痰飲咳嗽病脈證并治十二

   問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。

   問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲謂之痰飲，飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?？饶嬉邢ⅲ虤獠坏门P，其形如腫，謂之支飲。四飲有什么不同呢？原來挺胖的人現(xiàn)在瘦下來了，這喝下去的水都流到腸胃里去了，水從胃到腸有水聲了，這就叫痰飲。這個痰飲要分開，粘稠者謂之痰，稀薄如水謂之飲。飲后這個水不往胃腸去了，流到脅下，就像懸在脅下似的，一咳嗽就引著脅下痛，甚至胸脅全痛，這樣謂之懸飲。本來喝水都喝到腸胃里，可是它往體表上來，應(yīng)當(dāng)隨汗排除了；但是它不汗出而流到四肢皮膚肌肉，說明溢飲大概都是表證的多，所以身體痛重。尤其四肢常痛，所以叫溢飲。這個支飲開始發(fā)于胃，往上逆迫，所以氣短；水飲壓迫橫膈膜造成喘，如果平臥往上壓迫嚴(yán)重，喘得就更厲害；坐著靠著水氣往上壓迫較輕點，喘就輕點，所以他不得臥。咳喘的厲害，臉也要腫的，這咱們常見到過，這哮喘、咳嗽多有這樣的，有的眼泡還發(fā)腫，這就叫做支飲。

   水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲。這種水飲涉及到心臟的癥候了，心下堅指的還是胃；筑，就是悸，就是跳，跳的還挺厲害，這跳是屬于心臟，后世說是水氣凌心，因為心屬火最怕水，這涉及到心臟它還是要跳，事實上這個水也是在胃。胃里有水就短氣、有水就惡水，我們要是想喝水都是因為胃里頭沒水，胃中干，口中就發(fā)燥，胃里頭有水就會惡水，而不愿意飲。

   水在肺，吐涎沫，欲飲水。水涉及到肺了，一定要有上面說的咳逆倚息，它這里光提個吐涎沫，都是簡單來說的。這個痰，濃的叫涎，稀薄的叫沫，涎沫都來自于肺，與肺有關(guān)系，所以它說水在肺。那么由于咳吐涎沫太多，傷了津液，所以咽干口燥，也愿意喝水的。這是水在肺，說的是支飲，支飲與肺有關(guān)系的。

   水在脾，少氣身重。說明胃有停水。剛說的水飲歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，就是身子重。這個就是一半是溢飲，一半里面有痰飲的關(guān)系。這個就部位上說，脾主四肢，古人是這么看的，所以這個與脾有關(guān)系。另外中氣歸于脾了，水在里頭礙及中氣，所以它少氣，事實上就是剛才講那個水停心下，壓迫著橫膈膜就短氣；身重呢，就是組織里有水，那么由于脾主四肢，所以說水在脾，與脾有關(guān)系。

   水在肝，脅下支滿，嚏而痛。這說的就是懸飲，部位是在脅下嘛，是肝的部位，所以說水在肝。脅下發(fā)支滿，這是懸飲了。嚏而痛，上面說的是咳吐引痛，那打嚏噴它也是引痛，意思是一樣的，上面說的是四種飲，這里說的是飲波及到五臟的表現(xiàn)，字句稍有變化，但是同一個意思。水在肝這和剛才講的一樣，不是水跑到肝里去了，不是那個事。

   水在腎，心下悸。心下悸，錯了，這肯定是臍下悸，水在腎，腎屬于下焦嘛，水在哪動哪就跳，所以心下悸應(yīng)該是胃。這里是臍下，在下焦這里動，部位上屬腎，所以叫水在腎。

   上面說的是四類飲，下面又說五臟的水，同是一個問題，由兩個方面來看。就水的形像、部位來說，分成四類；就它這個部位關(guān)系到五臟所主上說，分成五臟的水，其實是一個，你們好好看就知道了。

   夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。心下就是胃，留飲者就是飲留而不去的意思，換言之就是胃里有水。水性寒，所以背后與胃相當(dāng)?shù)牟课挥X的寒冷，如手掌大那么一塊，這是自覺癥。上面說的五臟有水是各有癥侯，這個呢說水留在哪，哪就有癥侯，如留在胃，其人背寒冷如掌大。

