陰陽氣血俱損的情況下調(diào)補(bǔ)脾土乃為良策?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！遍惼G麗從《內(nèi)經(jīng)》中反復(fù)體會，并結(jié)合歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了自己獨(dú)特的脾胃思想。

理論來源

《靈樞·終始》有云：“陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑。”從中可以體會到陰陽不能舍去其一而考慮，所以脾陰虛不會單獨(dú)出現(xiàn)。閻艷麗在反復(fù)臨床中漸漸體會到脾陰虧多伴有脾氣虛。先損脾陽，陽損及陰也，或胃陰受損波及脾陰，陰不足陽無以附，呈現(xiàn)脾陰與脾氣俱虛的癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》云：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”“足太陰者三陰也，其脈貫胃屬脾絡(luò)嗌”“藏腑各因其經(jīng)而受氣于陽明，故為胃行其津液?！庇纱丝梢娖㈥?、脾陰與胃陰是一個不可分開的整體。

用藥規(guī)律

“土爰稼穡，稼穡作甘”，乃土本無味借稼穡以為味也。張錫純認(rèn)為：“夫無味是淡，凡味淡者，皆可入脾胃。”淡味之品其性平，其氣最為緩和，且淡可統(tǒng)領(lǐng)無味并為中和，以中和之性最合脾胃，朱丹溪有云：“淡屬自然沖和之味，有食人補(bǔ)陰之功”，《內(nèi)經(jīng)》云：“精不足者，補(bǔ)之以味”，此味當(dāng)乃淡味也，惟恬淡之味乃能補(bǔ)精。閻艷麗臨證多選用山藥、薏米、石斛、麥冬、天花粉等甘淡之品來養(yǎng)脾陰?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載葛根可以“起陰氣”。閻艷麗善用甘草引經(jīng)，乃其得中和之性，潤補(bǔ)之功，最合脾胃之性，故將甘草作為引經(jīng)藥。同時(shí)結(jié)合酸甘化陰、益氣養(yǎng)陰、清熱生津等方法保護(hù)脾胃陰液?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸皾褚趦?nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”淡可滲濕，脾最惡濕。朱丹溪云：“淡有醒脾開胃，清腸潤虛之功?！?/p>

若濕困中焦、邪水盛者用甘淡則祛濕不傷陰，且滋脾陰。若無邪水之患，常人用亦不會傷陰。閻艷麗認(rèn)為：“內(nèi)傷雜病，一者重視氣機(jī)，二者重視脾胃?！?/p>

病案分析

曹某，男，51歲。西醫(yī)診斷：肝硬化腹水。肝功能異常：總蛋白48.02g/L（60―80），球蛋白29.5g/L（20―30），谷草轉(zhuǎn)氨酶59u/L（8―50），白蛋白20.4g/L（35―55），谷丙轉(zhuǎn)氨酶22u/L（5―50），白球比0.69（1.5-2.5）

主訴：白睛發(fā)黃，納可，眼部易模糊干澀，情緒尚可，無腸鳴音，雙下肢指凹性水腫，喜臥，休息后自覺輕快，口干，無噯氣，飯后腹部脹滿，動則汗出尤甚，腰疼，大便日行一次，欠暢，小便發(fā)黃。舌：舌偏紅，舌苔薄白而略少且分布不均，中部裂紋，舌下絡(luò)脈瘀紫。脈：左弦滑按之乏力，右脈緩。

中醫(yī)診斷：鼓脹。

辨證：肝脾腎氣陰兩虛為主，兼有肝經(jīng)濕熱，血瘀水停。

治法：益氣養(yǎng)陰，清利濕熱，化瘀行水。

處方：生山藥30克，炒白術(shù)20克，黃精18克，郁金10克，制鱉甲15克（先煎），生牡蠣30克（先煎），女貞子15克，枸杞子15克，茵陳15克，梔子10克，雞血藤15克，炒谷芽15克，炒麥芽15克，垂盆草20克，大腹皮15克，生甘草6克，桑寄生15克，川楝子10克，木香10克。

