2018年10月29日，印尼獅航的一架波音737MAX從雅加達起飛13分鐘后突發(fā)技術故障，客機墜海失事，機上189人全部遇難。

2019年3月10日，埃塞俄比亞航空的一架波音737MAX從首都亞的斯亞貝巴起飛，飛往內羅畢，這架客機起飛6分鐘后失去聯系并墜毀，機上157人全部遇難，其中還有8名中國籍乘客。

短短半年時間，波音737MAX客機發(fā)生了兩起空難事故，專家調查后認為是飛機的飛控系統(tǒng)出了問題，波音公司難辭其咎。

事實上，波音737MAX飛控系統(tǒng)里有個不為人知的機動特性增強系統(tǒng)，簡稱MCAS，該系統(tǒng)在電腦程序設定下，每5秒鐘啟動一次，自動迫使機頭向下，每次持續(xù)10秒鐘。兩起空難都與這個神秘的MCAS系統(tǒng)有關，波音也承認飛機的飛行模擬器軟件存在缺陷。

那么，波音為何要在737MAX客機設計上引入MCAS系統(tǒng)，又為何這個新引入的系統(tǒng)沒有出現在操作手冊上，導致駕駛737MAX客機的飛行員對此一無所知呢？

要說清楚這個問題，還得從737MAX客機的開發(fā)過程和美國聯邦航空管理局的審核監(jiān)督機制有關。

2011年7月，波音高層了解到，美國航空公司計劃訂購200架空客A320客機，這款飛機擁有全新的發(fā)動機，當時波音并沒有對應的新飛機。但是為了搶奪訂單，波音向美國航空提出只要能夠獲得一半的訂單，就可以對舊版的737客機進行重新設計，美國航空答應了這一請求。

為了和競爭對手空客搶奪市場，波音開始設計一款新飛機，波音公司是在股價的基礎上做決策的。飛機開發(fā)設計人員承受了巨大的壓力，要盡可能少改動，還得壓低成本和縮短開發(fā)周期。

據參與當時飛機設計的一名設計師介紹，當時他們完全可以重新設計出一款全新的飛機，但遭到了波音管理層的拒絕，推動737MAX設計的主要要求是不要有任何需要飛行員做模擬飛行訓練的改變。

新飛機設計采用CFM國際公司Leap-1B發(fā)動機，這款發(fā)動機對舊版機身來說太大了，于是設計師把發(fā)動機在舊版737機身上進行了向前向上移動，但他們很快發(fā)現，在飛行過程中，這一設計引起的升力效應會導致機頭上揚，增加飛機失速危險。

波音知道新款發(fā)動機位置設置會使機頭上揚，增加失速危險，尤其是在低速飛行時，但那時已經臨近設計認證的時間了。情急之下，波音想到了一種權宜的補救辦法，給飛機控制系統(tǒng)安裝一個計算機控制程序MCAS（Maneuvering Characteristics Augmentation System），該系統(tǒng)會自動向下調整機頭，從而阻止飛機失速。

波音相信，飛行員只需按照原來的模式操作飛機，MCAS系統(tǒng)就可以處理好任何和失速有關的意外。然而，作為飛機控制系統(tǒng)的組成部分，MCAS竟然只有一個傳感器控制。

據737MAX設計人員說，美國聯邦航空管理局不會在沒有D級別訓練前提下，認證兩套傳感器系統(tǒng)，因此只設計安裝了一套傳感器系統(tǒng)。

對于這套并未經過深思熟慮的系統(tǒng)，設計人員并不知道如果系統(tǒng)出現故障，飛機到底會發(fā)生什么。

不過，在不少業(yè)內人士看來，美國聯邦航空管理局沒有參與監(jiān)督審核才是問題的關鍵。

目前就我們聽到的說法，關于審核認證過程的過程令人擔憂。

美國聯邦航空管理局和飛機制造商的首要指導原則應該是安全，而不是更快的造出一架售價昂貴的飛機。

但長久以來，波音與美國聯邦航空管理局的曖昧關系一直備受爭議。

據美國聯邦航空管理局代理局長埃爾維爾說，如果我們沒有ODA（ODA指的是機構委任授權程序），就需要再雇傭1萬名員工，和花費差不多18億美元供認證辦公室認證。

2005年，小布什政府修改航空管理局認證程序，允許波音和其他公司有權任命自己指定的人員進行安全認證，這項新政策帶來的最大變化是幾乎全部的飛機安全認證工作都交給了制造商來負責。

航空記者蓋茨說，美國聯邦航空管理局的人也會收到來自他們自己管理層的施壓，要求其迅速簽字，不會留給他們足夠的時間來做適當的評估。那些授權認證的代表同樣受到來自自己管理層方面的壓力，他們不再把發(fā)現的問題向聯邦航空管理局報告，而是向自己的公司報告。737MAX就是在這種情況下被認證的。

綜上可以看出，737MAX發(fā)生空難并非偶然，在起初的飛機的設計機制和認證機制上就埋了問題隱患。

一是為了搶奪訂單，在未作周密的設計安排下，就在舊版737的基礎上，倉促設計拼湊一款新機737MAX，而且一切從簡，只要能夠滿足市場需求，順利拿下訂單，并規(guī)定期限內交付給客戶，即為成功。這種短周期沒有經過周密論證的設計為飛機的安全運行埋下了隱患。

一是聯邦航空管理局的審核監(jiān)督形同虛設，把飛機的認證工作下移給飛機制造商，飛機制造商既是運動員又是裁判員，自己監(jiān)管自己，長久下去，認證監(jiān)管形同虛設，最終肯定會出問題。

針對波音737MAX的問題溯源，我們國內從事復雜大系統(tǒng)研發(fā)的“兩總”應該要從中吸取教訓。因為開發(fā)周期倉促導致設計考慮不周，因為自說自話導致監(jiān)管不嚴和審核不力，這兩個方面的不足在國內還是比較普遍的，只是問題還沒有像波音那樣暴露出來。

要知道，波音可是世界知名的大公司，其內部質量管理水準舉世公認，波音客機的安全性舒適性也都非常好，就是這樣的公司，一旦對其信任過度而放縱監(jiān)管，最終也會出大問題。

所以說，負責產品的研發(fā)務必要符合設計的規(guī)律和開發(fā)的流程，監(jiān)管一定要進行第三方認證，只有好的機制和制度安排，才會使好的企業(yè)一直是好下去，這才是命門和真諦，其他的權宜之計的開綠燈和所謂降低要求的扶持最終證明都不靠譜。

社會良性互動要靠制度和機制，企業(yè)生產出滿足用戶需求的安全的產品當然也要靠制度和機制，737MAX空難給我們的這些啟發(fā)很值得我們深思，真希望我們能夠看到我們自己的不足，從中學到點什么，并為之真正行動起來。

別人吃一塹，我們長一智，這才是明白人聰明人。