文章來源 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

病例一：老年高血壓，控制不達(dá)標(biāo)

孫阿姨今年65歲，是一位與高血壓相伴了20多年的老患者。這么多年來，她先后服用過珍菊降壓片、吲達(dá)帕胺片等多種藥物，目前正在服用替米沙坦片。由于總是不能按時服藥，而且經(jīng)常忘記忌口，所以她的血壓一直控制得不太理想，收縮壓有時甚至?xí)_(dá)到180。

病例二：四十而立，卻已成了“雙高”

姜先生，有高血壓和糖尿病的家族史。三年前，他被確診為高血壓，最近的一次體檢又被查出血糖偏高，空腹血糖7.0mmol/L(正常為6.1mmol/L以下)。只有45歲，但他已經(jīng)加入了慢性病人群的大軍，而且，他的血壓偏高，正常血糖值還應(yīng)相應(yīng)下調(diào)，再加上他的體重超標(biāo)，他自己也覺得早晚會變成“三高人士”。

對付高血壓，到底是用一種藥，還是多種藥合用?這是很有講究的。就上面的兩位患者來說，他們都應(yīng)該采取聯(lián)合用藥。

下列幾類高血壓患者，原則上都需要聯(lián)合用藥：

①絕大多數(shù)Ⅱ級高血壓以上患者(收縮壓160以上，舒張壓100以上);

②合并糖尿病、腎病、心腦血管病等高危因素的高血壓患者;

③老年高血壓患者，尤其是收縮壓偏高者;

④血壓超過控制標(biāo)準(zhǔn)20/10mmHg的高血壓患者。

不同降壓藥之間的聯(lián)用

在臨床上，針對高血壓聯(lián)合用藥有專門的指南，最著名的就是2007年歐洲高血壓治療指南中提到的“六邊形原則”。但對于普通患者，這樣專業(yè)的方案過于復(fù)雜，大家只須記住幾種最常用的聯(lián)合用藥方案，如ACEI+利尿劑、ACEI+鈣拮抗劑、ARB+利尿劑、ARB+鈣拮抗劑、β阻滯劑+利尿劑、β阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑。

還有一種更為簡便的方法，就是選購復(fù)方制劑的降壓藥。相比原有的復(fù)方制劑，新型的固定組合復(fù)方制劑更為合理和有效，而且基本都可以在藥店買到，如安博諾(厄貝沙坦+氫氯噻嗪)、海捷亞(氯沙坦+氫氯噻嗪)、復(fù)代文(纈沙坦+氫氯噻嗪)、百普樂(培哚普利+吲達(dá)帕胺)等。這些藥物既有不同機(jī)理對降壓的協(xié)同作用，同時也使藥物的劑量依賴性不良反應(yīng)大大降低。像上面的孫女士，可以考慮把降壓藥更換為海捷亞。

降壓藥與非降壓藥的聯(lián)用

他汀類調(diào)脂藥、阿司匹林、鎮(zhèn)靜藥和鈣劑等，雖然不能直接降低血壓，但它們可以使高血壓患者的動脈粥樣硬化、血管栓塞等并發(fā)癥減少，因此對于降壓治療有直接的幫助。下面我們來說說降壓藥與其他藥物的聯(lián)用原則。

以高血壓合并糖尿病為例，其治療原則與一般糖尿病患者基本相同。像上面的姜先生，他屬于伴有高血壓的糖尿病前期患者，應(yīng)采取更加積極的降壓和降糖治療策略，目的是延緩糖尿病的進(jìn)展，并降低心、腦、腎和外周血管等并發(fā)癥的危險。建議他采用飲食控制和降低體重為核心的生活方式干預(yù)治療，必要時可選用二甲雙胍。

三個原則需謹(jǐn)記

除了上面所說的合理聯(lián)用不同藥物之外，高血壓的聯(lián)合用藥還需要考慮以下幾個原則：

1.小劑量聯(lián)合原則

降壓藥聯(lián)合用藥時，應(yīng)采取小劑量聯(lián)合。多數(shù)降壓藥用一個劑型劑量，少數(shù)必要情況下可用兩到三個劑型劑量(雙氫克尿噻只用半個或一個劑型劑量)。

2.量加倍、藥加種原則

當(dāng)一種首選藥的一個劑型劑量無法使血壓降低到目標(biāo)水平時，可將劑量加大1倍，或加用第二種藥;如血壓仍未下降到目標(biāo)水平，可將第二種藥劑量加大1倍，或加用第三種藥。

3.其他因素同控原則

如果高血壓患者同時還存在吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等其他危險因素，則必須同時加以控制。

專家點評

侯愛潔(遼寧省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師)

大量觀察研究證實，血壓即使稍微高一點，心血管病的危險性也會明顯增加。因此，對于高血壓，千萬別采取不在乎態(tài)度，一定要認(rèn)真對待。如果血壓降到正常，只能說明藥物的效果，不能說明高血壓已被治愈。高血壓通常需要終身堅持服藥。血壓穩(wěn)定地正常以后，有時在嚴(yán)密觀察下可以謹(jǐn)慎地小量減藥，但不宜停藥。否則，多數(shù)情況下血壓會反彈。高血壓是一個慢性病，只有長期堅持服藥，才能有效減少其危害。停停吃吃，容易引起血壓波動，不僅無益反而有害。如何掌握聯(lián)合用藥，需要由醫(yī)生來決定，患者了解一些這方面的知識即可。