閻艷麗謹(jǐn)守《金匱要略》：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之法，并以此為基礎(chǔ)方，微作調(diào)整。患者在三個月服藥期間身體素質(zhì)得到了極大的改善，胃氣逐漸恢復(fù)，舌苔薄白，裂紋有改善，精神飽滿，飲食和大便逐漸正常。肝功能檢查報(bào)告顯示：總蛋白60.20g/L（60―80），球蛋白28.8g/L（20―30），谷草轉(zhuǎn)氨酶49u/L（8―50），白蛋白24.4g/L（35―55），谷丙轉(zhuǎn)氨酶22u/L（5―50），白球比0.84（1.5-2.5）。除白蛋白以及白球比略低以外，其余皆正常。

病人診斷為鼓脹，通過舌診判斷此病人正氣虧損，故首先以大量炒白術(shù)、生山藥為君藥扶脾陽益脾陰，配伍黃精等扶助正氣。閻艷麗認(rèn)為生山藥乃補(bǔ)脾陰之良藥。張錫純云：“山藥汁漿液多，擅長滋臟腑之陰，即以灌周身之液?！辈⑶摇吧剿幾涛戈帲钢渥?，自能納食”，故此藥乃脾胃陰液并調(diào)之良藥。炒白術(shù)乃補(bǔ)脾陽之良藥?！鞍仔g(shù)健脾陽，脾土健壯，自能助胃?！倍咭魂幰魂?，二者相伍，一滋陰，一助陽，陰陽協(xié)調(diào)，相互促進(jìn)，補(bǔ)而不膩，溫而不燥，溫補(bǔ)脾胃、健脾滋陰。黃精乃扶正氣的良藥，氣陰兩虛者用之屢得奇效。用炒谷芽、炒麥芽助脾胃的運(yùn)化，一歸脾一歸胃。并配伍行氣藥，如木香、陳皮、法半夏、萊菔子、砂仁等取香砂六君子之意，使氣機(jī)暢達(dá)，并且補(bǔ)而不滯。若胃脘部或臍周伴有疼痛，則多配伍元胡、白芷、川楝子取金鈴子散之意，故其止痛效果甚好。閻艷麗經(jīng)常強(qiáng)調(diào)：“一定要體會臟腑的氣機(jī)變化，要順應(yīng)肝的特性。”所以用茵陳、梔子取茵陳蒿湯之意來清除濕熱。閻艷麗研究發(fā)現(xiàn)此方對降低膽紅素療效甚好。并且對于茵陳與川楝子的使用常借鑒張錫純的用法“茵陳得少陽生發(fā)之氣，與肝木同氣相求，泄肝熱兼調(diào)肝郁，實(shí)將順肝木之性。川楝子善引肝氣下達(dá)，又能折其反動力”，由此可見其妙處所在。伴有下肢水腫者多用大腹皮，并配伍澤瀉湯祛水消腫。鱉甲、牡蠣者，多用之滋陰，軟堅(jiān)，補(bǔ)陰血。因肝體陰而用陽，以血為基礎(chǔ)?！督饏T要略》云：“血不利則為水”，故配伍補(bǔ)血活血之藥，如雞血藤、茜草等?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·自序·例言》曰：“虛損之病，或多或少損及脾胃，脾胃者，坤土也，主中央，化生氣血以灌溉四旁?！?/p>

