通常把高血壓分成4種情況、中危、高危、很高危。大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為，從中?；颊唛_始，就應(yīng)用藥，并且血壓在160/100毫米汞柱以上者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用兩種以上藥物。

選用篇，不能所有的高血壓患者都用同一種降壓藥。

各種降壓藥具有不同的優(yōu)勢。因此，高血壓患者可根據(jù)血壓水平、危險分層、不同的病情選擇不同的降壓藥。

臨床研究提示，ARB優(yōu)于β-受體阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；預(yù)防心衰，利尿劑優(yōu)于其他類；延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全，ACEI或ARB優(yōu)于其他類；改善左心室肥厚，ARB優(yōu)于β-受體阻滯劑；延緩頸動脈粥樣硬化，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或β-受體阻滯劑。

聯(lián)合用藥

多數(shù)高血壓患者需要同時服用2種或2種以上藥物。因?yàn)?，單藥增大劑量易出現(xiàn)不良反應(yīng)。而2種或2種以上降壓藥聯(lián)合用藥，既提高了療效，又減少了不良反應(yīng)，是目前降壓治療中常采用的方式。

主張將以下類別的降壓藥聯(lián)合使用：

利尿劑＋β-受體阻滯劑

利尿劑＋ACEI或ARB

鈣拮抗劑＋β-受體阻滯劑

鈣拮抗劑＋利尿劑

α-受體阻滯劑＋β-受體阻滯劑

順從篇，“順從”指的是患者身體和經(jīng)濟(jì)兩方面對所使用降壓藥的一種“承受性”。因此，提到順從性，應(yīng)從兩個方面考慮/安全比，另一個是療效/價格比。

一種藥療效再好，不良反應(yīng)多，特別對靶器官有損害或有致命的不良反應(yīng)，應(yīng)堅(jiān)決不用。若因?yàn)閭€體差異出現(xiàn)了不良反應(yīng)，應(yīng)及時換其他降壓藥。

有的降壓藥雖然療效不錯，但一片要7～8元，低收入高血壓患者無法承受和長期應(yīng)用的，也可換用價廉的其他類降壓藥。

還有一個問題就是服用是否方便。目前認(rèn)為，最佳降壓藥是劑量小，每日只需服用1次就能控制24小時血壓的藥物。

高血壓治療原則如下：

(一)改善生活行為

     適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。①減輕體重：盡量將體重指數(shù) (BMI) 控制在<>

（二）降壓藥治療對象

     高血壓2級或以上患者(≥160/l00mmHg)，高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制者。從心血管危險分層的角度，高危和極高危患者必須使用降壓藥物強(qiáng)化治療。

（三）血壓控制目標(biāo)值

原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少<140><130><>

目前治療高血壓藥物，分為五大類，具有不同的作用機(jī)制，副反應(yīng)也不同。應(yīng)用也應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇，這樣降壓治療才能達(dá)標(biāo)。

凡能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物就是合理的選擇，包括不引起明顯的副作用，不影響生活質(zhì)量等。（1）合并心力衰竭者，宜選擇ACE抑制劑、利尿劑。（2）老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。（3）合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACE抑制劑。（4）心肌梗死后的患者，可選擇無內(nèi)在擬交感作用的受體阻滯劑或ACE抑制劑（尤其伴收縮功能不全者）。對穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑。（5）對伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用1受體阻滯劑，不宜用受體阻滯劑及利尿劑。（6）伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可選用甲基多巴。（7）對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑：合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

 1、鈣離子拮抗劑，代表藥物為硝苯地平，對輕、中、重度高血壓均有明顯的降壓作用，血壓越高，效果越明顯，但不降低正常血壓。因?yàn)榭梢詳U(kuò)張血管，所以尤其適用于有動脈硬化的患者。不良反應(yīng)包括，由擴(kuò)張血管引起的頭痛、面紅和踝部水腫；還可出現(xiàn)乏力和胃腸反應(yīng)，故應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。

2、利尿劑，常與其他降壓藥合用，以治療中、重度高血壓，尤其適合于血容量高的患者。噻嗪類利尿劑使用最多，其不良反應(yīng)主要有：高尿酸血癥，故痛風(fēng)者禁用；腎功能不全者不宜應(yīng)用。長期大量應(yīng)用，可使血糖升高、糖耐量降低，并增加胰島素抵抗；血脂升高。其他類利尿劑還可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等。

 3、β—受體阻滯劑，代表藥物為美托洛爾。既可防治高血壓，又可治療心絞痛，特別是心肌梗死患者，可預(yù)防再梗死；青年人高血壓，心率快、心輸出量大，用藥后可明顯減慢心率、降低血壓；對舒張壓的降低比收縮壓更明顯，因此適合于治療單純舒張壓高的高血壓病人，或聯(lián)合其他類降壓藥來治療收縮壓、舒張壓均高的高血壓病人。不良反應(yīng)包括，心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、因劑量過大而誘發(fā)心衰、哮喘；還可能會對血脂有影響。因?yàn)榇祟愃幬锟梢詼p慢心率，使用時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，保證心率大于60次/分。

