雖然人們的生活水平日益提高，但是膳食結(jié)構(gòu)極不合理，加上經(jīng)濟(jì)預(yù)期不堪重負(fù)，工作和學(xué)習(xí)節(jié)奏加快，生活壓力加大，以及不良的生活習(xí)慣等等綜合因素，致使原發(fā)性高血壓病的患病率逐年增高（以上觀點(diǎn)已得到大多數(shù)專家的共識）。據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)部門調(diào)查統(tǒng)計，近些年來，我國15歲以上人群的高血壓患病率平均為11.88%，北方比南方發(fā)病率高，40歲以上患病率高于年輕人， 50歲以上的人群中有60%以上患有高血壓，并且有繼續(xù)向年輕化發(fā)展的趨勢。而患有高血壓的知曉率僅占44.7%,有效控制率只占8.1%。中度以上高血壓并發(fā)冠心病的患病率是正常人的2.3倍、腦缺血是4.9倍、腦出血是11.7倍，而且與年齡和血壓高的程度呈正相關(guān)。由高血壓所引起的有極高致死率和致殘率的心腦血管并發(fā)病，嚴(yán)重地威脅著人們的生命，其死亡人數(shù)占世界總死亡人數(shù)的41%，已經(jīng)是全世界人口死因構(gòu)成的第一因素，是人類生命的第一殺手！高血壓是這一事件的罪魁禍?zhǔn)?，人們不可不重視?/span>

然而，對于高血壓病的治療，在全世界至今也還沒有一個較好的治療方案，更沒有什么特效藥出現(xiàn)，根治高血壓一直是人們的夢想。目前的醫(yī)生，只能使用降壓藥物來控制病情的發(fā)展。把過高的血壓長期控制在正常水平，從而有效地減少由高血壓帶來的并發(fā)癥，是降低其致死率和致殘率的關(guān)鍵所在。因此，合理用藥、有效降壓，盡量達(dá)到理想控制水平，且又盡量減少治療費(fèi)用，也就成了治療高血壓的研究目標(biāo)。

筆者回顧從醫(yī)三十多年的臨床經(jīng)驗，將理想控制高血壓的用藥心得總結(jié)如下，以引起同行的共鳴，并呼吁高血壓患者要積極配合醫(yī)生的醫(yī)療指導(dǎo)，使更多的高血壓患者病情得到有效地控制。

高血壓病的治療：

一、在積極采取一級預(yù)防措施的基礎(chǔ)上用藥。 

包括膳食結(jié)構(gòu)多樣化，即什么都吃，越雜越好；低鹽低脂肪飲食；戒煙限酒；適量運(yùn)動；豁達(dá)寧靜的心情等等。也就是有關(guān)專家總結(jié)出的四句話：1.合理膳食；2.適量運(yùn)動；3.戒煙限酒；4.心里平衡。這里不多贅述。

注意高血脂癥對降壓治療效果的影響。如果血脂較高就必須應(yīng)用降血脂藥治療，使血脂降至正常水平，才能有效降低血壓（尤其是舒張壓）。

二、用藥目的： 

務(wù)必使血壓降到正常水平，并長期保持平穩(wěn)。大多數(shù)民眾（包括多數(shù)醫(yī)生）往往不重視這一點(diǎn)。據(jù)觀察發(fā)現(xiàn)，只要是血壓在正常水平以上，就必然扼制不住高血壓所能引起的一系列病理變化，病情必然向不利方向發(fā)展，哪怕是接近正常水平也不行，血壓時常大起大落危害更大。這樣的病例是很多的，患者雖然也服用降壓藥治療，但是因為用藥不規(guī)范不得法，血壓降不到正常水平或不能保持長期穩(wěn)定，最后還是早早的并發(fā)了心腦血管病，這是最須要提醒大家注意的！

