|
很多Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者因?yàn)楦鞣N原因也無(wú)法接受手術(shù)治療，對(duì)于這部分患者來(lái)說(shuō)，放射治療是一種更安全和有效的方法。既往已有回顧性研究顯示立體定向消融放射治療（SABR）可提高患者的局部控制率，但目前還沒(méi)有前瞻性研究證明SABR能否改善患者總生存。Peter MacCallum教授團(tuán)隊(duì)前瞻性評(píng)估了SABR對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)放療是否能改善I期不可切除NSCLC患者的局部控制和總生存。研究結(jié)果近期刊登在《柳葉刀·腫瘤》（Lancet oncology）雜志。 研究背景 Ⅰ期NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)切除，但許多患者有與吸煙相關(guān)的心臟或呼吸并存疾病，這使其無(wú)法接受手術(shù)治療。對(duì)于這些患者，放射治療是一種更安全和潛在有效的治療方案。隨著放射治療技術(shù)的進(jìn)步，包括圖像引導(dǎo)等技術(shù)的應(yīng)用，放射治療可進(jìn)行精確地適形治療，并大大減少傳遞到周?chē)】到M織的劑量。因此，在不需要長(zhǎng)期分割的情況下，安全地將極高劑量輸送到較小的腫瘤也是可行的。這項(xiàng)技術(shù)被稱(chēng)為立體定向消融放射治療，自2001年以來(lái)，在Ⅰ期NSCLC患者的應(yīng)用迅速增加。 單臂研究顯示，使用SABR可較好地實(shí)現(xiàn)局部控制。在一項(xiàng)SABR用于早期不可手術(shù)NSCLC（RTOG 0236）患者的前瞻性研究中，3年原發(fā)性腫瘤控制率為90%，遠(yuǎn)高于使用完全分割技術(shù)（30%~40%）。盡管局部控制率很高，但在RTOG 0236研究中，SABR治療的3年總生存率僅為55.8%。而且目前沒(méi)有隨機(jī)試驗(yàn)表明，與標(biāo)準(zhǔn)放療相比，這種局部控制可轉(zhuǎn)化為總生存的改善。 SPACE研究隨機(jī)分配不可手術(shù)的Ⅰ期NSCLC患者接受SABR或標(biāo)準(zhǔn)分割放療。兩個(gè)治療組的總生存率無(wú)明顯差異，但SABR組潛在獲益可能受其他因素的影響，比如評(píng)分狀態(tài)不佳、病理診斷不準(zhǔn)確等因素。因此，該研究對(duì)經(jīng)FDG-PET引導(dǎo)活檢確定的Ⅰ期不可切除或拒絕手術(shù)的NSCLC患者隨機(jī)分配，并接受SABR與標(biāo)準(zhǔn)分割放療，前瞻性評(píng)估了這兩種方法對(duì)局部控制、總生存、毒性和生活質(zhì)量的影響。 研究方法 這是一項(xiàng)多中心、III期隨機(jī)對(duì)照臨床研究（CHISEL），研究入組來(lái)自14家（澳大利亞11家，新西蘭3家）醫(yī)院的患者。入組患者年齡大于18歲，PET引導(dǎo)活檢確診為Ⅰ期（T1N0M0或T2aN0M0期）NSCLC，東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分為0或1分，患者必須是周?chē)头伟?，距離縱隔至少1cm，距肺葉支氣管分叉處至少2cm。研究納入鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌、細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和非小細(xì)胞癌非特指型患者。排除之前接受化療或放療的患者或有多個(gè)原發(fā)性腫瘤需要放療的患者。按2：1的比例隨機(jī)分配接受SABR治療(54Gy或48 Gy)或標(biāo)準(zhǔn)放療(66Gy或50 Gy)。主要終點(diǎn)為局部治療失敗的時(shí)間。 研究結(jié)果 在2009年12月31日至2015年6月22日期間，研究納入101例患者并隨機(jī)分配接受標(biāo)準(zhǔn)放療（n=35）或SABR（n=66，圖1）。兩組患者基線(xiàn)特征平衡良好，治療組間無(wú)差異。值得注意的是，SABR組中，28例（共66例，43%）有癌癥病史，標(biāo)準(zhǔn)放療組中，12例（共35例，34%）有癌癥病史。 圖1.試驗(yàn)流程圖 標(biāo)準(zhǔn)放療組和SABR組局部治療失敗的中位隨訪(fǎng)時(shí)間分別為2.1年和2.6年。截至2017年7月31日，101例患者中共有20例（20%）患者發(fā)生局部進(jìn)展，SABR組和標(biāo)準(zhǔn)放療組分別有14%（9/66）和31%（11/35）的患者發(fā)生局部進(jìn)展。