4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，代表藥物為卡托普利?？擅黠@降低輕、中度高血壓；與其他藥物聯(lián)合使用，對重度高血壓也有較好的降壓療效，尤其適用于血管狹窄的患者。常見的不良反應(yīng)為刺激性干咳，發(fā)生率達(dá)5％—20％，可能與肺血管里某些物質(zhì)增多，刺激咳嗽反射有關(guān)。

5、血管緊張素Ⅱ受體1拮抗劑，代表藥物為氯沙坦，適合癥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相同，其突出的優(yōu)點(diǎn)是，咳嗽的不良反應(yīng)較少，藥物耐受性好。

不同的降壓藥物，適合人群不同，選擇時要根據(jù)患者的具體情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。

老年人選用降壓藥的原則和用藥注意事項(xiàng)

理想的降血壓藥物，應(yīng)符合下列條件：（1）降壓效果好，副作用輕，血壓降低的谷/峰比值要大于50%；（2）能防止或逆轉(zhuǎn)患者生命重要器官的損害；（3）對血脂、血糖、尿酸的代謝無不良影響，能改善胰島素的抵抗，不引起低血鉀；（4）藥物作用時間長（半衰期長），每天只需服藥一次。

由于老年高血壓患者常伴有冠心病、糖尿病、高脂血癥等，故使用降血壓藥物需因人而異，并在選擇藥物上多加注意。

1、宜以降壓作用溫和、持久、效果好且副作用輕的藥作為基礎(chǔ)用藥。對血壓降低的要求不宜過猛、過速，一般要先用小劑量，然后視血壓情況，逐漸適當(dāng)增加劑量，或聯(lián)合兩種以上降壓藥同用，務(wù)使血壓降到較安全水平（<140>

2、目前老年人高血壓病的治療，多主張聯(lián)合用藥。據(jù)統(tǒng)計，單一種藥對血壓的有效控制率為45~55%，而聯(lián)合二種藥應(yīng)用則為75~80%。聯(lián)合用藥既可減少單味藥物使用的劑量，且可協(xié)同有效地干擾多種升壓機(jī)制，延長作用時間和相互抵消或減少某些不良的副作用，更好地保護(hù)心、腦、腎等臟器。

3、降壓藥物應(yīng)堅(jiān)持長期服用。即使服后降壓效果滿意且血壓相對穩(wěn)定，也只能相應(yīng)調(diào)整劑量，不能輕易或突然停藥。否則，易發(fā)生撤藥綜合征，血壓可迅速反彈甚或更高，還可導(dǎo)致焦慮、心律失常、心絞痛等。

4、老年人由于調(diào)節(jié)血壓的壓力感受器敏感性減低，血壓易有較大幅度的波動，也易并發(fā)心腦血管事件，故對降壓療效的評定，不宜憑一時或一次的血壓水平而定，而應(yīng)系統(tǒng)地多次測定觀察，即使血壓有所波動也應(yīng)保持在相對較安全的范圍內(nèi)。

5、老年人服降壓藥應(yīng)個體化，結(jié)合患者病情組合用藥。當(dāng)前多傾向以鈣拮抗劑（CCB）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）為首選，如服用后降壓效果仍不夠理想，可適當(dāng)增加小劑量的利尿劑。

6、對心跳快、有交感神經(jīng)興奮的易激動的高血壓患者，或合并有冠心病、心絞痛、心臟早搏者，可在首選藥用基礎(chǔ)上，加服?茁-受體阻滯劑（如倍他樂克等）。但此類藥對高脂血癥、高血糖者不宜選用，且對心跳過慢，有氣喘病、心臟房室傳導(dǎo)阻滯者忌用。

7、小劑量的噻嗪類利尿劑??雙氫克尿塞和任何一種降壓藥合用，都有較好的協(xié)同降血壓效果。但本藥較大劑量長期應(yīng)用對糖尿病、高脂血癥和腎功能不全者是不宜的，也可招致低血鉀。

8、降血壓藥應(yīng)盡可能不要在夜間服用。當(dāng)然對有晨間高血壓者可視情另作別論。

選藥25問

1問？伴有左室肥厚的高血壓患者易并發(fā)心腦急癥。因此，需要在降壓的同時，逆轉(zhuǎn)肥厚心肌，預(yù)防卒中，這時應(yīng)選擇ACEI或ARB。