三、用藥原則：

 1.平穩(wěn)降壓；2.能少勿多；3.科學(xué)搭配，優(yōu)選組合；4.規(guī)律用藥，終生維持；5.個體化用藥。

所謂平穩(wěn)降壓，就是要由小劑量開始用藥，逐步遞增，勤測量血壓，調(diào)整用藥量，適可而止，平穩(wěn)過渡，避免血壓驟降帶來降壓反應(yīng)。除非是當(dāng)前血壓太高的急進(jìn)型高血壓或高血壓危象（血壓＞200／120mmHg），需要較短時間將血壓降至安全范圍（血壓≤180／100mmHg）者，都要遵循這一原則。

長期用藥、終生維持是很麻煩的事，這的確是生活上的一項負(fù)擔(dān)。為了提高高血壓病人用藥的順從性，用藥品種數(shù)量越少越好，能使用一種藥達(dá)到理想控制目的的就不用兩種，能用兩種藥聯(lián)合治療使血壓降到正常水平的就不用三種藥聯(lián)合。而同類藥物同樣療效，能用價格低廉的就不要用貴的。目的是既要有效降壓，又要盡量經(jīng)濟(jì)實惠，減輕病人負(fù)擔(dān)。

由于高血壓病的病理生理變化過程復(fù)雜，有一大部分患者單用一種降壓藥不能有效控制血壓，需要配合使用兩種甚至三種藥才能達(dá)到理想目的，因此，在聯(lián)合用藥的問題上，要做到科學(xué)搭配。注意同類藥不宜聯(lián)合使用，大多數(shù)同類藥聯(lián)合并不能有效地提高療效，反而容易增加副作用。正確的做法是：要選擇不同作用機(jī)制的兩類或三類藥在一起聯(lián)合應(yīng)用，這樣才能有效地形成協(xié)同作用，提高療效。

每個人的發(fā)病原因不一樣，身體體質(zhì)也不相同，病理生理變化各異，（目前的研究還不能完全認(rèn)識和檢驗這些變化）因此，用藥沒有現(xiàn)成的模式和方案，選藥應(yīng)該個體化。包括用藥品種的個體化和用藥劑量的個體化。各類藥各個品種都有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)病情科學(xué)選藥，合理搭配。開始治療要一類藥一類藥的試用，必要時還要一種藥一種藥的試用，調(diào)整劑量也要由小量到大量，逐步進(jìn)行，才能找到適合個體的藥物、適合個體的用量。作為醫(yī)生不但要講科學(xué)，還要有耐心。特別提醒的是：一旦確定那種藥或者那種組合有效就不要輕易改變用藥方案，確定一個合適的藥量就不要隨便增減，避免血壓過大波動，長期維持治療。特別強(qiáng)調(diào)務(wù)必使血壓控制在正常水平（所謂的理想水平）。

還要注意的是，降壓藥不同于抗生素類藥物，不會產(chǎn)生耐藥性，不必?fù)?dān)心抗藥力發(fā)生，長期使用一種藥不會降低療效。高血壓的病理變化是復(fù)雜多樣的，病情也是在不斷地變化，一旦病情發(fā)生了變化，治療方案才可相應(yīng)改變。

強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥，力求血壓穩(wěn)定，還要長期用藥，終生維持。因為高血壓病因不明，目前的藥物治療都只能控制血壓，使其達(dá)到穩(wěn)定的目的，并不能使其根治。因此需要長期維持治療效果，才能有效地防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，最大限度的提高生命質(zhì)量，減少心腦卒中的發(fā)生。

四、藥物選擇： 

目前我國常用的降壓藥有六類：

①.利尿劑；②.β受體阻滯劑；③.鈣拮抗劑（CCB）；④.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；⑤.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）；⑥. α受體阻滯劑。

另外還有一些復(fù)方制劑及近些年來出現(xiàn)的新藥。

㈠.利尿劑的應(yīng)用： 包括排鉀利尿劑和保鉀利尿劑兩類。常用的有雙氫克尿噻、螺內(nèi)酯（安體舒通）、吲達(dá)帕胺（壽比山）、速尿等。

此類藥物比較適用于舒張壓較高以及伴有水腫者。一般對病程還不長、血壓不太高的病人（一級高血壓）列為首選。宜用小劑量，因為增加劑量不會增加治療效果，而會增加副作用。也多用于與其他降壓藥聯(lián)合治療，是降壓藥中能與其他類聯(lián)合最多的藥物。長期應(yīng)用應(yīng)注意對體內(nèi)鉀鈉的影響。