101例患者中共有48例（48%）患者死亡，SABR組和標(biāo)準(zhǔn)放療組分別有39%（26/66）和62%（22/35）的患者死亡。 通過(guò)活檢檢測(cè)發(fā)現(xiàn)20例患者中共有3例（15%）局部治療失敗，SARB組和標(biāo)準(zhǔn)放療組分別有22%（2/9）和9%（1/11）的患者局部治療失敗。通過(guò)FDG-PET和CT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)20例患者中有13例（65%）患者局部治療失敗，SABR組和標(biāo)準(zhǔn)放療組分別有66%（6/9）和45%（5/11）患者局部治療失敗。CT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)20例患者中有4例（20%）患者局部治療失敗，SABR組和放療組分別有11%（1/9）和27%（3/11）的患者局部治療失敗。 與標(biāo)準(zhǔn)放療組相比，SABR組無(wú)局部治療失敗率改善（P=0.008，圖2）。兩個(gè)治療組的中位無(wú)局部治療失敗率不可評(píng)估，因?yàn)閮蓚€(gè)治療組尚未達(dá)到終點(diǎn)的50%。SABR組和標(biāo)準(zhǔn)放療組患者的2年局部控制率分別為89%和65%。SABR組和標(biāo)準(zhǔn)放療組的局部治療失敗的2年累計(jì)發(fā)生率分別為10%和26%（表1）。 圖2. 兩組患者的無(wú)局部治療失敗率 表1. 首次治療失敗事件 SABR組患者總生存優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)放療組。SABR組和標(biāo)準(zhǔn)放療組的中位中位總生存時(shí)間分別為5年和3年（P=0.027，圖3）。SABR組和標(biāo)準(zhǔn)放療組的2年總生存率分別為77%和59%。 圖3.兩組患者的總生存 數(shù)據(jù)截止時(shí)，SABR組和標(biāo)準(zhǔn)放療組分別有26例患者和22例患者死亡。肺癌相關(guān)死亡（SABR組7例，標(biāo)準(zhǔn)放療組10例），肺癌相關(guān)死亡和其他原因（4例vs 0例），其他原因（13例vs 11例），其他惡性腫瘤（2例vs 1例），未知原因（1例vs 0例）。 兩組的治療耐受性均較好。無(wú)治療相關(guān)的死亡事件發(fā)生，僅1例4級(jí)不良事件，1例接受SABR治療的患者出現(xiàn)呼吸困難。SABR組中有7例治療相關(guān)的3級(jí)不良事件，標(biāo)準(zhǔn)放療組中有2例3級(jí)不良事件（表3）。SABR組和標(biāo)準(zhǔn)放療組的累積風(fēng)險(xiǎn)事件不同，分別為153年和66年。 表3.兩組治療安全性分析 討論和結(jié)論 以往回顧性研究顯示SARB可提高局部控制率，但沒(méi)有前瞻性研究證明SABR可改善總生存。這項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照的III期臨床研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)放療相比，SABR可對(duì)周?chē)虸期（T1~2aN0）NSCLC產(chǎn)生較好的局部控制，而且SABR治療與總生存獲益相關(guān)，且不增加主要毒性。到目前為止，這是第一個(gè)直接比較標(biāo)準(zhǔn)放療和SABR治療并顯示出SABR治療與總生存獲益相關(guān)的研究。 綜上，該前瞻性臨床研究證實(shí)了SABR可提高Ⅰ期（T1N0M0和T2aN0M0）非小細(xì)胞肺癌患者的局部控制率，并能改善患者的總生存。支持SABR可作為I期（T1N0M0和T2aN0M0）不可切除非小細(xì)胞肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。 Ball D, Mai GT, Vinod S,et al . Stereotactic ablative radiotherapy versus standard radiotherapy in stage 1non-small-cell lung cancer (TROG 09.02 CHISEL): a phase 3, open-label, randomised controlled trial[J/OL]. Lancet Oncol., (2019-02-12)[2019-03-21]. DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30896-9. |
|
|
