近日，《柳葉刀·腫瘤》刊發(fā)立體定向消融放射治療（SABR）對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)放療是否能改善I期不可切除NSCLC患者的局部控制和總生存的研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SABR可提高Ⅰ期（T1N0M0和T2aN0M0）非小細(xì)胞肺癌患者的局部控制率，并能改善患者的總生存，且不增加主要毒性。這是首個(gè)直接比較標(biāo)準(zhǔn)放療和SABR治療并顯示出SABR治療與總生存獲益相關(guān)的研究。

該研究是一項(xiàng)多中心、III期隨機(jī)對(duì)照臨床研究（CHISEL），共入組101例患者并按2：1隨機(jī)分配接受SABR治療(54Gy或48 Gy)或標(biāo)準(zhǔn)放療(66Gy或50 Gy)。主要終點(diǎn)為局部治療失敗時(shí)間。

新技術(shù)推動(dòng)放射治療迅速發(fā)展

該研究前瞻性評(píng)估了SABR對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)放療是否能改善I期不可切除NSCLC患者的局部控制和總生存，證實(shí)了SABR可提高Ⅰ期（T1N0M0和T2aN0M0）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的局部控制率，并能改善患者的總生存。支持SABR可作為I期（T1N0M0和T2aN0M0）不可切除非小細(xì)胞肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

近年來，新設(shè)備和技術(shù)突飛猛進(jìn)，推動(dòng)放射治療學(xué)科迅速發(fā)展。新技術(shù)往往在準(zhǔn)確性和劑量學(xué)等方面顯著優(yōu)于常規(guī)技術(shù)，出于有利患者的原則，很快在臨床上得以應(yīng)用，因而難以進(jìn)行隨機(jī)分組研究。這種情況固然可以讓患者盡快受益于科技的發(fā)展，但也不乏隱憂。隨著后續(xù)數(shù)據(jù)的累積，可能發(fā)現(xiàn)有的新技術(shù)并不能顯著提高療效，卻增加了醫(yī)療成本。例如2018年由MD安德森癌癥中心在美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)會(huì)刊上發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，入組了149例不可切除NSCLC，隨機(jī)接受質(zhì)子治療或標(biāo)準(zhǔn)調(diào)強(qiáng)放射治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新的質(zhì)子技術(shù)并未提高局部控制，也未降低放射性肺炎的發(fā)生率。

劃時(shí)代意義的里程碑式研究

從該角度看，近期由David Ball等在《柳葉刀·腫瘤》發(fā)表的CHISEL隨機(jī)對(duì)照研究是一項(xiàng)具有劃時(shí)代意義的里程碑式研究，盡管該研究從某種意義上看是對(duì)SPACE II期隨機(jī)研究結(jié)果的驗(yàn)證，并且SABR對(duì)早期NSCLC的良好療效似乎已被大家廣泛接受，并無多大驚喜。該研究由澳洲和新西蘭的14家醫(yī)院完成，共納入101例無法或拒絕手術(shù)的I期周圍型NSCLC患者，均通過穿刺活檢證實(shí)，并依據(jù)PET-CT進(jìn)行分期，按2:1隨機(jī)分組接受SABR或標(biāo)準(zhǔn)放射治療。SABR組的劑量方案為54 Gy/3次或48Gy/4次，標(biāo)準(zhǔn)放射治療組的劑量方案為66 Gy/33次或50Gy/20次。SABR組在主要研究終點(diǎn)局部控制和次要終點(diǎn)總生存方面均顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)放療組，兩組的2年局部控制率分別為89% (95% CI 81~98)和65% (49~87),p=0.008；2年總生存分別為77% (95% CI 67~88) 和59% (95% CI 44–78),p=0.027。兩組的嚴(yán)重毒副反應(yīng)發(fā)生率均較低，在生活質(zhì)量方面，通過QLQ-C30評(píng)分顯示，SABR與標(biāo)準(zhǔn)治療相比未導(dǎo)致患者生活質(zhì)量評(píng)分的下降。

這項(xiàng)研究在細(xì)節(jié)上有不少可圈可點(diǎn)之處，一方面設(shè)計(jì)上采用了動(dòng)態(tài)隨機(jī)方法，避免了多種可能因素造成入組患者特征的偏倚；另一方面放療實(shí)施上SABR組采用了4D-CT定位，而標(biāo)準(zhǔn)放射治療組則采用了4D-CT或治療體位的PET-CT用于計(jì)劃設(shè)計(jì)，對(duì)靶區(qū)運(yùn)動(dòng)問題把控較好。當(dāng)然，沒有一項(xiàng)研究是完美的，該研究主要終點(diǎn)設(shè)計(jì)為局部控制，這在隨訪的精確性上有一定困難，尤其是SABR治療后，放療后的改變會(huì)對(duì)判斷造成困擾。不過好在次要終點(diǎn)總生存也獲益明顯。此外，50Gy/20次這一劑量方案以當(dāng)前的觀點(diǎn)來看偏低，不過考慮到研究設(shè)計(jì)始于2009年，當(dāng)時(shí)也是合理的。

期待現(xiàn)代治療方式

總之，該研究的成功不僅在技術(shù)層面明確了SABR的優(yōu)勢(shì)，并且在思想層面，提醒我們廣大學(xué)者應(yīng)該對(duì)新技術(shù)保持開展RCT的意識(shí)，而不僅僅停留在主觀相信的層次上。盡管可能存在重重困難，但這樣嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的驗(yàn)證工作會(huì)使得我們對(duì)新技術(shù)的認(rèn)識(shí)更加深刻，并在超過新技術(shù)本身的專業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)一步擴(kuò)大對(duì)其的認(rèn)同。

展望將來，盡管該研究無法回答SABR與手術(shù)相比的優(yōu)劣，但是該研究顯示出的良好局部控制和總生存期使得我們對(duì)現(xiàn)代治療條件下SABR與手術(shù)相比的結(jié)果更加期待。此外，SABR技術(shù)方興未艾，要普遍推廣，尚有不少工作有待完善，例如實(shí)施SABR的基本技術(shù)條件有待確立，涉及定位CT、運(yùn)動(dòng)管理、圖像引導(dǎo)等方面的設(shè)備門檻如何劃定等等。