14種不同高血壓情況的用藥選擇

1.老年收縮期高血壓——首選長效鈣拮抗劑CCB其次為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或利尿劑。

解釋：由于老年人腦循環(huán)和其他循環(huán)系統(tǒng)需要在較高循環(huán)壓力的情況下維持正常，需要數(shù)天才能適應(yīng)對降壓的自身調(diào)節(jié)，因此不能快速降壓。CCB可以有效降低血壓并減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，可選用中長效CCB，避免速效膠囊。

β受體阻滯劑不適合用于一線，因為其降壓療效和減少并發(fā)癥的發(fā)生程度作用較差，且可減少心輸出量，增加外周血管阻力，可與利尿劑合用，更適用于年輕高血壓患者。

2. 高血壓伴左室肥厚——血流動力學(xué)因素(容量和壓力負(fù)荷)和神經(jīng)體液因素(腎上腺素，血管緊張素Ⅱ)治療，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)加利尿劑，限鹽，減輕體重。

3. 高血壓伴冠心病或心肌梗死——首選β阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，鈣拮抗劑。

解釋：避免降壓過快引起反射性心動過速，心肌梗死應(yīng)選擇無內(nèi)在擬交感活性作用的β受體阻滯劑。

4. 高血壓伴心力衰竭——首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)加螺內(nèi)酯類利尿劑。不宜用鈣拮抗劑，β受體阻滯劑(重度心力衰竭時)。

解釋：心衰需要大量迅速利尿，降低心臟容量負(fù)荷，緩解肺淤血，因此使用短效利尿劑。至于ACEI的話，RAAS系統(tǒng)激活，使血管收縮，心肌正性肌力作用增強(qiáng)，促交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，促醛固酮和血管加壓素分泌增加，促腎上腺產(chǎn)生去氧皮質(zhì)酮，促緩激肽釋放降解，使潴鈉排鉀，水、鈉潴留，使心肌肥厚伴心肌細(xì)胞凋亡，血管收縮，循環(huán)血容量增加從而加重心衰。ACEI通過降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮等作用使心臟前后負(fù)荷減輕，使外周血管和冠狀血管阻力降低，增加冠脈血供，使心肌纖維化減少，心肌細(xì)胞凋亡減慢。

5. 高血壓合并糖尿病——首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，α受體阻滯劑?？筛纳浦愃胶鸵葝u素敏感性。也可用鈣拮抗劑，不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。

解釋：ACEI對高血壓合并早期糖尿病的患者的腎臟有保護(hù)作用。

6. 高血壓合并高脂血癥——首選減體重，限熱量，加強(qiáng)體育鍛煉?？捎忙潦荏w阻滯劑降低總膽固醇，增加高密度脂蛋白膽固醇(HDL)，或選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，鈣拮抗劑等。不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。

7. 高血壓合并腎臟病變——可選用鈣拮抗劑或雙通道排泄的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI。如內(nèi)生肌酐清除率<30ml/分鐘，不用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。

解釋：ACEI對于雙側(cè)腎動脈狹窄或者單側(cè)腎動脈嚴(yán)重狹窄的患者禁用，它可以造成外周血管擴(kuò)張，從而起到降低外周阻力的作用，可能導(dǎo)致腎血流灌注不足，造成腎功能損傷。

8. 高血壓伴痛風(fēng)高尿酸血癥——可選鈣拮抗劑，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，不用利尿劑。

解釋：個人覺得存在痛風(fēng)高尿酸血癥時，已存在腎臟損傷，如果使用利尿劑的話，會加重腎臟負(fù)荷，從而加重腎損傷。

9. 高血壓伴哮喘，慢性支氣管炎，肺氣腫——可選鈣拮抗劑，不宜用β或α受體阻滯劑。

解釋：支氣管平滑肌上存在β受體，β-受體阻滯可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時可加重或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作，因此有氣道功能損傷的患者禁用。

10. 高血壓伴精神抑郁癥——可選鈣拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，不宜用利血平，降壓靈或甲基多巴。

11.高血壓伴消化性潰瘍——可選用可樂定，不宜用利血平，降壓靈，兩者能促進(jìn)胃酸分泌，加重潰瘍。

12.高血壓伴腦血管病——急性缺血性腦卒中不宜降壓太低，出血性腦卒中應(yīng)緊急降壓。腦梗死溶栓時慎用靜脈降壓藥。病情穩(wěn)定時選用尼莫地平。

13.妊娠期高血壓——可選用硝苯地平，肼苯噠嗪，哌唑嗪，β受體阻滯劑等。避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，利尿劑。

解釋：妊娠期高血壓藥物選擇原則-對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量，腎血流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降，或下降過低。

14.圍手術(shù)期高血壓——手術(shù)期間首選靜脈用藥，如壓寧定等。也可用β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等。

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