   留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則轉(zhuǎn)甚。如果這個留飲留在脅下這個地方，那就是懸飲了。這里說脅下痛引缺盆，我們前頭說痛飲脅下，缺盆就是心口窩這個地方了，也是在脅下這個部位，不過是偏正稍有差異，同是一個意思，不過是語詞變化了。咳嗽則轉(zhuǎn)甚，平時不咳嗽也感覺痛，如果一咳嗽牽引到這個地方痛得厲害了，那么十棗湯證就是這個樣子。這痰飲留在脅下這個地方，造成痛引缺盆，要是你咳嗽、喘氣、或是打嚏噴，這痛引缺盆變得更厲害。這里主要就是細(xì)說懸飲的癥候。

   胸中有留飲，其人短氣而渴。這里指的就是支飲了，不過前頭不是又說水在肺，吐涎沫嘛，所以這指是既是肺飲，也是支飲。這飲怎么跑到胸中去了？它由肺往上沖逆，水氣波及到胸中，不是水跑到胸中了，跑到胸里那就是胸水了，古人的意思不是那個意思，它是水氣往上沖逆，胸中有些癥候發(fā)作，主要發(fā)作什么呢？就是咳唾涎沫，其人短氣而渴，短氣還是因為胃里面的水，心下有水了，這說的就是支飲。

   四肢歷節(jié)痛，脈沉者，有留飲。這個文字是錯的，前頭都是因為有留飲在什么部位，所以怎么怎么的。這節(jié)先提出四肢歷節(jié)痛，就是四肢痛重，雖然這光提個痛沒提重，可是它當(dāng)然也重了，因為里頭有停水嘛，那么這個指的是溢飲呀。脈沉是里面有水飲的一個脈應(yīng)，脈得諸沉者，當(dāng)責(zé)有水嘛，這就是有留飲。留飲留哪了？留在四肢了，留在四肢不就是溢飲嗎？這跟上頭對照著看就清楚了。

   膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。這就是咱們說的外邪內(nèi)淫這種老年氣管炎說的。他說膈上病痰，他不說膈上有飲，他不像上面說的有飲在膈上，他不是的。這塊是病痰但是當(dāng)時不顯吶，指的是什么呢？就是滿喘咳吐，這個病發(fā)作起來呀，又滿又喘又咳嗽又嘔逆，咱講的小青龍湯證就是這個東西，平時不顯，反正里面有痰，咱說有痰喘就是指這個東西。

   平時不顯，一有天氣變化，遭受外邪了，就是有外感了，受了風(fēng)寒就誘發(fā)，發(fā)作的時候就怕冷、發(fā)燒，就是表證了，那他里面有潛伏的痰，就是飲吶，換言之就是水氣，那他里面潛伏的痰飲在這時就起作用了。這外有風(fēng)寒之邪，內(nèi)有潛伏之飲，他一發(fā)作起來，不但發(fā)熱惡寒，而且背痛腰疼，淌眼淚、流鼻涕、打嚏噴、咳嗽都來了。其人振振身瞤劇，這個身瞤劇可以有兩個解釋，一個是他喘咳的身動的挺厲害；另一個因為里頭有水飲造成筋惕肉瞤，這個我也想他不是，這個他說的應(yīng)該是由于咳喘相當(dāng)厲害，他咳喘的時候身體是振動的，同時發(fā)燒怕冷、身體痛疼，目泣自出。

   夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣。得傷寒病的人，胃未整個恢復(fù)，水一點一點喝，如果喝水一次喝多了，必暴喘滿，是要發(fā)生這種情況的。這種情況是什么呢？就是痰飲病嘛。胃虛弱了不但消化不了谷，水也不消化了，所以停在胃里頭，如果厲害的話，就影響到心臟了，心要跳。輕微了也是要阻礙呼吸而短氣。

   脈雙弦者，寒也，皆大下后善虛。脈偏弦者，飲也。這個弦脈，主寒、主水飲、主痛、主少陽病，都是弦，一個脈主多種。一般來說，這個飲脈弦，而且這個弦現(xiàn)于一只手，大概右手多，這什么道理，水屬于氣分。要是瘀血癥，你們可以體會，凡是血癥，他這脈不正常的現(xiàn)象都現(xiàn)于左邊，不但脈現(xiàn)于左手，而且身體部位也在左邊，咱們講桃核承氣湯，少腹急結(jié)，也是偏左邊，你們遇到這個病可以按一按，這個小腹急結(jié)的部位也偏左邊，這是古人的經(jīng)驗。