2問？應(yīng)首選鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑，因鈣拮抗劑可以解痙、擴(kuò)血管；β-受體阻滯劑可緩解心絞痛和減少心絞痛發(fā)作。

3問？應(yīng)首選利尿劑。在病情穩(wěn)定后，加用ACEI或β-受體阻滯劑。

4問，又有急性心肌梗死，怎么辦？這種急診患者最好打120送醫(yī)院，然后靜脈滴注硝酸甘油降壓擴(kuò)血管，控制血壓，緩解心絞痛。再依據(jù)病情進(jìn)行藥物溶栓或介入治療。

5問，又有腎病，該怎么辦？如果伴有腎功能不全，又應(yīng)該怎么辦呢？

首先要明確血壓和腎病之間的關(guān)系，是腎病引起的高血壓，還是高血壓引起的腎病。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選藥。如果腎功能正常，可以選用ACEI或ARB，比如洛汀新、代文或科素亞等。如果已經(jīng)伴有腎功能不全，則應(yīng)選用中樞性α2受體激動藥中的甲基多巴和利尿劑，而胍乙啶、可樂定禁用。

6問？首選鈣拮抗劑和ARB或ACEI。長期服用可減少腦卒中的發(fā)病率。

7問？首選ARB。既可降壓又能防治糖尿病腎病，減少尿蛋白。

8問？首選鈣拮抗劑、ACEI。盡量避免使用β-受體阻滯劑及利尿劑。

9問，應(yīng)注意什么問題呢？

一般認(rèn)為這類患者可選用利尿劑或鈣拮抗劑。但也有報告說，鈣拮抗劑可能加重通氣/血流比例失調(diào)，加重低氯血癥，故需監(jiān)測血生化。如果患者在使用ACEI時引起咳嗽，可以改選ARB。而非選擇性β-受體阻滯劑因可誘發(fā)支氣管哮喘，應(yīng)該禁用。

10問？避免使用利尿劑，因該類藥物可升高血尿酸水平?？蛇x用氯沙坦或海捷亞可在降壓的同時降低血尿酸。

11問？可用鈣拮抗劑、ACEI、α1受體阻滯劑或血管擴(kuò)張劑。不能用非選擇性β-受體阻滯劑，因?yàn)棣?受體阻滯后，可能加重周圍血管病的病情。

12問？首選α-受體阻滯劑特拉唑嗪或纈沙坦，盡量不用利尿劑、β-受體阻滯劑。

13問？首選手術(shù)摘除瘤體。手術(shù)前、手術(shù)中靜脈注射或滴注芐胺唑啉控制血壓。

14問？首先選用手術(shù)摘除瘤體，手術(shù)前、手術(shù)中可用安體舒通。若效果不佳，可聯(lián)合使用ACEI中的卡托普利。

15問？應(yīng)該首先選用ACEI、利尿劑。慎用α-受體阻滯劑、鈣拮抗劑中的維拉帕米或地爾硫卓，以及β-受體阻滯劑。

16問、室上性心律失常的高血壓患者，應(yīng)該如何選用降壓藥？

宜用β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑維拉帕米，后者在降壓的同時，可控制心室率。

17問？可用鈣拮抗劑、ACEI、血管擴(kuò)張劑。但合并主動脈狹窄的高血壓患者禁用鈣拮抗劑和α-受體阻滯劑。

18問？首先必須戒煙。另外，在降壓藥方面最好選用β-受體阻滯劑這種不經(jīng)肝臟代謝的藥物。

19問？最好選用中樞性α2受體激動藥甲基多巴、鈣拮抗劑尼卡地平、尼群地平，而ACEI、ARB可致胎兒畸形，必須禁用。

20問，又有高血壓，應(yīng)該如何控制血壓呢？肥胖的高血壓患者除限制熱量、鹽和脂肪的攝入，增加運(yùn)動外，可選用美卡素、海捷亞或復(fù)代文。而β-受體阻滯劑必須要適應(yīng)者才可應(yīng)用。

21問，140/90毫米汞柱左右，是否需要服用降壓藥？選哪種降壓藥比較合適呢？

2005年美國高血壓協(xié)會認(rèn)為，血壓140/90毫米汞柱已是高血壓，同時還需考慮患者有無相關(guān)危險因素和有無心、腦、腎、眼底等靶器官損害。若無，首先應(yīng)進(jìn)行非藥物治療，改變不良的生活方式，比如飲食清淡、少鹽、減肥、戒煙酒、勞逸結(jié)合等。如果仍控制不佳，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)病情選擇用利尿劑、ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物治療。

若伴有心、腦、腎、眼底等靶器官損害，即使血壓未超過140/90毫米汞柱也應(yīng)用藥。開始可用單藥，如心率快的可用β-受體阻滯劑，心率慢的可用鈣拮抗劑。如果有糖尿病或腎病，則應(yīng)將血壓控制在130/80毫米汞柱以下，可選用ACEI如苯那普利、雷米普利等，若服用該類藥出現(xiàn)咳嗽，也可改為氯沙坦、纈沙坦等。