理論來源

脾以升為健，胃以降為和，調(diào)理脾胃當(dāng)順應(yīng)其生理功能特性。若中州虛弱，斡旋失職，胃中水谷不能消化，單純投以補(bǔ)藥，易壅滯氣機(jī)，有礙運(yùn)化，精微不能布散，而見中滿腹脹、食欲不振、惡心嘔吐、大便不通等。閻艷麗認(rèn)為，此當(dāng)消補(bǔ)并用，使補(bǔ)中有散。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“升降息則氣立孤危?！逼⑽竿又薪?，為氣機(jī)升降之樞，當(dāng)升不升，該降不降，皆為病態(tài)。又曰：“清氣在下，則生飱泄，濁氣在上，則生月真 脹?！彼^“在下之氣不可一刻而不升，在上之氣不可一刻而不降”，故治療脾胃病時(shí)，閻艷麗屢屢從調(diào)理脾胃氣機(jī)入手，或升脾氣，或降胃氣，或升降并用。

用藥規(guī)律

基礎(chǔ)底方：閻艷麗用四逆散重點(diǎn)多在肝，用柴胡解郁行氣，和暢氣機(jī)透達(dá)郁陽，枳實(shí)降胃導(dǎo)滯，行氣散結(jié)，二者一升一降，舒達(dá)樞機(jī)，透達(dá)陽氣；芍藥和營柔肝，甘草緩急和中，二者一柔一緩，協(xié)調(diào)肝脾。四味相伍，使邪去郁開，氣血調(diào)暢，清陽得升則腹痛、瀉利后重自除。枳實(shí)形圓臭香，可以通胃絡(luò)；芍藥疏泄經(jīng)絡(luò)之血脈，甘草調(diào)中。

以小柴胡湯為基礎(chǔ)方，閻艷麗著重肝脾同治，升脾氣、降胃氣升降并用時(shí)，往往不離肝膽。以柴胡、法半夏、黃芩為基，柴胡升脾氣尚能理肝氣，法半夏降胃氣兼能化痰濁，用半夏則濁氣降而中土和。黃芩色青帶黃，其為調(diào)理木土之藥，入木之藥，空心者多入膽，三味藥構(gòu)成了肝升膽降，肝升肺降，脾升胃降的氣機(jī)循環(huán)的基本框架?！秱摗?30條云：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”由此可見其用藥之妙也。

運(yùn)用加減：①若口不苦，舌尖邊無明顯熱象者，黃芩尚可去之。②治療脾虛泄瀉、食欲不振、胃脘部脹悶不適、眩暈等，見舌胖嫩苔薄，脈弦緩者，多在小柴胡湯基礎(chǔ)上用香砂六君子加減。③若脾胃運(yùn)化不利、食欲不振、納差，則加用山藥、雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽等。山藥、雞內(nèi)金二者一補(bǔ)一消，補(bǔ)消結(jié)合，健運(yùn)脾胃，滋生通脈之功。④少腹脹滿疼痛者則多用香砂六君子合四逆散，四逆散為舒達(dá)氣機(jī)，配伍香砂六君子補(bǔ)而不滯。⑤若大便不通、臍周脹滿者，則多用木香、川楝子、炒萊菔子、炒枳殼、厚樸、枳實(shí)等。⑥若脾虛大便稀溏或女子帶下白稀者，多用山藥、芡實(shí)、薏米等。山藥與薏苡仁配為藥對，滋陰而無黏膩之弊，滲濕而無傷陰之嫌，配伍得當(dāng)，絲絲入扣，對于脾虛濕盛的泄瀉用之最為合適。⑦若胸中憋悶、心悸、納呆、苔膩、似清似昧者，可加菖蒲、郁金等取菖蒲郁金湯化濁生清之意。⑧若胃氣不和、噯氣、胸悶等胃虛痰阻者用黨參、代赭石、法半夏取《傷寒論》旋覆代赭湯之意。⑨若反酸者，多用煅瓦楞子、海螵蛸、蒲公英、白芷等，煅瓦楞子、海螵蛸為治酸之用，蒲公英藥性寒涼，但不因其寒涼而傷胃。⑩若脾氣虛并伴有肝郁血虛者多用香砂六君子合逍遙散加減。若脾虛生濕納后脹滿者，則多用參苓白術(shù)散合二陳湯加減。二陳湯在此不僅燥濕健脾，尚可理氣，氣行濕自除且防藥之滋膩。若小便不利或水濕內(nèi)停，乏力明顯者多用五苓散合香砂六君子取溫中化飲，利水滲濕，恢復(fù)中焦氣機(jī)之意。若舌苔偏厚，痰濕困脾者多用平胃散合二陳湯加減。