   這水屬于氣分，不是血分，所以在仲景的書管他叫陽氣，氣屬陽，血屬陰，所以關(guān)于津液，他叫陽氣，這與后世看法不一樣，所以拿后世注《傷寒金匱》常會搞錯。

   脈弦，如果他兩個手都是呢，大概都是寒，為什么是寒呢？由于下之后，中虛生寒，那么他在這地方說，大概下的也是這個水。雖然水飲有下之癥侯，可是不能遇到有水飲就吃瀉藥，像十棗湯也下水了，后頭講很多，不應(yīng)該下要是下了，不僅一只手脈弦了，兩手都脈弦了，就變成虛寒的狀態(tài)。

   肺飲不弦，但苦喘短氣。一般的飲是多弦脈，但肺飲卻不弦，屬于肺飲的都有外邪的關(guān)系，他都是咳逆吐涎沫等等，這苦喘短氣都是有外邪的關(guān)系。

   支飲亦喘而不能臥，加短氣。其脈平也。支飲與肺飲同是一個病，這個支飲也喘而不能臥，加上再短氣，這不還是內(nèi)飲外邪嘛，他這個脈和肺也一樣，他就是肺飲嘛也有外邪，他也不弦。

   病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。指四飲中那個痰飲，痰飲大概都是胃不好，所以他停飲，飲是性寒了，這飲寒再加上胃虛，所以當(dāng)以溫藥和之。

   心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。這個胃有飲呀，這個寒飲乘著胃虛都往這上來，人感覺胸脅支滿，從下往上謂之支，就是咱們感覺逆滿。水往上沖呢，人腦袋就暈。目眩，就是頭暈，眼花繚亂。

   夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂朮甘湯主之；腎氣丸亦主之。這個胃停水不厲害，他不是甚者則悸，只是短氣不過有微飲而已，應(yīng)當(dāng)從小便去之，去微飲的作用，這兩個方子相同的，但兩個方子應(yīng)用不相同。苓桂朮甘湯治的是實證，腎氣丸是虛證，少腹不仁，小便頻數(shù)呀；消渴，飲多少小便多少啊，這個情形。苓桂朮甘湯它是氣沖，有這個目眩、頭暈，

   病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。

脈沉為有水，這個伏比沉更厲害，所以這個水更重。脈伏得推動這個脈管才能摸到，雖然下利，但下利他感覺舒服。雖然他老這么下利，胃這個地方還是像石頭那么硬，就是欲去而不能自去。

   脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。病懸飲者，十棗湯主之。胃有水一咳嗽就引著脅下痛，甚至胸脅全痛，牽引少腹急痛。這個藥非常好，肝炎腹水我這么用，太頑固的，一般藥不行了，我就這么用，這個病人沒傷，吃來吃去，他這個肚皮發(fā)皺紋了，一發(fā)皺紋就要好了。尤其胸水最好使，他不是治懸飲嗎，表示這飲在上頭，所以對胸水十分有效，這我用了不少次了，所以本來是個毒藥，那么一個藥擱 6克，這問題不大的，

   病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。這個就是有表證了，「水飲流到四肢，當(dāng)汗出不汗出」嘛，兩個方劑應(yīng)用也不一樣的。用大青龍湯這個藥，得他不汗出而煩燥，因為它有大量石膏，他這個口干甚至渴，其碼他口舌要干，而且惡寒相當(dāng)厲害，然后脈浮緊。小青龍湯則不然，他不渴，口舌也不干，然后他有些肺痿狀態(tài)，咳嗽喘息等等的，身上也浮腫，同時有外感的，

   膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓、芒硝湯主之。胃停水沖逆于胸膈膜，從下往上，壓迫橫膈膜，涉及到肺，既感覺胸滿，也喘。心下的胃有水飲造成虛弱或有水結(jié)在胃里頭，所以痞堅，面色黑赫色，其脈沉緊，病已經(jīng)有幾十天了，醫(yī)生用過吐下的方法，病都不好。木防己湯主之。如果病偏虛，那么吃了就好。如果實，實就是大便秘結(jié)了，當(dāng)時也能好，但三日后一定復(fù)發(fā)，應(yīng)該原方去石膏加茯苓、芒硝湯主之，加茯苓去水、加芒硝去實。這個方子主要治水飲，心下痞堅和喘滿是一個主要癥候，沒有喘滿、心下痞堅用這個藥是沒有作用的，像心臟性的水腫都可以治，不過你得有這個癥候，