速尿多用于急進(jìn)型高血壓或高血壓危象時，欲將血壓快速降至安全范圍時使用。

㈡.β受體阻滯劑的應(yīng)用： 常用的有阿替洛爾、美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾、阿羅洛爾等。

β受體阻滯劑主要作用機(jī)制是通過抑制腎上腺素能受體,降低腎素水平，減慢心率,減弱心肌收縮力,降低血壓,減少心肌耗氧量,防止兒茶酚胺對心臟的損害,改善左室和血管的重構(gòu)及功能。適用于不同嚴(yán)重程度的高血壓,尤其是心率較快的中青年患者,也適用于合并有心絞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭和妊娠的高血壓患者。

㈢.鈣拮抗劑的應(yīng)用： 包括二氫吡啶類：尼群地平、尼莫地平、硝苯地平、氨氯地平（絡(luò)活喜）等。 笨烷胺類：維拉帕米（異搏定）等。 笨噻氮卓類：地爾硫卓（合心爽）等。

本類藥物尤其對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。主要通過阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，從而使血管松弛，阻力減小，血壓降低。

⒈氨氯地平、地爾硫卓都能選擇性地舒張冠狀動脈，用于治療心絞痛。

氨氯地平對心肌缺血者可增加心輸出量及冠脈流量，增加心肌供氧及減低耗氧，改善運(yùn)動能力。此外，還具有抗動脈硬化作用。其起效作用緩慢，半衰期長，一日一次服藥即可，服藥后7~8天才能看出降壓效果，一般調(diào)整劑量需在7~14天后進(jìn)行。本品可加強(qiáng)卡托普利、阿替洛爾、或氫氯噻嗪的降壓作用。

地爾硫卓為非二氫吡啶類鈣拮抗劑。可以有效地擴(kuò)張心外膜和心內(nèi)膜下的冠狀動脈，通過減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量，用于各種類型的心絞痛，尤對變異型心絞痛療效顯著。服藥時不能嚼碎。對有Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻滯者以及孕婦不能用。

⒉短效的鈣離子拮抗劑硝苯地平，降壓速度快，必要時可咬碎舌下含服。但應(yīng)注意不要長期、大量服用，因有激發(fā)心肌梗塞和充血性心力衰竭的可能。

⒊尼莫地平對腦血管擴(kuò)張作用比較強(qiáng)，可用于腦血管痙攣、缺血性腦中風(fēng)以及蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，以減輕頭痛頭暈癥狀。其降壓效果不如尼群地平。

4.尼群地平對血管選擇性較強(qiáng)，降壓作用持久溫和，對大多數(shù)高血壓患者實用。對于一些有嚴(yán)重冠狀動脈狹窄患者，有增加心絞痛或心肌梗塞發(fā)生的危險，其機(jī)制尚不明了。少數(shù)接受β受體阻滯劑的患者在開始服用此藥后可發(fā)生心力衰竭，應(yīng)注意觀察。

CCB的常見不良反應(yīng)包括：

①心動過速：為藥物擴(kuò)張血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。必要時可與β受體阻滯劑合用以減少其發(fā)生。但應(yīng)注意的是：避免將非雙氫吡啶類鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對心臟的抑制作用。

②頭痛、顏面潮紅、多尿：為其擴(kuò)血管作用所致，可隨用藥時間的延長逐漸減輕或消失。

③脛前、踝部水腫：與利尿劑合用可減輕或消除水腫。

      ㈣.血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑的應(yīng)用： 常用的有依那普利、卡托普利、福辛普利、笨那普利等。

ACEI抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，不滅活緩激肽，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。此類藥中卡托普利作用時間最短，需每日2～3次服用。其它ACEI可每日一次。

ACEI作為單藥治療，其降低血壓的效應(yīng)相當(dāng)于利尿劑或β受體阻斷劑。但可能需要幾周才能達(dá)到最大降壓效應(yīng)，限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的效應(yīng)。也可與α1受體阻滯劑聯(lián)合增加效應(yīng)，但與β受體阻斷劑聯(lián)合增加降壓作用很少。對于治療重度或急進(jìn)性高血壓，ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)用特別有效。