脾氣不升，胃氣不降，氣機(jī)逆亂，表現(xiàn)為腹脹滿、脘痞、嘔吐、不思飲食者，閻艷麗以升降并投之法治之，以復(fù)脾升胃降之常，藥多用柴胡、葛根升發(fā)脾氣，同時(shí)配以厚樸、法半夏、陳皮、枳殼助胃氣下降，并用麥芽疏肝理氣兼顧胃氣，升降結(jié)合則氣機(jī)通暢，使中焦健運(yùn)有權(quán)。

病案分析

盧某，58歲，男。西醫(yī)診斷：肝硬化，肝功能異常。（曾在其他醫(yī)院治療數(shù)月，效果不佳）

主訴：肝硬化，肝功能異常，病史長達(dá)20多年，脾無腫大，無積水。面色黧黑晦暗，腰酸，胃脘部不適，臍上脹滿，左脅部不適，食后則瀉，食欲不振，肝區(qū)偶有疼痛，情緒郁悶，完谷不化，口苦，睡眠差，小便可。舌嫩淡紅，苔分布不均且白膩，脈弦緩。

中醫(yī)診斷：腹痛。

辨證：肝脾不和，肝經(jīng)濕熱，脾胃氣滯。

治法：疏肝理脾，清利濕熱。

處方：柴胡15克，黃芩15克，白芍15克，當(dāng)歸12克，土茯苓18克，炒白術(shù)15克，炒山藥20克，黨參15克，茯苓15克，陳皮10克，青皮10克，木香10克，炒谷芽15克，炒麥芽15克，生牡蠣30克（先煎），法半夏12克，桑寄生15克，川斷15克，炙甘草6克。

此患者經(jīng)陸續(xù)調(diào)方50余劑藥后，患者面色漸華，身體素質(zhì)顯著提高，精神飽滿，情緒漸見樂觀，納食改善，肝功能逐漸恢復(fù)正常。此患者伴有氣機(jī)不舒，正氣相對不足，且伴有少陽癥狀，閻艷麗臨床發(fā)現(xiàn)小柴胡湯具有很好的保肝效果，故選擇用小柴胡湯合香砂六君子加減。

這個病例很清楚的體現(xiàn)出了補(bǔ)脾胃、理氣機(jī)的思路，與前一個曹某的病歷比較，盧某病情較輕，故用小柴胡湯合香砂六君子肝脾同調(diào)，扶正祛邪并用。土茯苓解肝毒，青皮、谷芽、麥芽等疏理氣機(jī)調(diào)理脾胃。

理論來源

脾在五行中屬土，肺屬金，按五行相生理論，則土能生金，土為金之母。對于虛勞喘嗽，或者久咳等疾病，閻艷麗注重從脾胃入手治療，此即培土生金也。

《素問·咳論》曰：“五藏之久咳，乃移于六府……此皆聚于胃，關(guān)于肺?！绷硗?，咳喘常因氣候改變而誘發(fā)，以冬春寒涼時(shí)節(jié)多發(fā)。脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源。閻艷麗臨床治療疾病多重視正氣，脾胃健旺可以提高抵抗外邪的能力。《靈樞·五癃津液別》有“脾為之衛(wèi)”，《靈樞·師傳》亦有“脾者主為衛(wèi)”的論述。久咳和喘證本為肺臟之本病，且與脾胃有著密切的聯(lián)系。久咳、虛勞喘作多為氣陰損傷，子盜母氣，久之則脾胃之陰亦不足。此咳喘以虛證為主，故閻艷麗提倡標(biāo)本兼治。