   心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。頭暈?zāi)垦?，腦袋沉，如帶個重東西似的。

   支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。這個支飲，它是里實，飲不往下，氣下不去，往上去，所以胸滿。厚樸、枳實這兩個藥，咱都說它消脹，它是消食，不過也治停食，也治停水，它消食、水的這種脹滿。那么這個證屬實，大便又不通，你還得加大黃，所以這個就是小承氣湯，他是把這個厚樸、枳實加量，改叫厚樸大黃湯。這個方劑大黃頂多用10g，事實上6g效果就滿好，厚樸、枳實量大點沒問題，

    支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。不得息就是呼吸困難。瀉肺就是瀉肺里的水、痰了。

   嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。胃有停水的人要吐，吐出來胃就干了，他就要渴，要是渴的話，嘔就要好的，他嘔吐之后，也渴，渴完了一會，他就不渴了，這個飲是隨吐隨聚，那就是有支飲。

   腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。這就是前頭講的昔盛今瘦那種痰飲了。痰飲這個水呀，都走于腸間，它不生津液而充形體，所以人瘦，同時口舌干燥，因為他沒有津液。那么這個水都在腸子里，這個人肚子非脹不可，所以此腸間有水氣。這個方子有治腹水的機會，如果大便干、腹脹滿的厲害，可以用這個方子。方子里防己、椒目、葶藶全是利尿助水的藥物，與大黃一起，使之瀉下力量從大便而去了。一般的實證，無論什么腹水，都有用的機會，用這個一點害處都沒有。我都用湯藥，它這是等分的，我們用就各用10g就行，大黃可酌量，這個燥結(jié)厲害也可以用10g，輕的減其量 6g 就行。后面的加減不要。

   卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。卒然間嘔吐，心下停水成痞。胃里停水往上沖逆，沖逆于膈間。水飲造成的心悸用茯苓。

   假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。這也是痰飲，臍下有水動，胃也有水，水也是往上沖。而發(fā)癲癇、眩冒。就是說發(fā)羊癇風(fēng)，一方面吐沫子，一方面眩冒、暈冒。這是由水造成的。這水從哪來看的？一個眩，一個悸、臍下悸，這些都是水飲所作。這個利水藥相當(dāng)?shù)闹兀牙核幘奂黄鹆?，有澤瀉、豬苓、茯苓、白朮，這里面治眩、治悸的都有，澤瀉、白朮治眩；茯苓治悸；豬苓這個利尿藥相當(dāng)有力，但是它是治渴，澤瀉也治渴，因為澤瀉甘寒的藥。另外桂枝治氣沖，這吐涎沫、頭暈都是水氣往上沖逆，腦部受水氣刺激，他才眩暈。所以用桂枝降氣沖，還有諸藥利水，那么這個水很容易去了。

   茯苓飲治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食。《外臺》里面有很多經(jīng)方，據(jù)說都是張仲景方子，但是在他的書里沒有，但在旁的收集方藥的書里看得到，這個茯苓飲就是其中之一。就是心胸中有痰飲，他惡心嘔吐，吐的大概都是水，這時心胸間虛氣滿，這吐后了水還往上攻，繼續(xù)有水氣發(fā)滿的情況，因此不能吃東西。這個方子作用呢？能健胃進(jìn)食去水。這方子我們常用，一般胃病常有這個情況，一般的不能吃東西，有胃病，甚至打嗝、噯氣，可以把橘皮加量。

   咳家，其脈弦，為有水，十棗湯主之。這個懸飲也有致咳的。弦主少陽部位，懸飲它脈也弦，這里的弦是屬于懸飲的情況，所以「為有水」。這種咳，水在肺了，是支飲了，這一段既有支飲，同時也有懸飲，這時候趕緊去水，十棗湯主之。

   夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。有支飲家頻繁咳嗽，這屬于支飲。胸中痛還是懸飲。不突然間死去的話，雖然一百日甚至一年病不好的話，可以考慮用用十棗湯。