  ACEI對下列伴隨疾病的病人可以安全使用：①哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾?。?/span>②周圍血管疾病，包括雷諾現(xiàn)象；③抑郁；④糖尿病。妊娠高血壓禁用ACEI ，因可致胎兒畸形。

 ACEI部分阻斷血管緊張素Ⅱ的形成，對心臟血管疾病產(chǎn)生了顯著的治療效應(yīng)，但小部分的病人因干咳不能耐受（是其代謝產(chǎn)物沉積肺部所致）。

㈤.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的應(yīng)用： 常用的有氯沙坦（科素亞），坎地沙坦酯等。

ARB在體內(nèi)引起許多生理性反應(yīng)以維持血壓及腎臟功能。在高血壓病、動脈硬化、心臟肥大、心力衰竭及糖尿病、腎病等的發(fā)病機(jī)制上都起著重要的作用。對嚴(yán)重高血壓的治療，用氯沙坦多需與氯噻嗪或其他降壓藥物聯(lián)用。

坎地沙坦對中度原發(fā)性高血壓病人服用時，其舒張壓下降最為明顯。

㈥.α受體阻滯劑的應(yīng)用： 常用的有烏拉地爾（壓寧定）、哌唑嗪、可樂定等。

對小動脈和小靜脈都有舒張作用，從而明顯降低了外周阻力，使舒張期心室的負(fù)荷減少，故舒張壓明顯降低。

在高血壓急癥的治療中，靜脈使用烏拉地爾，具有阻滯血管突觸后α1受體、對抗兒茶酚胺的直接縮血管作用；同時兼有興奮中樞5-羥色胺，具有抑制交感神經(jīng)的外周和中樞的雙重作用，降壓作用明顯。無反射性心動過速的不良反應(yīng)。在靜脈用藥5min內(nèi)起效，30-60min內(nèi)的降壓幅度可達(dá)25%左右，可作為高血壓急癥的理想降壓藥物。并可用于急性充血性心力衰竭的治療。

鹽酸哌唑嗪可松弛血管平滑肌，擴(kuò)張動脈和靜脈，降低周圍血管阻力，降低血壓。由降低心臟前負(fù)荷與后負(fù)荷，使左心室舒張末壓下降，改善心功能，治療心力衰竭起效快。

可樂定直接激動下丘腦及延腦的中樞突觸后膜α2受體，使抑制性神經(jīng)元激動，減少中樞交感神經(jīng)沖動傳出，從而抑制外周交感神經(jīng)活動。可樂定還激動外周交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，增強(qiáng)其負(fù)反饋?zhàn)饔茫瑴p少末梢神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低外周血管和腎血管阻力，減慢心率，降低血壓。而腎血流和腎小球濾過率基本保持不變。

用可樂定治療時，長期用藥由于液體潴留及血容量擴(kuò)充，可產(chǎn)生耐藥性，降壓作用減弱，但加利尿劑可糾正。突然停藥或連續(xù)漏服數(shù)劑，可發(fā)生血壓反跳性增高。多于12-48小時出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)天。下列情況慎用：腦血管病、冠狀動脈供血不足、精神抑郁史、近期心肌梗死、雷諾病、慢性腎功能障礙、竇房結(jié)或房室結(jié)功能低下、血栓閉塞性脈管炎。

 在復(fù)方制劑中，復(fù)方地巴唑氫氯噻嗪膠囊（復(fù)方降壓膠囊）是一個成功的聯(lián)合用藥制劑，其療效顯著，為大部分高血壓患者接受。

上述六類降壓藥雖然理論上都有充分的依據(jù)說明其降壓效果，但在臨床實踐中并不完全顯現(xiàn)出其應(yīng)有的療效，這可能是高血壓病因及病理變化的復(fù)雜性所致。因而在應(yīng)用中必須強(qiáng)調(diào)遵循個體化原則，針對個例逐一調(diào)配、反復(fù)比較才能確定最佳用藥方案。