用藥規(guī)律

治喘證而需顧脾胃，藥用生山藥、炒白術(shù)、白芍、炒谷芽、炒麥芽、生甘草等。但服補(bǔ)藥，易壅滯其傳送下行之機(jī)，胃氣更易上逆，故又以降胃之藥炒枳殼、厚樸佐之。厚樸在《傷寒論》桂枝加厚樸杏子湯中下氣消痰，降逆除滿。厚樸能清痰涎，利肺氣，與玉竹、玄參、沙參并用，止嗽育陰，又可制約厚樸苦溫之性。炙枇杷葉、杏仁、桔梗等清肺止咳，杏仁、桔梗共同調(diào)理肺氣，一升一降，使肺氣清肅有權(quán)。桔梗、生甘草取《傷寒論》311條桔梗湯之意，配伍知母、天花粉等生津潤燥化痰。冬瓜子、虎杖、魚腥草、浙貝母、海浮石等清熱化痰，若肺熱盛則加桑白皮或石膏等。甘草、白芍苦甘合化，兼能滋補(bǔ)陰分也，可以治療虛勞諸證。而且閻艷麗在用藥過程中，常用一些淡味之品，如薏米、石斛、葛根、麥冬等，可以體現(xiàn)出其治病時(shí)時(shí)處處不忘顧護(hù)脾胃的思想。

病案分析

張某，男，2歲。

主訴：因近來供暖，室內(nèi)外溫度差較大，外出玩耍后咳嗽不止，病程已半月?，F(xiàn)鼻涕白色較稠，無打噴嚏，干咳少痰，因咳吐不出故不知顏色，面色萎黃，頭發(fā)直立（后詢問得知其后天不足），脾氣急，納呆，喜飲，小便黃，大便日行一次較硬。舌尖紅，苔薄黃分布不均，脈滑數(shù)，小兒指紋氣關(guān)紫色。

中醫(yī)診斷：咳嗽。

辨證：肺氣陰不足兼有痰熱，虛實(shí)夾雜。

治法：祛痰清肺，培土生金。

處方：黃芩5克，炒杏仁3克，桔梗3克，浙貝4克，蘇子3克，陳皮3克，前胡3克，防風(fēng)3克，生甘草3克，蟬蛻3克，葛根6克，生山藥8克，炒白術(shù)3克。

五劑后咳嗽大減，外感癥狀基本消失，飲食明顯改善。

患者咳嗽不止，病程已半月，鼻涕色白較稠，無打噴嚏，干咳少痰。此為肺之氣陰不足兼有痰熱，虛實(shí)夾雜，故選用黃芩、杏仁、桔梗、浙貝、蘇子、葛根等清熱祛痰，使肺宣肅功能正常。面色萎黃，頭發(fā)直立、納呆、舌尖紅、苔薄黃但分布不均，脈滑數(shù)，寸稍有不足，此肺之氣陰不足兼有后天不足，用葛根、生山藥、炒白術(shù)、陳皮等甘淡之品培土生金。對肺之氣陰兩虛證，閻艷麗并不直接用補(bǔ)氣養(yǎng)陰的方法，而是選擇了平補(bǔ)脾胃，因其病機(jī)虛實(shí)夾雜，以實(shí)為主，單純的補(bǔ)氣，恐其助邪。而平補(bǔ)脾胃，既可顧護(hù)中焦，又可培土生金，使肺之氣陰得以雙補(bǔ)。

《素問·太陰陽明論》云：“土者，生萬物而法天地。”故閻艷麗在臨證中將顧護(hù)脾胃視為根本，盡管疾病的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，然而顧護(hù)脾始終為其基本原則，乃“四季脾旺不受邪”也。以上所論雖不能概括閻艷麗脾胃思想的全部，但足可以領(lǐng)略到其妙處所在。