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⑤吸煙與被動吸煙者。 對有上述高危因素的兒童青少年，建議每3～5年篩查一次血脂，即檢測清晨空腹血TC、TG、LDL-C、HDL-C水平。如發(fā)現(xiàn)異常，1～2周內(nèi)應(yīng)再次復(fù)查。 3、血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)2歲以上兒童青少年血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。2歲以下兒童血脂水平不穩(wěn)定，目前尚無血脂異常參考標(biāo)準(zhǔn)。 4、血脂異常分類實(shí)驗(yàn)室檢查確定高脂血癥后，應(yīng)進(jìn)一步明確系原發(fā)性抑或繼發(fā)性高脂血癥，并按臨床分類法進(jìn)行血脂異常分類，以利于選擇藥物及對因治療。臨床分類法： (1)高膽固醇血癥：空腹血TC↑。 (2)高甘油三酷血癥：空腹血TG↑。 (3)混合性高脂血癥：空腹血TC、TG均↑。 (4)低高密度脂蛋白血癥：空腹血HDL-C↓。 【鑒別診斷】 兒童血脂異常的鑒別診斷主要是繼發(fā)性高脂血癥的鑒別。引起兒童高脂血癥的最常見疾病包括單純性肥胖癥、代謝綜合征、腎病綜合征等。 1、單純性肥胖癥患兒由于進(jìn)食多、活動少而導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積聚過多，可伴血脂升高，皮下脂肪增厚，體重超過按身高計(jì)算的平均標(biāo)準(zhǔn)體重的20％，或超過按年齡計(jì)算的平均標(biāo)準(zhǔn)體重加上兩個標(biāo)準(zhǔn)差（SD）以上。 2、代謝綜合征是一組復(fù)雜的代謝紊亂綜合征，主要臨床表現(xiàn)為中心型肥胖，伴高血壓、高血脂及高血糖等。 3、腎病綜合征是由多種病因引起的以腎小球基膜通透性增加為主要改變的一組臨床綜合征。典型表現(xiàn)為“三高一低”，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥。 【治療】 1、飲食干預(yù)針對兒童血脂異常，不論何種原因，飲食干預(yù)都是必要和首選的治療措施。要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改變飲食習(xí)慣，采取合理的營養(yǎng)模式，要減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。其目的是降低血中膽固醇水平，盡可能實(shí)現(xiàn)LDL-C＜110mg/dl(2.85mg/L),TC＜170mg/d1(4.40mg/L）的理想目標(biāo)。 飲食干預(yù)具體可分下列兩套膳食方案（表2)。通常先選擇第一套膳食方案，超過3個月療效不佳時，改用第二套膳食方案。注意定期檢測血脂以判斷療效。 對飲食干預(yù)的種類、程度和開始時間，應(yīng)考慮患兒的年齡、高脂血癥類型、治療的反應(yīng)性和順應(yīng)性等多種因素，制訂個體化方案，并加強(qiáng)監(jiān)測。必須滿足兒童的生長發(fā)育所需，不宜過分限制膽固醇的攝取，同時確保供給足夠的能量、維生素和礦物質(zhì)。由于多鏈不飽和脂肪酸可促進(jìn)肝內(nèi)膽固醇氧化為膽酸而排出，故應(yīng)以食用多鏈不飽和脂肪酸為主（如亞油酸、亞麻油酸、花生油、玉米油等），這比單純限制膽固醇攝入量更為重要。實(shí)施飲食干預(yù)要循序漸進(jìn)、分步進(jìn)行。如開始只是減少富含高膽固醇與飽和脂肪酸的食品攝入，少食動物內(nèi)臟、蛋黃、豬油、洋快餐等；進(jìn)一步則減少畜肉攝入，改食魚肉、雞肉、鴨肉等；重癥高脂血癥患者，應(yīng)逐步過渡到以谷類、豆類、水果、蔬菜為主。烹調(diào)方法則宜采用烘、烤、蒸、煮，盡量不要油煎。 通常不主張對2歲以下的嬰幼兒進(jìn)行飲食干預(yù)，以防能量攝取不足和脂質(zhì)維生素缺乏而導(dǎo)致生長發(fā)育障礙。但美國2012年血脂異常管理和動脈粥樣硬化預(yù)防指南認(rèn)為，嬰幼兒如果有肥胖或心血管疾病家族史，可以從12個月齡就開始建議飲用低脂牛奶。 2、運(yùn)動干預(yù)兒童青少年血脂異常的另一行之有效的非藥物治療方法是規(guī)律運(yùn)動，對于肥胖或代謝綜合征伴發(fā)的高脂血癥，運(yùn)動干預(yù)尤其適用。