22問，可不可以先吃復(fù)方羅布麻，效果不好再換西藥？

不少人認(rèn)為，復(fù)方羅布麻、珍菊丸、脈君安都是中藥，實(shí)際上它們都是含西藥的復(fù)方制劑。它們的優(yōu)點(diǎn)是降壓的同時可改善癥狀，缺點(diǎn)是多屬于短效降壓藥，一日需服2～3次，每次數(shù)粒，服用不方便。經(jīng)濟(jì)條件有限者，可以考慮使用。對一般患者，尤其是合并靶器官損害的患者，推薦使用對靶器官有保護(hù)作用的長效降壓藥。

至于是否終身服藥，需看引起高血壓的病因和高血壓的嚴(yán)重程度。對于輕度高血壓，有時經(jīng)非藥物治療也能達(dá)到控制血壓的目的，并不一定需要“終身服藥”。

23問？50歲，每天吃2片尼群地平片，血壓還是160/100毫米汞柱，應(yīng)該吃什么降壓藥？怎么服？

尼群地平是短效鈣拮抗劑，不知兩片是一次服還是分兩次服的？解決方法：尼群地平加量，每日2次，每次2片；血壓＞160/100毫米汞柱的患者，絕大多數(shù)需要２種或２種以上降壓藥才能達(dá)到降壓的目的。因此，這位患者必須加服另一類降壓藥，如與ACEI聯(lián)用；也可選用復(fù)方制劑，如海捷亞、復(fù)代文，或者是尼群地平每日2次，每日1片，早上加吲達(dá)帕胺2.5毫克。若經(jīng)上述處理血壓仍不降，應(yīng)請心臟專科醫(yī)生診治。

24問？84歲了，身高1.74米，體重85千克，除了有高血壓外，近來還檢查出有前列腺疾病。請問，我可不可以繼續(xù)服用氫氯噻嗪？如果需要換藥，換哪個利尿藥？

首先應(yīng)通過控制飲食、散步來逐漸控制體重。由于利尿劑對前列腺疾病并沒有太大的影響，而且對老年人降壓效果好。因此，像這位患者所說的這種情況，若氫氯噻嗪能控制血壓，又沒有出現(xiàn)小便滯留，可繼續(xù)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用小劑量的氫氯噻嗪；若出現(xiàn)小便滯留，但情況不嚴(yán)重，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下改用吲達(dá)帕胺。但這兩者都是利尿劑，需注意其對水電解質(zhì)及代謝方面的影響。

若前列腺癥狀比較嚴(yán)重，尤其有小便滯留的，則最好不要用利尿劑，可選用α-受體阻滯劑特拉唑嗪，既可降壓，也可減輕前列腺肥大癥狀。

另外，超過80歲的老年高血壓患者血壓，如果收縮壓>180毫米汞柱，可以在3個月內(nèi)緩緩將收縮壓降至140～160毫米汞柱，舒張壓最好降至80毫米汞柱左右，不能降得太快、太低。

25問，發(fā)現(xiàn)效果不好。聽一位醫(yī)生朋友講，可以加用利尿藥。但利尿藥很多種，像我這種情況，一般選哪種呢？什么時候選安體舒通，什么時候選氫氯噻嗪呢？

科素亞是一種ARB類降壓藥，具有保鉀的作用，若與安體舒通合用，可使血清鉀升高，引起高鉀血癥。所以，它適合與排鉀利尿劑合用，比如氫氯噻嗪。這兩者合用，一來增強(qiáng)降壓效果，二來減少不良反應(yīng)。也可直接改用復(fù)方制劑海捷亞，每日1次，每次1片。

目前不少基層醫(yī)療單位或高血壓患者個人樂于服用降壓快、價格便宜的心痛定。專家提醒，血壓過高臨時用一次該藥無可非議，但若是長期服用，會引起人為的血壓波動，加重靶器官的損害。對合并有冠心病的高血壓患者，還會增加心血管事件的發(fā)生和死亡率。不過，若改用長效硝苯地平，就可避免這些危險。

高血壓選藥非常復(fù)雜，患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理選用。

高血壓的預(yù)防

高血壓是一種可防可控的疾病，對血壓130～139/85～89mmHg正常高值階段、超重/肥胖、長期高鹽飲食、過量飲酒者應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，定期健康體檢，積極控制危險因素。

針對高血壓患者，應(yīng)定期隨訪和測量血壓，尤其注意清晨血壓的管理，積極治療高血壓（藥物治療與生活方式干預(yù)并舉），減緩靶器官損害，預(yù)防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率。