   久咳數(shù)歲，其脈弱者可治；實大數(shù)者死；其脈虛者必苦冒，其人本有支飲在胸中故也。治屬飲家。這不光講痰飲的咳嗽，這人咳嗽幾年了，其脈弱者可治，咳嗽幾年了人是虛了，這個脈應(yīng)該弱，但脈弱病也沒進(jìn)展，這病氣也比較衰，所以脈只是弱而已，這也沒有什么大問題，可以治。實大數(shù)者死，這所謂癆病就怕遇這個脈實大數(shù)，新得的病不怕這個脈，久病人虛，脈反而實大數(shù)說明這個病太甚，人虛病甚，正不勝病，那人非死不可。如果其脈虛者，這個人要是水飲的話一定苦冒，其人本有支飲在胸中故也，在治水飲的方法里找治療方法去。

   咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。這個就是有支飲的人，平時不顯，風(fēng)寒一誘發(fā)它就來了，一來了就出現(xiàn)在傷寒論中講的心下有水氣，或咳、或喘等等這些病，甚至于咳逆倚息不得臥。這是根據(jù)上面久咳數(shù)歲，它舉個治療的例子，下面也都是，臨床不一定得用小青龍湯這個方子。

    青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。青龍湯下已，咳逆倚息不得臥這種重的癥候減輕了，但痰飲還有，也較輕。脈沉就是有水，脈微就是沒有津液，這就是血少、血不足。由于吃完小青龍湯后，虛相畢露，主要由于血少、血不足，所以手足厥而麻痹。服藥后胃里水沒有了，可他底下的水還往上沖，反到導(dǎo)致氣上沖的急劇，氣沖就是水上沖。由于服小青龍湯后，水去了一部分，但是胃里有熱了，顏面就像喝醉酒那么紅。那么氣上沖不是永沖不息呀，沖了又回去了，回去水也就下去。往下走后又上沖，水也往上不往下，所以小便就難，這個人又感覺腦袋眩冒。這個方劑不常用，為什么呢？它比較簡單一些，只是氣沖、小便不利而有咳嗽的可以用，臨床這個方子用的機會不太多。

   沖氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿。這幾段最精彩不過了，開始吃了小青龍湯之后的一些反應(yīng)，以沖氣最為關(guān)鍵，所以治療急其所急嘛。那么吃了這個藥后沖氣即低，沖氣低了，而反更咳，原本吃了小青龍湯后他的咳嗽、喘都很輕了，在這個時候呢又咳了，胸又滿了，那么方子得變化了，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細(xì)辛。根據(jù)原方，因為沖氣即低，他沒有氣沖，所以把桂枝去了，加上干姜、細(xì)辛，這二個藥合五味子是溫中散飲以治咳滿。五味子這個藥收斂，而干姜、細(xì)辛是辛溫而散的藥，所以五味子配合這二個藥最好不過了，能去飲，飲去滿即消。所以他治咳滿才加上干姜、細(xì)辛，那么這就變成苓甘五味姜辛湯。在臨床上遇到痰飲咳嗽或喘，我們用其它解表方劑后，如果它飲還有，別一再發(fā)汗了，可以用這個方劑來收功，效果挺好的。

   咳滿即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也。服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏，以去其水。吃了苓甘五味姜辛這個藥，咳嗽和胸滿馬上就好了。他吃了辛溫?zé)崴幒螅⒑痫?，飲去胃中干，熱藥發(fā)生作用了，他當(dāng)時是要渴，可是這個渴不久就沒有了，這是說明支飲沒去。如果真是支飲，頭是一定要眩冒的，除了頭眩冒，水往上來，人也必嘔，那么要是嘔，就加半夏就行了，就根據(jù)上面的苓甘五味姜辛湯加半夏就行了，這個挺方便的。

   水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。吃了這個藥，水就去了，也不嘔了。如果身體有浮腫，上面那個方子再加杏仁就行了，麻黃是去水腫最好的藥，上面的方應(yīng)該加麻黃才對。因為手足麻痹，痹是血虛，所以不能再用麻黃奪取津液了。本來就血虛，你再奪其津液，更使得血液虛，所以不但手足痹，而且必厥。

   若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。在這里面，這個胃熱問題本來不大，在吃完小青龍之后的變化里頭，以它最輕了。到后來了，這人面仍然還有熱色如醉，這是胃里面有點熱，胃熱上沖熏其面的一種關(guān)系，這時稍加大黃就可以了。但是治痰飲的原方還是一點不能變。

   先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。最后他作一個總結(jié)了。這個先渴而后嘔的，說明喝下水不化，在心下這停著呢，它不往下走。這是屬于飲家，用小半夏湯就行了，有心悸，當(dāng)然也加茯苓的。