有氧運(yùn)動（快走、慢跑、游泳等）不僅能控制體重，還可通過降低血清TC、TG和LDL-C水平，提高HDL-C比例和載脂蛋白Al的活性，改善血脂紊亂。國內(nèi)已制定了適合中國兒童體質(zhì)、切實(shí)可行的運(yùn)動處方。每天至少鍛煉30分鐘，每周至少活動5天，長期堅(jiān)持。但要注意小兒運(yùn)動防護(hù)，最好在專門教練的帶領(lǐng)下進(jìn)行，避免發(fā)生骨骼肌肉損傷。 兒童的飲食干預(yù)與運(yùn)動干預(yù)不宜單獨(dú)實(shí)施，兩者同時并舉，再配合家庭學(xué)校教育以改變小兒的不良生活習(xí)性，可收到非藥物治療的最佳效果。 3、藥物治療既往對兒童青少年血脂異常的藥物治療時期和方法存在較多爭議。2009年《兒童青少年血脂異常防治專家共識》提出，兒童青少年高脂血癥可以應(yīng)用藥物治療，但有以下嚴(yán)格適應(yīng)證：10歲以上兒童，飲食治療6個月～1年無效，LDL-C≥4.92mmol/L(190mg/dl）或者LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl）并伴有：①確切的早發(fā)冠心病家族史（一級男性親屬發(fā)病時＜55歲，一級女性親屬發(fā)病時＜65歲）；②同時存在兩個或兩個以上的冠心病危險因素兒童，且控制失敗，可采用藥物治療。對純合子型家族性高膽固醇血癥，藥物降脂治療的年齡可適當(dāng)提前到8歲。 兒童青少年宜采用的降脂藥物包括： （1）他汀類藥物：即膽固醇生物合成限速酶抑制劑(HMG-CoA還原酶抑制劑），對家族性高膽固醇血癥患兒尤為適用。其主要作用是抑制肝臟合成內(nèi)源性膽固醇，不影響酶類和激素分泌，不干擾生長發(fā)育和性成熟。用法：從最低劑量開始，睡前服用，4周后檢測空腹血脂水平，治療目標(biāo)是LDL-C＜3.35mmol/L(130mg/dl)。若治療目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，繼續(xù)用藥，8周、3個月后復(fù)查；如未實(shí)現(xiàn)，則劑量加倍，4周后復(fù)查，逐漸加量至推薦的最大劑量。治療的理想目標(biāo)是LDL-C＜2.85mmol/L(110mg/dl)。用藥過程中要防止藥物不良反應(yīng)，特別是肌病和肝損害，應(yīng)注意監(jiān)測磷酸肌酸激酶(CK)和肝功能。 ?。?）膽汁酸螯合劑：又稱膽酸結(jié)合樹脂，系一種堿性陰離子交換樹脂。其作用是與膽酸結(jié)合，影響肝腸循環(huán)，增加膽固醇與膽酸排泄，同時增強(qiáng)肝臟LDL-C受體活性，降低血中LDL-C水平。該藥不被機(jī)體吸收，高效安全，適合兒童用藥。代表藥為膽固酰胺（消膽胺），用法：0.3g/(kg.d)，口服，每天2次，根據(jù)反應(yīng)，逐步調(diào)整劑量，維持量不超過2～4g/d。該藥無明顯副作用，口服有點(diǎn)異味，可能影響兒童服用；少數(shù)患兒發(fā)生脂肪?。婚L期服用可能影響脂溶性維生素的吸收，故用藥同時應(yīng)補(bǔ)充維生素A、D、E、K。 ?。?）煙酸：成人高脂血癥防治指南建議常規(guī)用藥。其在體內(nèi)煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）輔酶系統(tǒng)中轉(zhuǎn)變?yōu)镹AD后發(fā)揮降脂效應(yīng)，可使TC、LDL-C和TG水平下降，并使HDL-C水平上升。我國《兒童青少年血脂異常防治專家共識》雖未推薦煙酸作為兒童青少年常規(guī)降脂藥物，但因其臨床副作用較小，《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》提出兒童可以應(yīng)用，劑量：0.15mg/（kg.d)。 4、原發(fā)病治療小兒繼發(fā)性高脂血癥，既要治表，更要治本，即積極治療原發(fā)病。常見有內(nèi)分泌或代謝性疾病，如甲狀腺功能減退、皮質(zhì)醇增多癥、糖尿病、腎病綜合征、脂肪營養(yǎng)不良等；膽汁阻塞性疾病，如膽管狹窄、膽汁性肝硬化等；腎臟疾病，如腎病綜合征、慢性腎衰竭等。 |
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